影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素課件

1、影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效(lioxio)的因素中西醫(yī)結(jié)合(jih)風(fēng)濕病?？?蘭培敏第一頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三個誤區(qū)一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎三個誤區(qū)誤區(qū)一關(guān)節(jié)痛就是骨關(guān)節(jié)炎誤區(qū)一關(guān)節(jié)痛就是骨關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)關(guān)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹，難以將其與骨關(guān)節(jié)炎區(qū)分，以為只需貼膏藥或者服用止痛片就能對付過去，有的甚至完全當(dāng)作骨關(guān)節(jié)炎來對待。二者區(qū)別：從性質(zhì)來說從性質(zhì)來說：類風(fēng)關(guān)全身性的自身(zshn)免疫性疾病。而骨關(guān)節(jié)炎是一種和年齡息息相關(guān)的骨退行性病變。從癥狀來看從癥狀來看：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，先經(jīng)歷幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、食欲不振

2、、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。關(guān)節(jié)晨僵是不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的首發(fā)癥狀。骨關(guān)節(jié)炎患者也會感到關(guān)節(jié)疼痛，稍微活動后疼痛會有所減輕，但如活動過多，疼痛則會加重，且其發(fā)病與氣候變化密切相關(guān)。疼痛部位疼痛部位：骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛一般都發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié)和活動頻繁的關(guān)節(jié)，比如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)出對稱性，即在身體的對稱關(guān)節(jié)發(fā)作。發(fā)病年齡發(fā)病年齡：骨關(guān)節(jié)炎是一種隨著年齡增長而高發(fā)的骨退行性疾病，中老年人為多。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可見于任何年齡，發(fā)病人群以青壯年為主，女：男約23：1，且中年女性更易發(fā)病。因此，如果有類風(fēng)濕疾病家族史，關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹，特別是中老年女性，尤需引起警惕第二

3、頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 誤區(qū)二輕視類風(fēng)關(guān)的高致殘性誤區(qū)二輕視類風(fēng)關(guān)的高致殘性 發(fā)病初，患者可能只是因關(guān)節(jié)腫脹而導(dǎo)致精細(xì)動作時出發(fā)病初，患者可能只是因關(guān)節(jié)腫脹而導(dǎo)致精細(xì)動作時出現(xiàn)困難?，F(xiàn)困難。 隨著疾病的發(fā)展，會慢慢變得無法完成簡單的日常動作，隨著疾病的發(fā)展，會慢慢變得無法完成簡單的日常動作，如洗臉、穿衣等。如果不接受正確、積極如洗臉、穿衣等。如果不接受正確、積極(jj)的治療，的治療，50%70%的患者在得病兩年后會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，多數(shù)病的患者在得病兩年后會出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，多數(shù)病人在得病人在得病3年后就會發(fā)生不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響生活年后就會發(fā)生不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)

4、量。質(zhì)量。 作為一種全身性疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除了會引作為一種全身性疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除了會引起關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形外，還會損傷內(nèi)臟，引起類風(fēng)起關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形外，還會損傷內(nèi)臟，引起類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕肺病以及腎臟病等。濕血管炎、類風(fēng)濕肺病以及腎臟病等。第三頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 誤區(qū)三不堅持治療，迷信偏方誤區(qū)三不堅持治療，迷信偏方 張奉春指出，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷率和治療張奉春指出，我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷率和治療率都較低?；颊邞?yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時率都較低?；颊邞?yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(jsh)采取正規(guī)采取正規(guī)的療法，不要輕易相信一些所謂的秘方、偏方，更不能的療

5、法，不要輕易相信一些所謂的秘方、偏方，更不能一味依賴止痛消炎藥，否則會耽誤治療時機(jī)，影響治療一味依賴止痛消炎藥，否則會耽誤治療時機(jī)，影響治療效果。效果。 傳統(tǒng)藥物主要包括消炎鎮(zhèn)痛類和激素類藥物，這類藥能幫傳統(tǒng)藥物主要包括消炎鎮(zhèn)痛類和激素類藥物，這類藥能幫助患者緩解癥狀，減輕疼痛，卻不能阻止關(guān)節(jié)損害的發(fā)生助患者緩解癥狀，減輕疼痛，卻不能阻止關(guān)節(jié)損害的發(fā)生。第四頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素二、RA的診斷(zhndun)第五頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素1956196119661987ARA標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)羅馬羅馬(lu m)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)ACR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)建

