講課1-急性缺血性腦卒中診治指南解讀-2014及2017世界腦卒中大會(huì)最新研究復(fù)習(xí)課程

1、講課1-急性缺血性腦卒中診治指南解讀-2014及2017世界腦卒中大會(huì)最新研究 急性缺血性卒中預(yù)后差33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-572002年底開(kāi)始組織編寫(xiě)年底開(kāi)始組織編寫(xiě)2005年初在全國(guó)開(kāi)始推廣年初在全國(guó)開(kāi)始推廣2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2014年急性缺年急性缺血性卒中指南血性卒中指南修訂版修訂版2015年血管內(nèi)年血管內(nèi)治療指南治療指南2010年急性缺血性卒中指南年急性缺血性卒中指南參考國(guó)際規(guī)范

2、；結(jié)合國(guó)情；參考國(guó)際規(guī)范；結(jié)合國(guó)情；可操作性可操作性當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)依據(jù)最可靠的證據(jù)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素級(jí)級(jí) 基于基于B B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí) 中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇I I級(jí)級(jí) 基于基于A A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇級(jí)級(jí) 基于基于D D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)最弱推

3、薦，最不確定，非常慎重選擇最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇級(jí)級(jí) 基于基于C C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度（級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最強(qiáng)，級(jí)最弱）級(jí)最弱）B級(jí)級(jí)至少至少1 1個(gè)個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)A級(jí)級(jí) 多個(gè)隨機(jī)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的對(duì)照試驗(yàn)的MetaMeta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或多個(gè)或1 1個(gè)樣本量足夠個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）D級(jí)級(jí)無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)C級(jí)級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良

4、好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）結(jié)合新的進(jìn)展結(jié)合新的進(jìn)展 參考指南原則參考指南原則 綜合患者具體病情綜合患者具體病情 I I 院前處理：院前處理：盡量減少時(shí)間延誤盡量減少時(shí)間延誤 急診室診斷及處理：急診室診斷及處理：盡快做盡快做CTCT，溶栓準(zhǔn)備，溶栓準(zhǔn)備 卒中單元卒中單元 急性期診斷與治療（住院期間）急性期診斷與治療（住院期間） （一）評(píng)估和診斷（一）評(píng)估和診斷 （二）一般處理（二）一般處理 （三）特異性治療（三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理（四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù)（五）早期康復(fù) （六）早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)

5、防（六）早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防 院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送 院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取1.癥狀開(kāi)始時(shí)間，癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；2. 近近期患病史；期患病史；3.既往病史；既往病史；4.近期用藥史近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快1. 非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體2. 過(guò)度降低血壓過(guò)度降低血壓3.大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進(jìn)行進(jìn)行CT檢查和檢查和具備溶栓條件具備溶栓條件)中華

6、神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期病史體檢病史體檢 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出 血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓 治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基密切監(jiān)護(hù)基本生命功能本生命功能 需緊急處理需緊急處理的情況的情況 中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期 急診室診斷及處理急診室診斷及處理 按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(級(jí)推薦) 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單

7、元盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元卒中單元(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))或或神經(jīng)內(nèi)科病房神經(jīng)內(nèi)科病房(級(jí)推薦級(jí)推薦)接受治療。接受治療。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：卒中單元降低腦卒中死亡、致殘率 卒中單元：組織化管理醫(yī)療模式 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染DVT和肺栓塞和肺栓塞 急性期診斷與治療腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查p 平掃平掃CT：疑似腦卒中患者首選疑似腦卒中患者首選 p 多模式多模式

8、CT：識(shí)別半暗帶，對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療具有：識(shí)別半暗帶，對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療具有一定參考價(jià)值（一定參考價(jià)值（超時(shí)間窗超時(shí)間窗4.5h）p 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相加權(quán)及質(zhì)子相) 有費(fèi)用較高、檢查時(shí)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限p 多模式多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。梯度回波等。梯度回波/SWI可可以發(fā)現(xiàn)以發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無(wú)癥狀性不能顯示的無(wú)癥狀性微出血微出血，但，但對(duì)溶栓或者抗栓治

9、對(duì)溶栓或者抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。，尚待更多證據(jù)。腦病變檢查腦病變檢查中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查 頸動(dòng)脈雙功超聲頸動(dòng)脈雙功超聲 經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD) 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA) CT血管成像血管成像(CTA) 數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) MRA和和CTA可顯示顱內(nèi)的血管近段閉塞或狹窄，但可顯示顱內(nèi)的血管近段閉塞或狹窄，但對(duì)于遠(yuǎn)段分支顯示不清。相對(duì)于對(duì)于遠(yuǎn)段分支顯示不清。相對(duì)于CTA，MRA可以顯示可以顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦的病變是其優(yōu)點(diǎn)。血管病變的

