講課1-急性缺血性腦卒中診治指南解讀-2014及2017世界腦卒中大會最新研究復(fù)習(xí)課程

1、講課1-急性缺血性腦卒中診治指南解讀-2014及2017世界腦卒中大會最新研究 急性缺血性卒中預(yù)后差33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-572002年底開始組織編寫年底開始組織編寫2005年初在全國開始推廣年初在全國開始推廣2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2014年急性缺年急性缺血性卒中指南血性卒中指南修訂版修訂版2015年血管內(nèi)年血管內(nèi)治療指南治療指南2010年急性缺血性卒中指南年急性缺血性卒中指南參考國際規(guī)范

2、；結(jié)合國情；參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性可操作性當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評價當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評價依據(jù)最可靠的證據(jù)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風(fēng)險、價格和易使用性等多方因素兼顧療效、風(fēng)險、價格和易使用性等多方因素級級 基于基于B B級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 中強度推薦，確定性中等，個體化選擇中強度推薦，確定性中等，個體化選擇I I級級 基于基于A A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R最強推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇最強推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇級級 基于基于D D級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識最弱推

3、薦，最不確定，非常慎重選擇最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇級級 基于基于C C級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強度（推薦強度（級最強，級最強，級最弱）級最弱）B級級至少至少1 1個個較高質(zhì)量的隨機對照試驗較高質(zhì)量的隨機對照試驗A級級 多個隨機多個隨機對照試驗的對照試驗的MetaMeta分析或系統(tǒng)評價；分析或系統(tǒng)評價；多個或多個或1 1個樣本量足夠個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）的隨機對照試驗（高質(zhì)量）D級級無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姛o對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奀級級未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好未隨機分組但設(shè)計良

4、好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究，或病例對照研究的隊列研究，或病例對照研究治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）結(jié)合新的進展結(jié)合新的進展 參考指南原則參考指南原則 綜合患者具體病情綜合患者具體病情 I I 院前處理：院前處理：盡量減少時間延誤盡量減少時間延誤 急診室診斷及處理：急診室診斷及處理：盡快做盡快做CTCT，溶栓準備，溶栓準備 卒中單元卒中單元 急性期診斷與治療（住院期間）急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷（一）評估和診斷 （二）一般處理（二）一般處理 （三）特異性治療（三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理（四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù)（五）早期康復(fù) （六）早期開始二級預(yù)

5、防（六）早期開始二級預(yù)防 院前處理：現(xiàn)場處理及運送院前處理：現(xiàn)場處理及運送 院前處理：現(xiàn)場處理及運送院前處理：現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取1.癥狀開始時間，癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；2. 近近期患病史；期患病史；3.既往病史；既往病史；4.近期用藥史近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快1. 非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體2. 過度降低血壓過度降低血壓3.大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進行進行CT檢查和檢查和具備溶栓條件具備溶栓條件)中華

6、神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期病史體檢病史體檢 診斷和評估診斷和評估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進行盡快進行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出 血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓 治療治療? 密切監(jiān)護基密切監(jiān)護基本生命功能本生命功能 需緊急處理需緊急處理的情況的情況 中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期 急診室診斷及處理急診室診斷及處理 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(級推薦) 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單

7、元盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元卒中單元(級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))或或神經(jīng)內(nèi)科病房神經(jīng)內(nèi)科病房(級推薦級推薦)接受治療。接受治療。 推薦意見推薦意見Cochrane系統(tǒng)評價：卒中單元降低腦卒中死亡、致殘率 卒中單元：組織化管理醫(yī)療模式 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染DVT和肺栓塞和肺栓塞 急性期診斷與治療腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查p 平掃平掃CT：疑似腦卒中患者首選疑似腦卒中患者首選 p 多模式多模式

8、CT：識別半暗帶，對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療具有：識別半暗帶，對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療具有一定參考價值（一定參考價值（超時間窗超時間窗4.5h）p 標(biāo)準標(biāo)準MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相加權(quán)及質(zhì)子相) 有費用較高、檢查時有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限間長及患者本身的禁忌證等局限p 多模式多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。梯度回波等。梯度回波/SWI可可以發(fā)現(xiàn)以發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性不能顯示的無癥狀性微出血微出血，但，但對溶栓或者抗栓治

9、對溶栓或者抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。，尚待更多證據(jù)。腦病變檢查腦病變檢查中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查 頸動脈雙功超聲頸動脈雙功超聲 經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD) 磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA) CT血管成像血管成像(CTA) 數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) MRA和和CTA可顯示顱內(nèi)的血管近段閉塞或狹窄，但可顯示顱內(nèi)的血管近段閉塞或狹窄，但對于遠段分支顯示不清。相對于對于遠段分支顯示不清。相對于CTA，MRA可以顯示可以顯示血管病變的同時清楚顯示腦的病變是其優(yōu)點。血管病變的