6、立于共識基礎(chǔ)上建立于共識基礎(chǔ)上病例對照分析得到病例對照分析得到第六頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 晨僵晨僵1小時，持續(xù)至少小時，持續(xù)至少6周周 多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周 手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周 對稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕因子陽性 X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變第七頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素ACR-87標(biāo)準(zhǔn)不標(biāo)準(zhǔn)不利于早期利于早期(zoq)診斷診斷第八頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 病例(bngl)對照研究，262例RA，262例其它風(fēng)濕病 RA平均病程7.7年 針

7、對病程長、癥狀典型者OA 32%SLE 20%其他其他(qt) 40%PsA 4%Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 第九頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素ACR-87標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)(chx)12周患者特異性不好Green M et al. Arthri.s Rheum 1999 42(10); 2184 2188關(guān)節(jié)炎持續(xù)關(guān)節(jié)炎持續(xù)(chx)關(guān)節(jié)炎緩解關(guān)節(jié)炎緩解(hun ji)=6周周12周周020608010040第十頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 病例病例(bngl)： 女，女，45歲，手歲，手

8、PIP、MCP和腕關(guān)節(jié)腫痛和腕關(guān)節(jié)腫痛6周，周， RF+，晨僵，晨僵40分鐘分鐘ANA1:320(+)，抗抗SSA(+)，有口眼干，有口眼干2年年第十一頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素Picture FrameACR87標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)敏感性敏感性 不不好好第十二頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素第十三頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 早期積極早期積極(jj)治療停藥患治療停藥患者更多者更多 早期治療早期治療-RA治治療新策略的重要療新策略的重要(zhngyo)內(nèi)容內(nèi)容早期早期(zoq)診斷診斷RA有臨床的迫有臨床的迫切性和必要性切性和必要性“RA”是最終的

9、結(jié)果，其是最終的結(jié)果，其演變過程是可以阻斷的演變過程是可以阻斷的DMARDs可可以阻斷部分以阻斷部分RA的演變過的演變過程程第十四頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素早期早期RA分類分類(診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的制定標(biāo)準(zhǔn)的制定RA最主要的臨床特征最主要的臨床特征 ：關(guān)節(jié)炎的持續(xù)：關(guān)節(jié)炎的持續(xù)性和侵蝕性性和侵蝕性第十五頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 識別具有識別具有(jyu)持續(xù)性（慢性）或具有持續(xù)性（慢性）或具有(jyu)侵侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎 早期開始早期開始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈渲委?，阻斷其演變?yōu)榈湫偷男偷摹癛A”建立新分類建立新分類(f

10、n li)標(biāo)準(zhǔn)的目的標(biāo)準(zhǔn)的目的第十六頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)3 10 至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測血清學(xué)抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上(yshng)肯定肯定RA診斷診斷ACR/EULAR2009年年RA診斷診斷(zhndun)

11、標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)同同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別 排除其它疾病為前提 強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體(kngt)和RF 增加了CRP和ESR 廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎 不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第十八頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 早期早期RA分類分類(診斷診斷)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)使用的注意事使用的注意事項項第十九頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素診斷診斷(zhndun)RA必備的兩個條件必備的兩個條件 關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR 排除(pich)其

12、他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎） 例：女，30歲，手多關(guān)節(jié)（11個）痛1年，無關(guān)節(jié)腫脹(zhngzhng)和壓痛，查RF和抗CCP均強(qiáng)陽性，CRP和ESR正常第二十頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素其他其他(qt)注意事項注意事項 受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括(boku)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1st MTP） 中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1st IP） 、跖趾關(guān)節(jié)2-5 （MTP 2-5） 、腕關(guān)節(jié)第二十一頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的

13、因素0分1分2分3分5分關(guān)節(jié)受累1個中/大的關(guān)節(jié)2-10個中/大關(guān)節(jié)1-3個小關(guān)節(jié)4-10個小關(guān)節(jié)10個小關(guān)節(jié)血清學(xué)RF/抗CCP均陰性至少一個陽性，滴度3倍正常高值至少一個陽性，滴度3倍正常高值滑膜炎持續(xù)時間6周6周 急性期反應(yīng)物 CRP和ESR均正常CRP或ESR異常每項評估每項評估(pn )中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有中，取病人符合條件的最高分，例如，患者有5個小關(guān)節(jié)和個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，個大關(guān)節(jié)受累，“受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)”評分為評分為3分分第二十二頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 滿足兩項必須標(biāo)準(zhǔn)：至少一個關(guān)節(jié)滑膜炎+除外其它疾?。ㄎ捶只?fnhu)炎性關(guān)節(jié)炎

