河南省新辦《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書

1、?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱： 申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆藍(lán)色或者黑色。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼欄參照

2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人委派代表；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)工程，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品平安負(fù)責(zé)人。?食品

3、經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱 社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼 住 所 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 倉(cāng)庫(kù)地址如有 主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者 注：此欄按實(shí)際情況填寫單位食堂 備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)工程1. 預(yù)包裝食品銷售 注：此欄按實(shí)際情況填寫預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售2. 散裝食品

4、銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售3.特殊食品銷售 保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售 6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售 8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售 10.其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)份1有效期年5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)人注：填寫有健康證的職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)人注：填寫有健康證的職工人數(shù)郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)

5、容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名 性別 民族 職務(wù) 戶籍登記住址注：填寫法定代表人身份證上的住址證件類型 證件號(hào) 固定 移動(dòng) 法定代表人負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人負(fù)責(zé)人承諾聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證

6、的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守?食品平安法?的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章： 年 月 日法定代表人負(fù)責(zé)人身份證件復(fù)印件(只需附A4紙的身份證復(fù)印件,不需將身份證復(fù)印件粘貼在此頁(yè))食品平安專業(yè)技術(shù)人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系 任免單位食品平安管理人員 食品平安專業(yè)技術(shù)人員 備 注食品經(jīng)營(yíng)單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)

7、生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認(rèn)。 簽字蓋章： 年月日從業(yè)人員情況登記表注：此表如實(shí)填寫，從業(yè)人員必須有健康證序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系 任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位 食品平安設(shè)施設(shè)備登記表注：此表如實(shí)填寫食品平安設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1水池子 有有有洗手、有2消毒柜 3保潔柜 4冰箱、冰柜 5通風(fēng)排煙設(shè)施 6垃圾桶 保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字蓋章： 法定代表人負(fù)責(zé)人或業(yè)主簽字：年 月 日委托書茲委托 代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 (名稱) 的?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取?食品經(jīng)營(yíng)許可證?和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動(dòng) 申請(qǐng)人簽字或加蓋公章：年月日備注：