診斷學(xué)水腫胸痛心悸說課材料

1、診斷學(xué)水腫胸痛心悸全身性水腫全身性水腫（general edema）：液體在體：液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，如心源性、腎內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，如心源性、腎源性、肝源性、內(nèi)分泌代謝異常、營養(yǎng)不源性、肝源性、內(nèi)分泌代謝異常、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等。良性、特發(fā)性等。局部性水腫局部性水腫(localized edema ) ： 液體積聚在局部組織間隙液體積聚在局部組織間隙顯性水腫顯性水腫 當(dāng)皮下組織有過多的液體當(dāng)皮下組織有過多的液體積聚時(shí)，用手指按壓后出現(xiàn)凹陷且不能立即平復(fù)，積聚時(shí)，用手指按壓后出現(xiàn)凹陷且不能立即平復(fù)，也稱為凹陷性水腫。也稱為凹陷性水腫。隱性水腫隱性水腫 已有過多的液體積聚已有過多

2、的液體積聚在組織間隙，但水腫液被膠體在組織間隙，但水腫液被膠體 網(wǎng)狀物（透明質(zhì)酸、網(wǎng)狀物（透明質(zhì)酸、 膠原、粘多糖）吸附，膠原、粘多糖）吸附， 尚未出現(xiàn)凹陷性水腫時(shí)尚未出現(xiàn)凹陷性水腫時(shí)。血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡: 使組織夜生成使組織夜生成大于回流而導(dǎo)致水腫。大于回流而導(dǎo)致水腫。體內(nèi)外液體交換失衡體內(nèi)外液體交換失衡 : 使體內(nèi)鈉、水潴使體內(nèi)鈉、水潴留，細(xì)胞外液容量明顯增加而導(dǎo)致水腫。留，細(xì)胞外液容量明顯增加而導(dǎo)致水腫。靜脈、淋巴回流障礙靜脈、淋巴回流障礙正常成年男性的體液含量約占體重的正常成年男性的體液含量約占體重的60%，其中：，其中： 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%(細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫

3、) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液20% 血漿約占血漿約占5%(鈉水潴留鈉水潴留) 組織間液占組織間液占15%(水腫水腫) l毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓 l組織間液靜水壓組織間液靜水壓 有效流體靜水壓有效流體靜水壓l淋巴回流淋巴回流 有效濾過壓有效濾過壓l血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 l組織膠體滲透壓組織膠體滲透壓調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素血管內(nèi)外液體交換示意圖血管內(nèi)外液體交換示意圖毛細(xì)血管血壓增高：毛細(xì)血管血壓增高： 常見原因是靜脈壓增高常見原因是靜脈壓增高血漿膠體滲透壓下降：白蛋白血漿膠體滲透壓下降：白蛋白 攝入不足攝入不足 合成障礙合成障礙 丟失過多丟失過多 分解增加分解增加微血管壁

4、通透性增加微血管壁通透性增加組織液膠體滲透壓增高組織液膠體滲透壓增高血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡（1）腎小球?yàn)V過功能降低：通透性降低、球-管平衡失調(diào)、濾過面積減少、有效濾過壓下降。（2）腎小管對(duì)于水、鈉的重吸收增加：腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加、醛固酮分泌增加、抗利尿激素分泌增加全身性水腫全身性水腫1.主要是右心衰竭的表現(xiàn)主要是右心衰竭的表現(xiàn)2.鈉水潴留決定水腫程度，毛細(xì)血管濾過壓增高鈉水潴留決定水腫程度，毛細(xì)血管濾過壓增高決定水腫部位決定水腫部位3.水腫程度可自輕度的踝部水腫至嚴(yán)重的全身性水腫程度可自輕度的踝部水腫至嚴(yán)重的全身性水腫水腫4.水腫特點(diǎn)水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在：首先出現(xiàn)在 身體下垂

5、部位；午后加身體下垂部位；午后加 重，晨起減輕；顏面部重，晨起減輕；顏面部 一般不腫；對(duì)稱性，凹一般不腫；對(duì)稱性，凹 陷性陷性發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：1. GFR下降，腎小管重吸收增加，球下降，腎小管重吸收增加，球管管平衡失調(diào)導(dǎo)致鈉、水潴留平衡失調(diào)導(dǎo)致鈉、水潴留2.大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y3.腎實(shí)質(zhì)缺血，腎實(shí)質(zhì)缺血，RAS系統(tǒng)激活，醛固酮和系統(tǒng)激活，醛固酮和抗利尿激素增多抗利尿激素增多4.腎內(nèi)前列腺素及激肽系統(tǒng)的活性被抑制腎內(nèi)前列腺素及激肽系統(tǒng)的活性被抑制 （2）腎性水腫）腎性水腫 renal edema（3）腎性水腫腎性水腫腎性水腫腎性水腫腎性水腫 renal edema