14、） 有無典型侵蝕改變 關(guān)節(jié)受累數(shù) 血清陽性 CRP/ESR 病程 第二十三頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素關(guān)于關(guān)于(guny)關(guān)節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷關(guān)節(jié)侵蝕：滿足必備條件即可診斷1個以上個以上(yshng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎否否非非RA是是能否能否(nn fu)用其他用其他疾病解釋疾病解釋?否否是是診斷為非診斷為非RA有無典型的影像學(xué)有無典型的影像學(xué)改變改變?否否是是應(yīng)用分類應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷為診斷為RA第二十四頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素RA診斷診斷(zhndun)流程圖流程圖10個以上個以上(yshng)關(guān)節(jié)炎（有關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）小關(guān)節(jié)）否否是是4-10個小關(guān)

15、個小關(guān)節(jié)節(jié)(gunji)血清陽性血清陽性+/+肯定肯定RA否否是是血清陽性血清陽性+/+1-3個小關(guān)個小關(guān)節(jié)節(jié)否否是是血清陽性血清陽性+/+2-10個大關(guān)節(jié)個大關(guān)節(jié)否否是是血清陽性血清陽性+/+根據(jù)急性期炎癥反根據(jù)急性期炎癥反應(yīng)物和病程應(yīng)物和病程第二十五頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素第二十六頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素l以降低疾病活動度達(dá)到(d do)臨床緩解臨床緩解或低低活動度活動度為目標(biāo)l追求更加個體化治療個體化治療M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 三、三、RA治療治療(zhlio)：目標(biāo)治療：目標(biāo)治療(zhlio)（T

16、reat-to-Target）第二十七頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 有待解決的問題：統(tǒng)一臨床有待解決的問題：統(tǒng)一臨床(ln chun)緩解的標(biāo)緩解的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)第二十八頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素疾病活動疾病活動(hu dng)水平水平: DAS44和和DAS28的比較的比較DAS44Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. DAS28DAS441.6 或或 DAS2810mg/d長

17、期使用應(yīng)避免u小劑量（5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone,

18、 methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.第三十四頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素四、其他影響四、其他影響(yngxing)因素因素1、RA患者和正常人的4種食物不耐受情況,發(fā) 現(xiàn)牛奶、雞蛋更容易引起不耐受,而小麥和豬肉引起的不耐受低。 食物特異性免疫(miny)球蛋白(IgG)抗體與RA的相 關(guān)性。 早在1992年, 有學(xué)者就進(jìn)行食物不耐受與RA一期臨床研究:剔除牛奶和人工色素過敏原后,雙盲對照實驗的臨

19、床效果。說明食物不耐受對類風(fēng)濕因子陽性的RA患者的影響值得重點關(guān)注。第三十五頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 檢測14位RA患者和20位健康對照人血清和腸液中的食物IgG、IgA和IgM抗體?？贵w種類有牛奶(-乳白蛋白、-乳球蛋白、干酪素)、谷物、雞蛋(蛋清)、鱈魚和豬肉。發(fā)現(xiàn)RA患者的腸液中3種食物特異性免疫球蛋白都升高。 進(jìn)行牛奶蛋白乳質(zhì)和麥麩的直腸激發(fā)試驗,發(fā)現(xiàn)27%的RA患者對食物不耐受。尤其是對牛奶蛋白乳質(zhì)、豬肉和小麥(xiomi)麥麩。11%的患者黏膜對牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng), 22%的患者黏膜對牛奶蛋白乳質(zhì)呈現(xiàn)適度反應(yīng), 33%的患者黏膜對小麥麥麩 呈現(xiàn)適度反應(yīng)。第三

