中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變課件

1、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液中心性漿液(jingy)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黔東南州人民黔東南州人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院第一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v1、認識(rn shi)過程。v2、發(fā)病機理。v3、病因。v4、臨床表現(xiàn)。v5、鑒別診斷。v6、治療。第二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變一、中漿的認知(rn zh)史v1866年von Graefe首先報道，當時稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。v1927年Horniker曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因為當時一直認為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。v1965年，Maumenee通過FFA肯定了“

2、中漿”是RPE失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離，故認為其原發(fā)病灶位于RPE層。v近年來，ICGA技術(shù)(jsh)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位在脈絡(luò)膜，RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。第三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變二、發(fā)病(f bng)機理v由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和脈絡(luò)膜毛細血管發(fā)生病變。vFFA顯示(xinsh)“中漿”主要是RPE細胞失代償，表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)RPE滲漏染料，這是RPE連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是RPE細胞壞死。第四頁，共五十六頁。中心性漿液

3、性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變色素(s s)上皮連接復(fù)合體第五頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v由于RPE細胞屏障(pngzhng)功能破壞和RPE細胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。vICGA發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有RPE滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強現(xiàn)象。第六頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變神經(jīng)(shnjng)上皮脫離示意圖第七頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?nèi)?、病?bngyn)v本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下情況有關(guān)：A.年齡：2050歲的青壯年,其中80在3

4、545歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)緊張，易發(fā)生情緒波動，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。D.吸煙、飲酒，或長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。第八頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變四、臨床表現(xiàn)第九頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、癥狀(zhngzhung)v不同程度的視力下降或視物模糊，一般(ybn)為0.40.8，很少低于0.2。v視物變形、變?。河捎跐{液性脫離引起視細胞排列不規(guī)則或間隔加寬所致。v中心或旁中心相對或絕對暗點。v對強光刺激常不耐受，并伴色覺改變。v部分患者早

5、期有遠視性屈光改變。第十頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、眼底(ynd)所見v視乳頭及視網(wǎng)膜血管無異常改變。v早期可見(kjin)后極部視網(wǎng)膜呈閃爍不定的反光，中心凹光反射消失。第十一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v發(fā)作(fzu)期可見黃斑部有12個大小不等的圓形或橢圓形盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離，輕度隆起，色稍暗，其邊緣有環(huán)形反光暈輪。第十二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十四頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v發(fā)病時間長者(zhngzh)水腫區(qū)的色素上皮表面或脫離的視網(wǎng)膜內(nèi)面有黃色或白色針尖樣、

6、顆粒樣滲出?？紤]是視網(wǎng)膜下血漿所含的蛋白類物質(zhì)或脂肪成分凝集。第十五頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第十六頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v恢復(fù)期，原水腫區(qū)視網(wǎng)膜可見(kjin)粟粒狀黃白色小點和色素斑，成為先前發(fā)病的殘余體征。第十七頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變3、熒光(ynggung)造影所見vFFA是“中漿”診斷和治療中不可缺少的檢查技術(shù)(jsh)，歸納起來至少有以下幾種表現(xiàn)形式：（1）滲漏點型：a.噴出型 b.圓點擴大型 c.旁中心滲漏點 d.不典型滲漏點第十八頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變A.噴出型v呈冒煙狀或蘑菇云狀，占中漿的10

7、20，熒光素通過色素上皮缺損處，出現(xiàn)一個或多個針尖大的滲漏點，并迅速擴展，向上噴出，到達視網(wǎng)膜脫離的最上緣時，頂端就折向兩側(cè)或一側(cè)。最后熒光減弱(jinru)，勾畫出脫離區(qū)的輪廓。第十九頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變B.圓點擴大(kud)型（墨漬彌散型）v以染料滲漏的一點為中心向四周擴大，占7080，晚期造成熒光素積存。v有時滲漏性病灶(bngzo)不止一個，除黃斑區(qū)主要損害外，還可見到周圍有類似的滲漏點，稱為（衛(wèi)星灶）。第二十二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十