10、同時(shí)清楚顯示腦的病變是其優(yōu)點(diǎn)。血管病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 平掃腦平掃腦CT或或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活和活化部分凝血活酶時(shí)間化部分凝血活酶時(shí)間( APTT)氧飽和度氧飽和度胸部胸部X線(xiàn)檢查（線(xiàn)檢查（2010）毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?懷疑缺氧懷疑缺氧)

11、腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而而CT未顯示或懷疑腦卒中未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)胸部胸部X線(xiàn)檢查（線(xiàn)檢查（2014）所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查部分患者必要時(shí)可選擇的檢查診斷流程診斷流程（五步）（五步）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152卒中嚴(yán)重程度采用量表評(píng)估及早期血管檢查為卒中嚴(yán)重程度采用量表評(píng)估及早期血管檢查為II級(jí)推薦，其余為級(jí)推薦，其余為I級(jí)推薦；級(jí)推薦；Door to needle =60分鐘分鐘病因分型（TOAST）中華神經(jīng)科雜志，2010，4

12、3（2）146-152TOASTTOAST分型目的：分型目的：有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和制制定定選擇二級(jí)預(yù)防選擇二級(jí)預(yù)防策略策略中國(guó)缺血性卒中亞型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制 S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassificati

13、on J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5p 有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時(shí)，無(wú)論癥狀有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/ /體征持體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短度可以診斷腦梗死。續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短度可以診斷腦梗死。p 但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/ /體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)2424小時(shí)為時(shí)間界限診斷腦梗死。小時(shí)為時(shí)間界限診斷腦梗死。p 但應(yīng)注意多數(shù)但應(yīng)注意多數(shù)TIATIA患者癥狀不超過(guò)患者癥狀不超過(guò)0.50.51h1h，溶栓患，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行。者的選擇應(yīng)對(duì)照相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌

14、癥進(jìn)行。中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期急性腦梗死診斷：時(shí)間概念共識(shí)急性腦梗死診斷：時(shí)間概念共識(shí)p 急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版） 1.急性起病 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)） 癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)） 4.排除其他疾??； 5.腦CT或MRI排除腦出血。p 溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)癥，禁忌癥選擇患者p 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 1.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)：確診的（definite） 2.腦CT或MRI無(wú)責(zé)任梗死病灶時(shí)：可能的（possible） 3. 做臨床研究可納入確診的

15、、或可能的患者。 急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn) 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或或MRI檢查檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心有條件應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)電監(jiān)測(cè)級(jí)推薦級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(級(jí)推薦級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推

16、薦級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查（此類(lèi)檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張1.7或PT15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；血糖1/3大腦半球）靜脈溶栓禁忌癥（3h內(nèi)）靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)（3h內(nèi)）u下列情況需

17、謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 （即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓，當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益） 1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中； 2. 妊娠； 3. 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀； 4. 近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷； 5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 6. 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。靜脈溶栓適應(yīng)癥（34.5h）1432靜脈溶栓：補(bǔ)充相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)（34.5h）14325 80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對(duì)禁忌 輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究 重癥（NIHSS25,CT低密度1

18、/3MCA供血區(qū)），靜脈 溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓 3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需 要進(jìn)一步研究（IIb,C） 頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓 可能是合理的中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題（待研究）Lancet 最新薈萃分析：無(wú)論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（36個(gè)月后無(wú)明顯殘疾）結(jié)果顯示，無(wú)論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Emberson J, et al.

19、Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35. 急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療A對(duì)缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療B(2)如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶B(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)

20、腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57中國(guó)溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂(lè)觀國(guó)家國(guó)家研究研究年年主要結(jié)果主要結(jié)果中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組2008年7-12月發(fā)病3 h到達(dá)醫(yī)院占21.3，發(fā)病3 h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.98.9中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)2010年9月-2012年8月溶栓率僅為1.23，我國(guó)患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.311.3美國(guó)跟著指南走（get with the guidline）研究2009年-2014年8月發(fā)病在2 h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.671.6接受溶栓治療張小雪等. 中華老年心

21、腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4中國(guó)急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-401010202030304040505輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問(wèn)題越來(lái)越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60 min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無(wú)需告知家屬中國(guó)因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過(guò)高、血糖過(guò)高、心房顫動(dòng)