6、可見于各種腎炎和腎病可見于各種腎炎和腎病水腫特點(diǎn)：疾病早期，晨間起床時(shí)眼瞼與顏水腫特點(diǎn)：疾病早期，晨間起床時(shí)眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展面水腫，以后發(fā)展 為全身水腫為全身水腫常有尿常規(guī)改變、高血常有尿常規(guī)改變、高血 壓、腎功能損害壓、腎功能損害鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)腎源性水腫腎源性水腫心源性水腫心源性水腫開始部位開始部位從眼瞼與顏面開始，以從眼瞼與顏面開始，以后發(fā)展為全身后發(fā)展為全身從足部開始，向上延及從足部開始，向上延及全身全身發(fā)展快慢發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展常迅速發(fā)展常緩慢發(fā)展常緩慢水腫性質(zhì)水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病癥伴隨病癥伴有其它腎臟病癥，如伴有其它

7、腎臟病癥，如高血壓、蛋白尿、血尿、高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等管型尿、眼底改變等伴有心功能不全病癥，伴有心功能不全病癥，如心臟增大、心雜音、如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高等肝大、靜脈壓升高等失代償期失代償期肝硬化肝硬化主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為腹水腹水，也可首，也可首先表現(xiàn)為踝部水腫；頭、面部及上肢常先表現(xiàn)為踝部水腫；頭、面部及上肢常無水腫無水腫發(fā)生機(jī)制：門脈高壓癥、發(fā)生機(jī)制：門脈高壓癥、 低蛋白血癥、肝淋巴低蛋白血癥、肝淋巴 液回流障礙、繼發(fā)生液回流障礙、繼發(fā)生 醛固酮增多癥等醛固酮增多癥等肝性水腫肝性水腫l1 .甲減l2.甲亢l3.原醛l4.庫欣綜合癥l5.垂體功能減退l6.糖

8、尿病（5）營養(yǎng)不良性水腫）營養(yǎng)不良性水腫 nutritional edema見于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)不良、蛋見于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)不良、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等白丟失性胃腸病、重度燒傷等機(jī)制：低蛋白血癥、維生素機(jī)制：低蛋白血癥、維生素B1缺乏缺乏特點(diǎn)：水腫前常有消瘦、體得減輕等；特點(diǎn)：水腫前常有消瘦、體得減輕等；皮下脂肪減少；水腫常從足部開始蔓延至皮下脂肪減少；水腫常從足部開始蔓延至全身全身（6）其它原因全身性水腫）其它原因全身性水腫黏液性水腫黏液性水腫 myxedema經(jīng)前期緊張綜合癥經(jīng)前期緊張綜合癥藥物性水腫藥物性水腫 pharmaco edema特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫 idiop

9、athic edema妊娠中毒癥、硬皮病、血管神經(jīng)性水腫、妊娠中毒癥、硬皮病、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫老年性水腫. 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等.1.水腫伴肝大者：水腫伴肝大者：可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性2.水腫伴重度蛋白尿：水腫伴重度蛋白尿：常為腎源性，而輕度蛋白尿也可為心源性3.水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者：水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者：常提示心源性，上腔靜脈阻塞綜合癥等所致4.水腫

10、與月經(jīng)周期有關(guān)水腫與月經(jīng)周期有關(guān): 可見于經(jīng)前期緊張綜合癥5.水腫伴消瘦、體重減輕者水腫伴消瘦、體重減輕者: 可見于營養(yǎng)不良1.水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、全身性水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、全身性還是局部性、是否對(duì)稱、是否凹陷性、還是局部性、是否對(duì)稱、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)關(guān)系與體位變化及活動(dòng)關(guān)系2.有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及相關(guān)癥狀病病史及相關(guān)癥狀3.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系系1.概念概念2.發(fā)生機(jī)制：血管內(nèi)外液體交換失衡、體發(fā)生機(jī)制：血管內(nèi)外液體交換失衡、體內(nèi)外液體交換失衡內(nèi)外液體交換失衡3.病因與臨

11、床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)（1）全身性水腫：心源性水腫、腎源性）全身性水腫：心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫等水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫等（2）局部性水腫）局部性水腫4.伴隨癥狀伴隨癥狀5.問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)定義定義:由于胸部疾病或其他部位的病變所致的一種由于胸部疾病或其他部位的病變所致的一種胸部疼痛的感覺胸部疼痛的感覺主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位疾病所致主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位疾病所致胸痛的程度與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致胸痛的程度與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致胸壁疾病胸壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病心血管疾病縱隔疾病縱隔疾病消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病其