8、三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變多發(fā)性中漿第二十四頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變C.不典型(dinxng)滲漏v指FFA顯示極緩慢的滲漏或極不明顯的滲漏。v有的呈現(xiàn)很小很淡的中央(zhngyng)低熒光，外周高熒光組成的叢狀改變，是中漿恢復(fù)期的表現(xiàn)，或激光治療后正在恢復(fù)的表現(xiàn)。第二十五頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十六頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十七頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變D.旁中心(zhngxn)滲漏點v其滲漏點不在黃斑區(qū)范圍內(nèi)，甚至在顳側(cè)上、下血管弓以外(ywi)，罕見在視盤鼻側(cè)。第二十八頁，共五十六頁。

9、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第二十九頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第三十頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（2）無滲漏點型v有些晚期病人造影時見不到滲漏點，證明(zhngmng)病變已經(jīng)愈合，但殘留的視網(wǎng)膜下漿液尚未完全吸收，一般尚需24周。第三十一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（3）色素(s s)上皮脫離v偶見于中漿患者，占17。v眼底鏡下為圓形或橢圓形隆起，顏色均勻(jnyn)一致，比其他部位稍暗。往往圍繞一灰紅色的暈，呈囊樣外觀。v因色素上皮與Bruch膜連接緊密，所以脫離范圍不大，約1/41/3盤徑。且脫離邊緣幾乎成直角。vFFA：動脈前期有熒光，

10、勾畫出范圍，隨背景熒光增強而增強，但其大小，形態(tài)始終不變。第三十二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變色素(s s)上皮脫離示意圖第三十三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變15動脈動脈(dngmi)期期19動靜脈期動靜脈期第三十四頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變動靜脈期動靜脈期靜脈(jngmi)期晚期(wnq)第三十五頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（4）透見熒光(ynggung)v在陳舊性病變(bngbin)中由于限局性或彌漫性色素脫失，在FFA中，色素脫失的斑點有如小窗，透見脈絡(luò)膜的熒光，又叫“窗樣缺損”，其邊緣清晰，大小范圍始終不變，隨著脈絡(luò)膜熒

11、光增強而增強，也隨著脈絡(luò)膜熒光的消退而消退。它是靜態(tài)而不是動態(tài)。第三十六頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第三十七頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變項目項目色素脫失色素脫失色素上皮脫離色素上皮脫離中漿中漿出現(xiàn)出現(xiàn)時間時間動脈前期或動脈早期動脈前期或動脈早期靜脈早期變化變化情況情況隨著背景熒光增強而增強，造影過程中，大小、形態(tài)不變。隨著時間延長，亮度增加，但大小形態(tài)始終不變。滲漏點大小范圍不斷擴大，形態(tài)不斷改變，亮度越來越烈。持續(xù)持續(xù)時間時間隨著脈絡(luò)膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在?？沙掷m(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時。發(fā)病發(fā)病機理機理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色

12、素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經(jīng)上皮下。臨床臨床意義意義陳舊性病變慢性活動性病變活動性病變?nèi)N三種(sn zhn)病變的病變的FFA表現(xiàn)的對表現(xiàn)的對比比第三十八頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中漿的OCT表現(xiàn)(bioxin)第三十九頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變五、鑒別(jinbi)診斷第四十頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、中心(zhngxn)性滲出性脈絡(luò)膜病變v好發(fā)于青壯年，女性多于男性。v眼底鏡下：黃斑(hungbn)區(qū)水腫，灰黃色滲出，多數(shù)見出血。vFFA：中滲的CNV滲漏點出現(xiàn)在動脈早期，而中漿滲漏點出現(xiàn)在