22、等原因輕型卒中及癥狀迅輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中速緩解的卒中院內(nèi)延誤院內(nèi)延誤家屬拒絕家屬拒絕年齡年齡其他原因其他原因血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療：應(yīng)當(dāng)明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍應(yīng)當(dāng)明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍2015年美國(guó)年美國(guó)AHA/ASA指南推薦指南推薦2015年中國(guó)指南推薦年中國(guó)指南推薦 如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈卒中患者的初始影響評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈推薦推薦無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)但不應(yīng)延遲靜脈延遲靜脈rtPA。 對(duì)于符合專(zhuān)業(yè)指南推薦的對(duì)于符合專(zhuān)業(yè)指南推薦的rtPA適適應(yīng)證，且初始評(píng)估中尚未進(jìn)行無(wú)應(yīng)證，且初始評(píng)估中尚

23、未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在在無(wú)創(chuàng)檢查之前啟動(dòng)靜脈無(wú)創(chuàng)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA治療治療，然后盡快進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管影然后盡快進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（像學(xué)檢查（I，A）。）。 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查明確有無(wú)顱內(nèi)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（大血管閉塞（I，A） 不推薦影像提示大面積梗死的不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為梗死體積梗死定義為梗死體積70ml或或梗死體積梗死體積1/3的的MCA供血區(qū)供血區(qū)（III，B） 確定梗死體積和半暗帶大小的確定梗死體

24、積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa，B）。）。a) 卒中前mRS評(píng)分為0或1；b) 急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專(zhuān)業(yè)指南接受了 rt-PA靜脈溶栓治療；c) 梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端MCA（M1）段閉塞導(dǎo)致；d) 年齡18歲；e) NIHSS6分；f) ASPECT6分；g) 能夠在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期p 滿(mǎn)足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療（滿(mǎn)足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療（I，A）：）： 五項(xiàng)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)納入人群中

25、，均包括基礎(chǔ)的rtPA溶栓率（70%）。 符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療 （I，A）。（同2013版指南）2015年美國(guó)年美國(guó)AHA/ASA指南推薦指南推薦機(jī)械取栓機(jī)械取栓推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（I，A）；有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（I，A）。動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa，B）；發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（

26、I，B）。2015年中國(guó)指南推薦年中國(guó)指南推薦血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？ 和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注時(shí)間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)。 為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)（I，B-R）而發(fā)病6小時(shí)以后小時(shí)以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。 （對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）2015年美國(guó)年美國(guó)AHA/ASA指南推薦指南推薦機(jī)械取栓機(jī)械取栓有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（I，A）。機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在6090min，就診到血管再 通的 時(shí)間在90120min（IIa，B）。動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶

27、栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（I，B）2015年中國(guó)指南推薦年中國(guó)指南推薦血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療: 快速是治療獲益的前提快速是治療獲益的前提血管內(nèi)治療：注意事項(xiàng)血管內(nèi)治療：注意事項(xiàng)符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I/A）。（同2013版指南）滿(mǎn)足下列條件的患者應(yīng)接受stent retriever血管內(nèi)治療（I/A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專(zhuān)業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；（d）年齡18歲；（e）NIHSS評(píng)分6分；（f）ASPECTS評(píng)分6分；

28、（g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（I/ B-R）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤B(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓B(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可

29、在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤C(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效B但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的C(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的B(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57抗血小板治療推薦意見(jiàn)抗血小板推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)于不

30、符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）_(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用B(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療C 輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究評(píng)價(jià)對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和高危TIA患者，3個(gè)

31、月氯吡格雷阿司匹林（300mg負(fù)荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對(duì)新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個(gè)月卒中發(fā)生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降 抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死、進(jìn)

32、展性卒中等 特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當(dāng)前歐、美指南：不推薦早期使用抗凝治療推薦意見(jiàn)抗凝推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療A(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇D(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑B(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)B(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈

33、益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)為可在經(jīng)過(guò)選擇的患者中應(yīng)用： 心源性栓塞再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動(dòng)脈夾層 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等心源性卒中的抗凝問(wèn)題p 是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級(jí)預(yù)防可用p 何時(shí)開(kāi)始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開(kāi)始凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚無(wú)定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開(kāi)始抗凝治療 但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死（例如超過(guò)MCA供血區(qū)1/3面積）的 嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化特異性治療：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療

34、效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀B(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57p 降纖-推薦意見(jiàn) 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）p 擴(kuò)容-推薦意見(jiàn) 對(duì)一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（ 級(jí)推薦，B級(jí)

35、證據(jù)）其他治療推薦p其他推薦：1.丁基苯酞：多個(gè)多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。 （級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦2.人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦其他治療推薦并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇靜脈滴注C必要時(shí)

36、也可用甘油果糖或速尿等B(3)對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)B60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)C(4)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理B 推薦意見(jiàn)：1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物 （I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）2）與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南3）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療；4）對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較