10、同時清楚顯示腦的病變是其優(yōu)點。血管病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期實驗室及影像檢查選擇實驗室及影像檢查選擇 平掃腦平掃腦CT或或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)國際標(biāo)準化比率國際標(biāo)準化比率(INR)和活和活化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間( APTT)氧飽和度氧飽和度胸部胸部X線檢查（線檢查（2010）毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗妊娠試驗動脈血氣分析動脈血氣分析(懷疑缺氧懷疑缺氧)

11、腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而而CT未顯示或懷疑腦卒中未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)胸部胸部X線檢查（線檢查（2014）所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查診斷流程診斷流程（五步）（五步）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152卒中嚴重程度采用量表評估及早期血管檢查為卒中嚴重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為級推薦，其余為I級推薦；級推薦；Door to needle =60分鐘分鐘病因分型（TOAST）中華神經(jīng)科雜志，2010，4

12、3（2）146-152TOASTTOAST分型目的：分型目的：有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和制制定定選擇二級預(yù)防選擇二級預(yù)防策略策略中國缺血性卒中亞型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制 S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassificati

13、on J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5p 有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時，無論癥狀有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時，無論癥狀/ /體征持體征持續(xù)時間長短度可以診斷腦梗死。續(xù)時間長短度可以診斷腦梗死。p 但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/ /體征持續(xù)時間超過體征持續(xù)時間超過2424小時為時間界限診斷腦梗死。小時為時間界限診斷腦梗死。p 但應(yīng)注意多數(shù)但應(yīng)注意多數(shù)TIATIA患者癥狀不超過患者癥狀不超過0.50.51h1h，溶栓患，溶栓患者的選擇應(yīng)對照相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進行。者的選擇應(yīng)對照相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌

14、癥進行。中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期急性腦梗死診斷：時間概念共識急性腦梗死診斷：時間概念共識p 急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準（2014版） 1.急性起病 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時） 癥狀體征持續(xù)24小時以上（腦CT或MRI無責(zé)任病灶時） 4.排除其他疾??； 5.腦CT或MRI排除腦出血。p 溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)癥，禁忌癥選擇患者p 影像學(xué)標(biāo)準： 1.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時：確診的（definite） 2.腦CT或MRI無責(zé)任梗死病灶時：可能的（possible） 3. 做臨床研究可納入確診的

15、、或可能的患者。 急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準推薦意見 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或或MRI檢查檢查(1級推薦級推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT檢查檢查(1級推薦級推薦)應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦級推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(1級推薦級推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心有條件應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測電監(jiān)測級推薦級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情嚴重程度用神經(jīng)功能缺損量表評估病情嚴重程度(級推薦級推薦)應(yīng)進行血管病變檢查應(yīng)進行血管病變檢查(級推

16、薦級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強調(diào)內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查（此類檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機時機）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張1.7或PT15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）；血糖1/3大腦半球）靜脈溶栓禁忌癥（3h內(nèi)）靜脈溶栓相對排除標(biāo)準（3h內(nèi)）u下列情況需

17、謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益 （即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓，當(dāng)這些相對禁忌證存在時，要仔細權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險與獲益） 1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中； 2. 妊娠； 3. 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀； 4. 近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或有嚴重外傷； 5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 6. 近3個月內(nèi)有心肌梗死病史。靜脈溶栓適應(yīng)癥（34.5h）1432靜脈溶栓：補充相對排除標(biāo)準（34.5h）14325 80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌 輕型、快速恢復(fù)：需要進一步研究 重癥（NIHSS25,CT低密度1

18、/3MCA供血區(qū)），靜脈 溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓 3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需 要進一步研究（IIb,C） 頸部動脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓 可能是合理的中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）Lancet 最新薈萃分析：無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點為良好卒中轉(zhuǎn)歸（36個月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Emberson J, et al.

19、Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35. 急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療A對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療B(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶B(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始B中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會

20、腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家國家研究研究年年主要結(jié)果主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2008年7-12月發(fā)病3 h到達醫(yī)院占21.3，發(fā)病3 h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.98.9中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2010年9月-2012年8月溶栓率僅為1.23，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院的溶栓率僅為11.311.3美國跟著指南走（get with the guidline）研究2009年-2014年8月發(fā)病在2 h到達醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.671.6接受溶栓治療張小雪等. 中華老年心

21、腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-401010202030304040505輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時間控制在60 min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動

