急性心衰的診治規(guī)范與流程ppt課件

1、. .廖曉星廖曉星中山大學附屬第一醫(yī)院急診科中山大學附屬第一醫(yī)院急診科. . . .2008年年ESC對急性心力衰竭的定義對急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/ /變化需要緊急治療變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺

2、水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病. .20122012年年ESCESC指南主要更新指南主要更新20122012年年5 5月歐洲心臟病學會公布了最新的急性和慢性心月歐洲心臟病學會公布了最新的急性和慢性心力衰竭（心衰）診療指南（力衰竭（心衰）診療指南（ESC Guidelines for the ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail

3、ure 2012heart failure 2012），與前版（），與前版（20082008版）指南相比，版）指南相比，主要對以下內(nèi)容進行了更新：主要對以下內(nèi)容進行了更新：1. 1. 鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）拮抗劑的適用范圍鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）拮抗劑的適用范圍2. 2. 竇房結(jié)抑制劑依伐布雷定的新適應(yīng)癥竇房結(jié)抑制劑依伐布雷定的新適應(yīng)癥3. 3. 心臟再同步化治療（心臟再同步化治療（CRTCRT）適應(yīng)證拓展）適應(yīng)證拓展4. 4. 冠狀動脈血運重建對心功能的影響冠狀動脈血運重建對心功能的影響5. 5. 心室輔助裝置應(yīng)用進展心室輔助裝置應(yīng)用進展6. 6. 瓣膜病的經(jīng)皮介入治療瓣膜病的經(jīng)皮介入治療. .心

4、力衰竭患病率心力衰竭患病率. .心力衰竭患病率心力衰竭患病率. .心衰心衰- -美國流行病學美國流行病學心衰是美國65歲以上人群最常見住院原因100萬住院人次650萬個住院日120億美元治療費用每年50萬新發(fā)病人數(shù). .心衰心衰- -中國流行病學中國流行病學出處：中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率出處：中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率, 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2003年年, 31(1): 3-6. 我國成年人心衰的總體患病率為我國成年人心衰的總體患病率為0.9%0.9% 目前目前3535歲至歲至7474歲成年人中約有歲成年人中約有400400萬心衰患者萬心衰患者. .急性心衰的

5、流行病學急性心衰的流行病學 急性心衰患者中約急性心衰患者中約15152020為首診心衰，大部為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重分則為原有的心衰加重 所有引起慢性心衰的疾病都可導致急性心衰所有引起慢性心衰的疾病都可導致急性心衰 隨著慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能隨著慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，已成為心衰患者住院失代償和急性心衰發(fā)作，已成為心衰患者住院的主因的主因. .急性心衰的流行病學急性心衰的流行病學 2020年中，冠心病和高血壓病分別從年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%

6、，而風濕性心臟病則從，而風濕性心臟病則從34.4%34.4%降至降至18.6%18.6% 入院時心功能以入院時心功能以級居多（級居多（42.5%42.5%43.7%43.7%），），此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重. .急性心衰的流行病學急性心衰的流行病學l我國對我國對4242家醫(yī)院家醫(yī)院19801980、19901990、20002000年年3 3個時段住院病歷個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7

7、%56.7%，平均年齡，平均年齡為為63636767歲，歲，6060歲以上者超過歲以上者超過60%60%；平均住院時間分別；平均住院時間分別為為35.135.1、31.631.6和和21.821.8天天l心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病. .急診科的心力衰竭急診科的心力衰竭20092009年美國大約有年美國大約有580580萬例心力衰竭患者，約占總?cè)f例心力衰竭患者，約占總?cè)丝诘娜丝诘?%2%1 1 心衰雖是慢性疾病，但幾乎所有患者都可能出現(xiàn)心衰雖是慢性疾病，但幾乎所有患者都可能出現(xiàn)急性發(fā)作急性發(fā)作80%80%心衰住院患者首診在急診科心

8、衰住院患者首診在急診科2 2 ，因此急診科醫(yī)，因此急診科醫(yī)生的識別和處理至關(guān)重要生的識別和處理至關(guān)重要英國的一項調(diào)查研究表明，急診入院患者中的英國的一項調(diào)查研究表明，急診入院患者中的5%5%是因為心衰，而且，住院患者中是因為心衰，而且，住院患者中10%10%是心衰患者，是心衰患者，僅心衰就占用了國家約僅心衰就占用了國家約2%2%的醫(yī)療費用的醫(yī)療費用3 3 1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ Heart Fail. 2011;4;378-387.2. Adhere 研究協(xié)作組. Am Heart J. 2005;149:209-216 3. S