12、它其它皮膚及軟組織的炎癥皮膚及軟組織的炎癥急性皮炎急性皮炎帶狀皰疹帶狀皰疹肋骨骨折肋骨骨折肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎急性白血病急性白血病多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤肺癌肺癌自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸支氣管炎支氣管炎胸膜炎胸膜炎胸膜腫瘤胸膜腫瘤血胸血胸冠心病（心絞痛、心肌梗塞）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）心肌病心肌病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變肺栓塞肺栓塞胸主動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）胸主動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）急性心包炎急性心包炎心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥縱隔炎縱隔炎縱隔氣腫縱隔氣腫縱隔腫瘤縱隔腫瘤食管裂孔疝食管裂孔疝食管炎癥食管炎癥食管腫瘤食管腫瘤肝膿腫肝膿腫脾梗死脾梗死膽道疾患膽道疾患膈下膿腫膈下膿腫l

13、過度通氣綜合征（心臟神經(jīng)癥）過度通氣綜合征（心臟神經(jīng)癥） 后根后根 丘腦 中央后回膈神經(jīng)膈神經(jīng) 痛覺痛覺肋間神經(jīng)肋間神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)痛覺感受器痛覺感受器致痛物質(zhì)致痛物質(zhì) (化學(xué)、機(jī)械、物理、生物化學(xué)、機(jī)械、物理、生物)脊髓丘腦束（二）發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理皮膚感覺纖維（放射痛皮膚感覺纖維（放射痛/牽涉痛牽涉痛 radiating pain )發(fā)病年齡發(fā)病年齡胸痛部位胸痛部位胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間胸痛持續(xù)時(shí)間影響疼痛因素影響疼痛因素40歲以上者應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗歲以上者應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死、肺癌等死、肺癌等青壯年應(yīng)考慮胸膜炎、氣胸、肺炎、青壯年應(yīng)考慮胸膜炎、氣胸、肺

14、炎、心肌炎、心肌病，風(fēng)心病等心肌炎、心肌病，風(fēng)心病等女性患者還應(yīng)考慮更年期綜合征女性患者還應(yīng)考慮更年期綜合征胸壁疾病胸壁疾病所致胸痛特點(diǎn)為疼痛部位固定，局部有壓痛所致胸痛特點(diǎn)為疼痛部位固定，局部有壓痛.如局部有炎如局部有炎癥病變，可有紅腫熱痛癥病變，可有紅腫熱痛帶狀皰疹帶狀皰疹 沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，不超過體表中線沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，不超過體表中線肋軟骨炎肋軟骨炎常在第常在第1、2肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部可有壓痛，肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部可有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)但無紅腫表現(xiàn)心絞痛心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)或劍突下，且可放射至左肩和左上臂常在胸骨后或心前區(qū)或劍突下，且可放射至左肩和左上臂內(nèi)

15、側(cè)、或左頸、面頰部內(nèi)側(cè)、或左頸、面頰部胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。與兩側(cè)腹股溝和下肢。胸膜炎胸膜炎者多在胸側(cè)部者多在胸側(cè)部食管及縱隔病變食管及縱隔病變多在胸骨后多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫肝膽疾病及膈下膿腫多在右下胸，侵犯膈肌中心部多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)放射至右肩部時(shí)放射至右肩部肺尖部肺癌肺尖部肺癌多以痛部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射多以痛部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥的胸痛部位不固定，可隨時(shí)變化的胸痛部位不固定，可隨時(shí)變化帶狀皰疹帶狀皰疹呈陣發(fā)性刀割樣疼痛、灼痛或觸電樣疼痛呈陣發(fā)性刀割樣疼痛

16、、灼痛或觸電樣疼痛食道炎食道炎多呈燒灼痛多呈燒灼痛肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛心絞痛有壓榨、緊縮及窒息感有壓榨、緊縮及窒息感心肌梗死心肌梗死則劇痛并伴瀕死感則劇痛并伴瀕死感氣胸氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣痛在發(fā)病初期有撕裂樣痛胸膜炎胸膜炎呈隱痛、鈍痛或刺痛呈隱痛、鈍痛或刺痛 胸主動(dòng)脈瘤呈胸主動(dòng)脈瘤呈極度痛苦的持續(xù)性撕裂樣劇烈極度痛苦的持續(xù)性撕裂樣劇烈疼痛疼痛肺梗死肺梗死亦可為突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛亦可為突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛肺癌肺癌早期為隱痛或悶痛，后期疼痛難忍早期為隱痛或悶痛，后期疼痛難忍l陣發(fā)性陣發(fā)性平滑肌痙攣；血管狹窄（心絞痛）平滑肌痙攣；血管狹窄（心絞痛）l