20、十六頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 RA患者有必要進(jìn)行食物不耐受檢測,并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。但隨訪患者飲食調(diào)整前后(qinhu)食物特異性IgG水平的變化與癥狀緩解情況(內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性)的作用尚待進(jìn)一步探討。第三十七頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素2、年齡因素、年齡因素老年發(fā)病老年發(fā)病(f bng)的的RA患者具有如下特點患者具有如下特點:(1)仍以女性多見仍以女性多見,但男性比例有所增高。但男性比例有所增高。 (2)首發(fā)在肩、膝關(guān)節(jié)者多見首發(fā)在肩、膝關(guān)節(jié)者多見(3)手足凹陷性水腫是老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的顯著特點。手足凹陷性水腫是老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的顯著特點。(4)貧血在老年組更為

21、突出貧血在老年組更為突出,與老年人骨髓再生能力差、蛋白代謝障礙及伴隨其他慢與老年人骨髓再生能力差、蛋白代謝障礙及伴隨其他慢性疾病有關(guān)。性疾病有關(guān)。(5)老年組類風(fēng)濕因子陽性率明顯高于非老年組老年組類風(fēng)濕因子陽性率明顯高于非老年組,且高滴度多見。類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性且高滴度多見。類風(fēng)濕因子強(qiáng)陽性易致血管炎及全身性嚴(yán)重病變易致血管炎及全身性嚴(yán)重病變,往往會影響預(yù)后往往會影響預(yù)后,并提示病情有活動性并提示病情有活動性(6)老年組患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者增多對老年患者老年組患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎者增多對老年患者,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛,經(jīng)休息及經(jīng)休息及非甾體抗炎藥物治療不能緩解者非甾體抗炎藥物治療不能緩

22、解者,應(yīng)考慮到早期應(yīng)考慮到早期RA的可能。的可能。(7)老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨疾病的發(fā)生率明顯高于非老年者老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨疾病的發(fā)生率明顯高于非老年者,這給診斷和治療帶來這給診斷和治療帶來一定一定難度。第三十八頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素3、細(xì)胞因子：、細(xì)胞因子：IL-6,IL-17,IL-23細(xì)胞因子在RA患者血清中的增多，增加了炎癥(ynzhng)反應(yīng)4、微量元素、微量元素有可能為預(yù)防、治療及最終攻克類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）提供新思路第三十九頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 鐵元素與鐵元素與RA人體必需的10多種微量元素中，鐵的數(shù)量及其重要性占首位。缺鐵或鐵利用不

23、良時，氧的運(yùn)輸和儲存、二氧化碳運(yùn)輸和釋放、電子傳遞、氧化還原等代謝紊亂，同時損害機(jī)體的免疫機(jī)制，發(fā)生多種疾病，影響人體健康(jinkng)。RA患者中，鐵元素主要與貧血和骨關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)。 1.1鐵與RA：鑒別RA并發(fā)IDA非常重要。因為缺鐵患者通過鐵劑治療可改善癥狀，而無缺鐵的RA患者補(bǔ)鐵治療不僅不能改善貧血，而且能致關(guān)節(jié)炎癥惡化。第四十頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 1.2鐵與RA骨關(guān)節(jié)損傷 有學(xué)者認(rèn)為，鐵貯存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者的滑膜中，因增加氧自由基產(chǎn)生持久(chji)的炎癥。乳鐵蛋白是鐵離子螯合劑，也是人體重要的抗氧化劑，通過結(jié)合游離鐵可抑制氧自由基的氧化活動。張偉濱等發(fā)現(xiàn)，

24、RA關(guān)節(jié)液中溶菌酶、乳鐵蛋白含量均顯著增高，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力受到損害。第四十一頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 1.3鐵與RA致心肌梗死的風(fēng)險 RA或全身性紅斑狼瘡（SLE）患者患急性心肌梗死的風(fēng)險升高，同時患有高血脂和炎性疾病時實質(zhì)性風(fēng)險增加。這種相關(guān)可歸因于鐵儲存增加。研究顯示血漿鐵蛋白與動脈(dngmi)粥狀硬化相關(guān)，并且此相關(guān)性似乎不能被升高的鐵貯備和低密度脂蛋白的協(xié)同作用加強(qiáng)。因此，血漿鐵蛋白可當(dāng)作RA和SLE患者局部缺血性心臟病的輔助風(fēng)險參數(shù)。第四十二頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 銅元素與銅元素與RA 銅在人體內(nèi)的含量僅次于鐵和鋅，RA患者的血銅明顯高于正常