13、靜脈期；中滲早期為CNV的形態(tài)，中漿為一針尖樣滲漏點。第四十一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第四十二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、先天性視乳頭(rtu)小凹v漿液性視網(wǎng)膜脫離的邊界(binji)達視乳頭顳側(cè)邊緣。vFFA：視乳頭上早期有一邊界清楚的局限性弱熒光區(qū)，晚期為高熒光，區(qū)外無熒光素滲漏。第四十三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變第四十四頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變六、治療(zhlio)第四十五頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v保守治療：（1）本病有自限性，8090的患者，一般在36個月內(nèi)可自行愈合，因此，有學(xué)者認為可

14、不予以任何治療。（2）可用降低毛細血管通透性的藥物：vitC、vitE、蘆丁等。一般禁用強烈(qin li)擴血管藥物，以免加重病變部位的滲出。第四十六頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v對于精神緊張或休息不好者，可適量給予鎮(zhèn)靜劑。v避免過度勞累，注意營養(yǎng)(yngyng)、休息，減少攝入刺激性食物，戒煙戒酒。v嚴禁使用糖皮質(zhì)激素。第四十七頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v激光光凝治療： 成功的光凝治療可以縮短病程，減少復(fù)發(fā)(f f)，目前，光凝療法是治療中漿的一種安全有效的方法。第四十八頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1、激光(jgung)光凝的目的v由于中漿

15、與色素上皮屏障功能(gngnng)受損有關(guān)，故激光目的是利用激光熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細胞和刺激周圍正常RPE細胞增殖，形成新的RPE屏障功能(gngnng)。隨著光凝損傷的修復(fù)，滲漏點被封閉。第四十九頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變2、光凝治療(zhlio)的適應(yīng)癥v所有接受光凝治療者，滲漏點必須在黃斑無血管區(qū)以外,即距中心凹200m以外。v長時間藥物保守治療，無明顯改善者。v一眼有發(fā)作史且預(yù)后視力差，再次發(fā)作；或另一眼發(fā)作時，應(yīng)考慮激光。v因工作或生活需要(xyo)，要求盡早恢復(fù)視力，減少眼部癥狀者。v病情反復(fù)發(fā)作或病情遷延不愈者，盡早激光。第五十頁，共五十六頁。中心性漿液性

16、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變3、激光治療的參數(shù)(cnsh)v波長：以氪黃激光最理想，也可用氪紅激光或氬綠激光，嚴禁用藍光。v光斑直徑：50200m。v功率：開始用75mw，逐漸增加至100200mw。v曝光時間(shjin)：0.10.2s。v點數(shù)：110點。v光斑反應(yīng)：III級。第五十一頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變4、激光(jgung)預(yù)后v如封閉成功，滲漏點多在2周內(nèi)消失，23周黃斑水腫消退。v大多數(shù)患者視力會很快提高（1周后），但視物變形或視物色暗等感覺(gnju)會持續(xù)很長時間。第五十二頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變5、激光(jgung)的并發(fā)癥v（1）誤傷黃斑：光凝

17、治療時，患者突然轉(zhuǎn)動眼球、光凝斑離中心凹過近、使用的激光(jgung)功率偏大，都可造成中心凹的損傷，造成中心視力下降或形成中心暗點。v（2）脈絡(luò)膜出血：如果使用的激光功率高，可傷及脈絡(luò)膜血管引起視網(wǎng)膜下出血。第五十三頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變v（3）視網(wǎng)膜下新生血管膜形成：使用高功率、小光斑治療時，易造成Bruch膜破裂，脈絡(luò)膜新生血管長入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致嚴重的永久性視力下降。v（4）黃斑瘢痕：一般(ybn)光凝熱效應(yīng)僅局限于色素上皮層，如功率過大，造成神經(jīng)上皮損傷時，可形成視網(wǎng)膜皺褶及視網(wǎng)膜前膜，造成中心視力下降或視物變形。第五十四頁，共五十六頁。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變小結(jié)(xioji)v中漿病，是臨床常見眼底病，醫(yī)生應(yīng)熟練掌握。v多數(shù)(dush)中漿患者治療效果滿意，