17、持續(xù)性持續(xù)性炎癥；腫瘤；栓塞；梗死（心肌梗死）炎癥；腫瘤；栓塞；梗死（心肌梗死）4.疼痛持續(xù)時(shí)間疼痛持續(xù)時(shí)間冠心病疼痛發(fā)生于疼痛發(fā)生于咳嗽及深呼吸咳嗽及深呼吸時(shí)，停止咳嗽、呼吸時(shí)，停止咳嗽、呼吸時(shí)疼痛減輕或消失時(shí)疼痛減輕或消失呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、呼吸系統(tǒng)疾病（胸膜炎、氣胸）氣胸）疼痛發(fā)生于疼痛發(fā)生于勞累勞累后或興奮過度，休息或含服硝后或興奮過度，休息或含服硝酸甘油緩解酸甘油緩解心血管系統(tǒng)（心絞痛、心肌梗心血管系統(tǒng)（心絞痛、心肌梗死）死）進(jìn)食進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)疼痛，服用抗酸劑緩解時(shí)出現(xiàn)疼痛，服用抗酸劑緩解食道病食道病變（食管炎、食管裂孔疝）變（食管炎、食管裂孔疝）體位改變體位改變時(shí)疼痛時(shí)疼痛脊神經(jīng)根炎

18、癥脊神經(jīng)根炎癥發(fā)熱發(fā)熱炎癥炎癥咳嗽咯痰咳嗽咯痰氣管、支氣管病變氣管、支氣管病變呼吸困難呼吸困難肺栓塞、心肌梗死、氣胸，大葉性肺炎，肺栓塞、心肌梗死、氣胸，大葉性肺炎，胸膜胸膜 炎炎咯血肺栓塞、支氣管肺癌咯血肺栓塞、支氣管肺癌吞咽障礙或食物返流吞咽障礙或食物返流食管病變食管病變循環(huán)障礙（蒼白、大汗、血壓下降或休克）循環(huán)障礙（蒼白、大汗、血壓下降或休克）肺栓塞、肺栓塞、心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤破裂心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤破裂一般資料：發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重一般資料：發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重或緩解的方式或緩解的方式胸痛表現(xiàn)：胸痛部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度胸痛表現(xiàn)：胸痛部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、程度

19、及持續(xù)時(shí)間及有無放射痛及持續(xù)時(shí)間及有無放射痛伴隨癥狀：如呼吸、心血管、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)伴隨癥狀：如呼吸、心血管、消化系統(tǒng)等系統(tǒng)癥狀和程度癥狀和程度（palpitation） 定義：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不定義：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感，體檢可發(fā)現(xiàn)心率加快、適感或心慌感，體檢可發(fā)現(xiàn)心率加快、減慢或心律失常，部分患者亦可正常。減慢或心律失常，部分患者亦可正常。 心臟過度活動(dòng)心臟過度活動(dòng) 心率增快心率增快 舒張期縮短舒張期縮短 心室充盈不足心室充盈不足 收縮期心室肌與瓣膜緊張度增加收縮期心室肌與瓣膜緊張度增加 心搏增強(qiáng)心搏增強(qiáng) 心悸心悸心悸發(fā)生與心律失常出現(xiàn)及存在的時(shí)間長短有心悸發(fā)生與心律失常

20、出現(xiàn)及存在的時(shí)間長短有關(guān)關(guān)心悸發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)心悸發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)心悸可見于心臟病患者，但不完全如此心悸可見于心臟病患者，但不完全如此心臟搏動(dòng)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)增強(qiáng) 心律失常心律失常 心臟神經(jīng)心臟神經(jīng)癥癥生理性生理性 劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張 飲酒、濃茶、咖啡飲酒、濃茶、咖啡 藥物（腎上腺素、麻黃堿、阿托品等）藥物（腎上腺素、麻黃堿、阿托品等）病理性：病理性： 心室肥大心室肥大 心排血量增加的其他病變心排血量增加的其他病變 1.心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（高心、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、（高心、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二二 尖瓣關(guān)閉不全、先心，腳氣病等）尖瓣關(guān)閉不全、先心，腳氣病等）（甲亢、貧血、發(fā)熱，低血糖癥）（甲亢、貧血、發(fā)熱，低血糖癥）心律不齊心律不齊 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 心心 律律 失失 常常 鑒別要點(diǎn)12345