25、人，且血液中銅含量升高與疾病的活動性呈正相關(guān)。CER（酮藍(lán)蛋白）作為急性期的反應(yīng)蛋白，定量測定RA患者的CER和類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）顯示，患者組CER明顯增加，RA患者的CER與RF呈明顯正相關(guān)，CER與RF都與RA相關(guān)。而且，CER升高與RA活動性升高相關(guān)。因此，動態(tài)觀察血清CER的改變對監(jiān)測RA患者的病變活動及判斷藥物療效有一定的臨床(ln chun)指導(dǎo)意義。近年研究表明，阿司匹林絡(luò)合微量元素銅具有比阿司更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛消炎和抗風(fēng)濕效果。第四十三頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 鋅元素與鋅元素與RA 鋅對免疫系統(tǒng)的發(fā)育和維持正常功能有重要作用，缺鋅可

26、破壞其代謝活動和導(dǎo)致輔助和抑制細(xì)胞比率下降，細(xì)胞因子（IL-2）分泌降低，自然殺傷細(xì)胞功能改變，濃度降低，免疫功能受損。 人體內(nèi)鋅與銅的含量比例呈負(fù)相關(guān)?；钴S期RA患者血漿鋅水平顯著降低，銅水平顯著升高；缺鋅可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因或病情加重的原因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)(fxin)，口服硫酸鋅糖漿可改善患者關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等自覺癥狀，-丙氨酰-L-組氨酸鋅（AHZ）和西咪替丁治療可能通過增加骨形成，改善RA絕經(jīng)后婦女關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏 松。第四十四頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 硒元素與硒元素與RA 硒清除體內(nèi)過多的活性氧自由基，在細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)中占重要(zhngyo)位置。生理濃度硒可提高

27、細(xì)胞和體液免疫功能。RA患者血漿和關(guān)節(jié)液中硒濃度顯著降低，血漿硒與類風(fēng)濕因子陰性RA呈負(fù)相關(guān)，對于RF陰性RA，低硒狀態(tài)可能是一種風(fēng)險。含硒藥物輔助治療RA可取得顯著效果。第四十五頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素 錳元素與錳元素與RA RA等多種自身免疫性疾病的炎癥反應(yīng)都有一氧化氮（NO）參與。NO水平升高時，貧血與關(guān)節(jié)腫脹明顯(mngxin)。精氨酸酶和一氧化氮合成酶對NO產(chǎn)生具有相互途徑，而錳是精氨酸酶活性和穩(wěn)定性所必需的。測定RA患者關(guān)節(jié)液中精氨酸酶活性和錳濃度顯著降低。關(guān)節(jié)液中錳低濃度能引起精氨酸酶活性降低，可通過增加RA患者中L-精氨酸含量上調(diào)NO產(chǎn)生第四十六頁，共五十四頁

28、。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素微量元素體內(nèi)平衡被破壞和重建與RA的診療及預(yù)防均密切相關(guān)，微量元素營養(yǎng)學(xué)和微量元素應(yīng)用(yngyng)研究對進(jìn)一步治療RA有重要意義。第四十七頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素5、血小板：、血小板： 有研究報告說，血小板所脫落的極為細(xì)小的顆?？赡苓M(jìn)入到關(guān)節(jié)液中，并會加劇與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)的炎癥。作者還發(fā)現(xiàn)了一種叫做GPVI的蛋白，該蛋白會刺激這些粒子的產(chǎn)生。這些現(xiàn)象提示，阻斷該蛋白可能是治療這類關(guān)節(jié)炎的一種新的途徑。來自血小板的微小顆粒是血小板被激活時所釋放出的小囊泡，這些顆?？赡軙龠M(jìn)(cjn)造成類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥過程。第四十八頁，共五十四頁。影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效的因素6、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理 中醫(yī)理療：中藥熱敷，中藥封包，直流電藥物離子導(dǎo)入，蠟療，紅外線治療(TDP)，中頻脈沖電治療，拔罐，中藥熏洗，耳穴壓籽，針炙，推拿等。 康復(fù)鍛煉：急性期患者應(yīng)注意減少負(fù)重，必要時要制動，保持功能位。運(yùn)動方法，包括被動運(yùn)動和主動運(yùn)動。主動活動鍛煉包括運(yùn)動鍛煉、需氧鍛煉、伸展運(yùn)動、娛樂活動，可協(xié)助恢復(fù)已喪失或