9、tewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371. . .急診科的心力衰竭急診科的心力衰竭多數(shù)心力衰竭患者到急診室就診的原因往往是出多數(shù)心力衰竭患者到急診室就診的原因往往是出現(xiàn)急性癥狀發(fā)作，通常是急性呼吸困難現(xiàn)急性癥狀發(fā)作，通常是急性呼吸困難患者癥狀嚴重程度不一，但大多數(shù)需要早期干預患者癥狀嚴重程度不一，但大多數(shù)需要早期干預，通常需要靜脈用藥緩解癥狀，少數(shù)需要機械通，通常需要靜脈用藥緩解癥狀，少數(shù)需要機械通氣氣80%80%的急性心力衰竭綜合征患者最終需住院治療的急性心力衰竭綜合征患者最終需住院治療AHA AHA 急性心衰急診表現(xiàn)和處理科學聲明指出，急

10、急性心衰急診表現(xiàn)和處理科學聲明指出，急診科是診療診科是診療AHF AHF 的最佳地點的最佳地點1 11.AHA Scientific Statement. Circulation, 2010, 122:1975-1996. .急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因 1. 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2. 2. 急性心肌壞死和（或）損傷急性心肌壞死和（或）損傷 (1)(1)急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 (2)(2)急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 (3)(3)圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病 (4)(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒

11、物物和毒物 . .急性左心衰竭的常見病因急性左心衰竭的常見病因3. 3. 急性血流動力學障礙急性血流動力學障礙 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 (2)(2)高血壓危象高血壓危象 (3)(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 (4)(4)主動脈夾層主動脈夾層 (5)(5)心包壓塞心包壓塞 (6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高 血壓血壓. .急性左心衰竭的誘發(fā)因素急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)(2)心

12、臟容量超負荷心臟容量超負荷(3)(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)(5)大手術(shù)后大手術(shù)后(6)(6)腎功能減退腎功能減退(7)(7)嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快嚴重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩. .急性左心衰竭的誘發(fā)因素急性左心衰竭的誘發(fā)因素(8) (8) 支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作(9) (9) 急性肺栓塞急性肺栓塞(10)(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象

13、、嚴重高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等貧血等(11)(11)應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、受體受體阻滯劑等阻滯劑等(12)(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)(13)心肌缺血（通常無癥狀）心肌缺血（通常無癥狀）(14)(14)老年急性舒張功能減退老年急性舒張功能減退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤. .急性心力衰竭病理生理急性心力衰竭病理生理l急性左心衰竭急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，

14、造成急性心的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征l急性右心衰竭急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征量急劇減低的臨床綜合征l臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見

15、臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見. . 急性心力衰竭病因和加重因素. .急性心衰的臨床分類急性心衰的臨床分類 急性左心衰竭急性左心衰竭（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2 2）急性冠狀動脈綜合征）急性冠狀動脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。? 6）嚴重心律失常）嚴重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療

16、. .急性心衰的臨床分類急性心衰的臨床分類 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰非心原性急性心衰 （1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征 （2 2）嚴重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （3 3）嚴重肺動脈高壓）嚴重肺動脈高壓 （4 4）大面積肺栓塞大面積肺栓塞 （5 5）。）。. .急性左心衰竭的臨床特點急性左心衰竭的臨床特點臨床急癥臨床急癥需準確評估、診斷和緊急處理需準確評估、診斷和緊急處理病情危重病情危重如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進展為如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進展為ShockShock、多臟器功能衰竭和死亡、多臟器功能衰竭和死

17、亡病因多樣病因多樣包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認真鑒別治療困難治療困難如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認真分析，調(diào)整方案佳，需認真分析，調(diào)整方案. .急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低，以原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低，以及心率增加及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最，可能是左心功能降低的最早期征兆早期征兆 急性肺水腫：急性肺水腫：突發(fā)的

18、嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-5030-50次次/min/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶翱?，心尖部?？陕劶癝3S3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音. .急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 心心源源性休克：性休克： 持續(xù)低血壓，持續(xù)低血壓，S SBP90 mm HgBP90 mm Hg以下，或原有高血壓患者以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅收縮壓降幅60 mm Hg60 mm Hg，

19、且持續(xù)，且持續(xù)30 min30 min以上以上組織低灌注組織低灌注: :皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋條紋； 心動過速心動過速110110次次/min/min；尿量顯著減尿量顯著減少甚至無尿少甚至無尿；意識障礙意識障礙、意識模糊甚至昏迷意識模糊甚至昏迷血流動力學障礙：血流動力學障礙：PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg，CICI2.2 2.2 L Lmin-1min-1m-2m-2. .急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級分級分級皮膚皮膚肺部啰音肺部啰音級級干、暖干、暖無無級級濕、暖濕、暖有有級級干、冷干、冷無無/ /有有級級濕、冷濕、