22、等原因輕型卒中及癥狀迅輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中速緩解的卒中院內(nèi)延誤院內(nèi)延誤家屬拒絕家屬拒絕年齡年齡其他原因其他原因血管內(nèi)治療：血管內(nèi)治療：應(yīng)當(dāng)明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍應(yīng)當(dāng)明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍2015年美國年美國AHA/ASA指南推薦指南推薦2015年中國指南推薦年中國指南推薦 如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強烈卒中患者的初始影響評估時強烈推薦推薦無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)但不應(yīng)延遲靜脈延遲靜脈rtPA。 對于符合專業(yè)指南推薦的對于符合專業(yè)指南推薦的rtPA適適應(yīng)證，且初始評估中尚未進行無應(yīng)證，且初始評估中尚

23、未進行無創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在在無創(chuàng)檢查之前啟動靜脈無創(chuàng)檢查之前啟動靜脈rtPA治療治療，然后盡快進行無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影然后盡快進行無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（像學(xué)檢查（I，A）。）。 實施血管內(nèi)治療前，盡量使用實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像學(xué)檢查明確有無顱內(nèi)無創(chuàng)影像學(xué)檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（大血管閉塞（I，A） 不推薦影像提示大面積梗死的不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內(nèi)治療。大面積患者進行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為梗死體積梗死定義為梗死體積70ml或或梗死體積梗死體積1/3的的MCA供血區(qū)供血區(qū)（III，B） 確定梗死體積和半暗帶大小的確定梗死體

24、積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa，B）。）。a) 卒中前mRS評分為0或1；b) 急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了 rt-PA靜脈溶栓治療；c) 梗死是由頸內(nèi)動脈或近端MCA（M1）段閉塞導(dǎo)致；d) 年齡18歲；e) NIHSS6分；f) ASPECT6分；g) 能夠在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期p 滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機械取栓治療（滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機械取栓治療（I，A）：）： 五項臨床試驗試驗納入人群中

25、，均包括基礎(chǔ)的rtPA溶栓率（70%）。 符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療 （I，A）。（同2013版指南）2015年美國年美國AHA/ASA指南推薦指南推薦機械取栓機械取栓推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施（I，A）；有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（I，A）。動脈溶栓動脈溶栓可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa，B）；發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（

26、I，B）。2015年中國指南推薦年中國指南推薦血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？ 和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注時間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)。 為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達到再灌注TICI 2b/3級（I，B-R）而發(fā)病6小時以后小時以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。 （對2013版指南進行了修訂）2015年美國年美國AHA/ASA指南推薦指南推薦機械取栓機械取栓有機械取栓指征時應(yīng)盡快實施（I，A）。機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在6090min，就診到血管再 通的 時間在90120min（IIa，B）。動脈溶栓動脈溶栓動脈溶

27、栓開始時間越早臨床預(yù)后越好（I，B）2015年中國指南推薦年中國指南推薦血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療: 快速是治療獲益的前提快速是治療獲益的前提血管內(nèi)治療：注意事項血管內(nèi)治療：注意事項符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I/A）。（同2013版指南）滿足下列條件的患者應(yīng)接受stent retriever血管內(nèi)治療（I/A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；（d）年齡18歲；（e）NIHSS評分6分；（f）ASPECTS評分6分；

28、（g）能夠在6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應(yīng)盡早達到再灌注TICI 2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（I/ B-R）。（對2013版指南進行了修訂）急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤B(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓B(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可

29、在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤C(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效B但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的C(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的B(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用C中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57抗血小板治療推薦意見抗血小板推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)對于不

30、符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）_(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用B(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療C 輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究評價對于發(fā)病24小時的輕型卒中和高危TIA患者，3個

31、月氯吡格雷阿司匹林（300mg負荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個月卒中發(fā)生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示： 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、進

32、展性卒中等 特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當(dāng)前歐、美指南：不推薦早期使用抗凝治療推薦意見抗凝推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療A(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇D(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑B(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實B(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用B哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對任何卒中亞型的凈

33、益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專家意見認為可在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用： 心源性栓塞再栓塞風(fēng)險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術(shù)前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等心源性卒中的抗凝問題p 是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預(yù)防可用p 何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開始凝時機的問題尚無定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療 但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的 嚴重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個體化特異性治療：神經(jīng)保護神經(jīng)保護推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)神經(jīng)保護劑的療

34、效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀B(3)上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用B中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57p 降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）p 擴容-推薦意見 對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴容（ 級推薦，B級

35、證據(jù)）其他治療推薦p其他推薦：1.丁基苯酞：多個多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。 （級推薦，B級證據(jù)）新推薦2.人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用）（級推薦，B級證據(jù)）新推薦其他治療推薦并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇靜脈滴注C必要時

36、也可用甘油果糖或速尿等B(3)對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)B60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)C(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理B 推薦意見：1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物 （I級推薦，C級證據(jù)）2）與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南3）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；4）對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較