37、低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）推薦意見(jiàn)：1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物 （IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）3）卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療 （I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則 （I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）并發(fā)癥的處理（三）癲癇 推薦意見(jiàn)：1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）2）對(duì)于發(fā)生DVT或PE的高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素

38、治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）3）對(duì)于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）4）對(duì)于無(wú)抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）并發(fā)癥的處理（四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)并發(fā)癥的處理（五）吞咽困難和肺炎吞咽困難推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估IIB(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食IIB吞咽困難長(zhǎng)期

39、不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食IIIC肺炎推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎IC(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素IIB 急性卒中新指南強(qiáng)調(diào)：早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開(kāi)始坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿味擺放。應(yīng)重視語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。早期康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57 預(yù)防卒中再發(fā)：盡早開(kāi)始中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014強(qiáng)調(diào)： 急性期卒中復(fù)發(fā)

40、的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防！中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57卒中保健系統(tǒng)卒中保健系統(tǒng)應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級(jí)卒中中心或綜合卒中中心，如果沒(méi)有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)（I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運(yùn)輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：（a）能夠提供初步急救護(hù)理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。（b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理，包括綜合卒中中心，可以

41、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（I; A）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是有用的（IIb; C）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應(yīng)該是可設(shè)計(jì)、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強(qiáng)調(diào)快速評(píng)估和治療。應(yīng)跟蹤隨訪所有患者的預(yù)后。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時(shí)地執(zhí)行動(dòng)脈內(nèi)血運(yùn)重建手術(shù)（I; E）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）臨床實(shí)踐中有些問(wèn)

42、題指南沒(méi)有涵蓋該怎么辦？對(duì)于具體的問(wèn)題沒(méi)有指南可依次查詢(xún)： 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究 有對(duì)照的研究 病例系列觀察 專(zhuān)家意見(jiàn) 當(dāng)有潛在療效、尚無(wú)可靠證據(jù)時(shí)，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟(jì)承受能力、易使用性和患者的意愿等問(wèn)題個(gè)人觀點(diǎn)：當(dāng)證據(jù)不充分時(shí)，要考慮：安全、無(wú)創(chuàng)、便宜、使用方便、患者意愿；高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性、高費(fèi)用、使用不方便、患者意愿：要謹(jǐn)慎u急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，且病殘率很高。中國(guó)急性缺血性卒中指南2014的發(fā)表對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范診療這類(lèi)疾病具有重要意義u急性缺血性卒中處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)。早期診斷和治療：綠色通

43、道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團(tuán)隊(duì)/流程)u急性缺血性卒中治療包括一般處理、特異性治療和并發(fā)癥處理小 結(jié)u未來(lái)卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過(guò)程。u當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線(xiàn)治療方案u所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級(jí)卒中中心。u靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙小 結(jié)2017年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC)2017.2.22-2.24 休斯頓最新的一些研究情況HeadPoST研究:頭位和腦卒中超急性期頭位和腦卒中超急性期目的：比較急性缺血性或出血性卒中，發(fā)病

44、最初24小時(shí)(1)平臥位(2)半坐位(30)的90天功能預(yù)后方法：N=11,904，114家醫(yī)院，9個(gè)國(guó)家結(jié)論：急性腦卒中發(fā)病后24小時(shí)采用平臥位或半坐位(30)，90天預(yù)后無(wú)差異。TARDIS研究：急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強(qiáng)化急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強(qiáng)化vs指南抗血小板聚指南抗血小板聚集治療集治療 三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫)方法：48小時(shí)非心源性腦梗死或TIA，三抗 vs 指南建議 (單用氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達(dá)莫) *1月，評(píng)價(jià)3月臨床預(yù)后結(jié)論：三重抗血小板未減少反復(fù)TIA或卒中，三重抗血小板組主要出血增加，兩組對(duì)比無(wú)明顯獲益。PICASSO研究：西洛他唑西

45、洛他唑vs阿司匹林對(duì)伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血阿司匹林對(duì)伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林對(duì)腦出血后或伴多發(fā)微出血的病人非心源性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防結(jié)論：西洛他唑腦卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。 Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin 替卡格雷替卡格雷vsvs阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作目的：替卡格雷對(duì)冠心病治療有效，故可能在動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中二級(jí)預(yù)防優(yōu)于阿司匹林方法：13,199名非心源性、非嚴(yán)重缺血性腦卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作病患，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，分為(1)替卡格雷組(首日180mg，90mg bid*89天)或(2)阿司匹林組(首日300mg，100mgqd*89天)。按動(dòng)脈粥樣硬化和非動(dòng)脈粥樣硬化分析。主要終點(diǎn)：卒中再發(fā)、心肌梗死、90天死亡