37、低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）推薦意見：1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （IV級推薦，D級證據(jù)）2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物 （IV級推薦，D級證據(jù)）3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療 （I級推薦，D級證據(jù)）。4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則 （I級推薦，D級證據(jù)）并發(fā)癥的處理（三）癲癇 推薦意見：1）鼓勵患者盡早活動，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）2）對于發(fā)生DVT或PE的高風(fēng)險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素

38、治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）3）對于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（級推薦，A級證據(jù)）4）對于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（級推薦，D級證據(jù)）并發(fā)癥的處理（四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)并發(fā)癥的處理（五）吞咽困難和肺炎吞咽困難推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估IIB(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進食IIB吞咽困難長期

39、不能恢復(fù)可行胃造口進食IIIC肺炎推薦內(nèi)容推薦強度證據(jù)等級(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎IC(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素IIB 急性卒中新指南強調(diào)：早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應(yīng)注意良姿味擺放。應(yīng)重視語言、運動和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。早期康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57 預(yù)防卒中再發(fā)：盡早開始中國急性缺血性卒中診治指南2014強調(diào)： 急性期卒中復(fù)發(fā)

40、的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防！中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57卒中保健系統(tǒng)卒中保健系統(tǒng)應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構(gòu)（I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：（a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機構(gòu)，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構(gòu)。（b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護理，包括綜合卒中中心，可以

41、在適當(dāng)?shù)臅r候進行快速轉(zhuǎn)運（I; A）。（對2013版指南進行了修訂）初級卒中中心和其他醫(yī)療機構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運進行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是有用的（IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應(yīng)該是可設(shè)計、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強調(diào)快速評估和治療。應(yīng)跟蹤隨訪所有患者的預(yù)后。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定標(biāo)準來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血運重建手術(shù)（I; E）。（對2013版指南進行了修訂）臨床實踐中有些問

42、題指南沒有涵蓋該怎么辦？對于具體的問題沒有指南可依次查詢： 多個隨機對照研究的系統(tǒng)評價 大樣本的隨機對照研究 有對照的研究 病例系列觀察 專家意見 當(dāng)有潛在療效、尚無可靠證據(jù)時，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟承受能力、易使用性和患者的意愿等問題個人觀點：當(dāng)證據(jù)不充分時，要考慮：安全、無創(chuàng)、便宜、使用方便、患者意愿；高風(fēng)險、有創(chuàng)性、高費用、使用不方便、患者意愿：要謹慎u急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，且病殘率很高。中國急性缺血性卒中指南2014的發(fā)表對于神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范診療這類疾病具有重要意義u急性缺血性卒中處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)。早期診斷和治療：綠色通

43、道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團隊/流程)u急性缺血性卒中治療包括一般處理、特異性治療和并發(fā)癥處理小 結(jié)u未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。u當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案u所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準的患者應(yīng)該考慮在進行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。u靜脈溶栓與機械取栓不應(yīng)相互妨礙小 結(jié)2017年國際卒中大會（ISC)2017.2.22-2.24 休斯頓最新的一些研究情況HeadPoST研究:頭位和腦卒中超急性期頭位和腦卒中超急性期目的：比較急性缺血性或出血性卒中，發(fā)病

44、最初24小時(1)平臥位(2)半坐位(30)的90天功能預(yù)后方法：N=11,904，114家醫(yī)院，9個國家結(jié)論：急性腦卒中發(fā)病后24小時采用平臥位或半坐位(30)，90天預(yù)后無差異。TARDIS研究：急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強化急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強化vs指南抗血小板聚指南抗血小板聚集治療集治療 三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫)方法：48小時非心源性腦梗死或TIA，三抗 vs 指南建議 (單用氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達莫) *1月，評價3月臨床預(yù)后結(jié)論：三重抗血小板未減少反復(fù)TIA或卒中，三重抗血小板組主要出血增加，兩組對比無明顯獲益。PICASSO研究：西洛他唑西

45、洛他唑vs阿司匹林對伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血阿司匹林對伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林對腦出血后或伴多發(fā)微出血的病人非心源性缺血性腦卒中二級預(yù)防結(jié)論：西洛他唑腦卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。 Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin 替卡格雷替卡格雷vsvs阿司匹林用于動脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血阿司匹林用于動脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作目的：替卡格雷對冠心病治療有效，故可能在動脈粥樣硬化性腦卒中二級預(yù)防優(yōu)于阿司匹林方法：13,199名非心源性、非嚴重缺血性腦卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作病患，發(fā)病24小時內(nèi)，分為(1)替卡格雷組(首日180mg，90mg bid*89天)或(2)阿司匹林組(首日300mg，100mgqd*89天)。按動脈粥樣硬化和非動脈粥樣硬化分析。主要終點：卒中再發(fā)、心肌梗死、90天死亡