20、冷有有臨床嚴重程度分級：適用一般的門診和住院患者. .急性左心衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級分分 級級 癥狀與體征癥狀與體征級級無心衰無心衰級級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，X X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下過肺野下1/21/2）級級心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、）、紫紺、出汗、少尿紫紺、出汗、少尿 Killip分級：適用于急性心肌梗死患者. .急性左心

21、衰竭嚴重程度分級急性左心衰竭嚴重程度分級分級分級PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m- -）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級級181836.736.7無肺淤血，無組織無肺淤血，無組織灌注不良灌注不良級級181836.736.7有肺淤血有肺淤血級級181836.736.7無肺淤血，有組織無肺淤血，有組織灌注不良灌注不良級級181836.736.7有肺淤血，有組織有肺淤血，有組織灌注不良灌注不良Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi). .急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查常規(guī)實驗室檢查常規(guī)

22、實驗室檢查 心電圖心電圖胸部胸部X X線檢查線檢查超聲心動圖超聲心動圖動脈血氣分析動脈血氣分析 心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）、 肌紅蛋白、肌紅蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 心鈉素心鈉素 （BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP） . .合成與分泌合成與分泌 BNPBNP基因位于基因位于1 1號染色體短臂末端號染色體短臂末端 人人proBNPproBNP由心肌細胞合成。首先形成前體原結(jié)構(gòu)，裂解掉含由心肌細胞合成。首先形成前體原結(jié)構(gòu)，裂解掉含2626個氨基酸的

23、信號多肽，再形成含個氨基酸的信號多肽，再形成含108108個氨基酸的前體個氨基酸的前體 在血循環(huán)中可檢測到線型的在血循環(huán)中可檢測到線型的NT-proBNP (NT-proBNP (含含7676個氨基酸的多肽個氨基酸的多肽) ) 和環(huán)狀具生物活性的和環(huán)狀具生物活性的BNPBNP( (含含3232個氨基酸的多肽個氨基酸的多肽) )。NT-proBNPNT-proBNP和和BNPBNP通過冠狀竇分泌通過冠狀竇分泌 在心房細胞的組織表達較心室細胞豐富。但由于心室體積遠大在心房細胞的組織表達較心室細胞豐富。但由于心室體積遠大于心房，于心房，70708888的的BNPBNP來源于心室細胞來源于心室細胞 心

24、肌細胞外，大腦、肺、腎臟、大動脈及腎上腺有低濃度釋放心肌細胞外，大腦、肺、腎臟、大動脈及腎上腺有低濃度釋放 BNP的生物化學的生物化學. .BNP的產(chǎn)生的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）（腦利鈉肽原）t1/2 = 18 分鐘 室壁張力增加室壁張力增加t1/2 = 60-120 分鐘有生理活性有生理活性無生理活無生理活性性. .心衰客觀指標心衰客觀指標- -BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 的意義和診斷界值的意義和診斷界值（1 1）心衰的診斷和鑒

25、別診斷：）心衰的診斷和鑒別診斷：BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%90%；BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可，心衰可能性很大，其陽性預測值為能性很大，其陽性預測值為90%90%。急診就醫(yī)的明顯氣急。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性

26、外急性心衰的可能性（2 2）心衰的危險分層：）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP水平又顯著增高者屬高危人群水平又顯著增高者屬高危人群（3 3）評估心衰的預后：）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良提示預后不良. .急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%90%）、超）、超聲心動圖聲心動圖改變改變考慮肺部疾

27、病或其他疾病考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因評估嚴重程度、確定病因初始治療初始治療有有無無正常正常異常異常進一步治療進一步治療. .急性左心衰竭的監(jiān)測方法急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測（一）無創(chuàng)性監(jiān)測 急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強度血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）（二）血流動力

28、學監(jiān)測（二）血流動力學監(jiān)測 （1 1）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標（推薦強度）床邊漂浮導管：測定主要的血流動力學指標（推薦強度類類，證據(jù)強度，證據(jù)強度B B級）級） （2 2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查（推薦強度檢查（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） （3 3）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他）肺動脈插管：對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；

29、對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息（推薦強度流動力學信息（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） . .急性右心衰竭臨床表現(xiàn)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸

30、困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動脈瓣區(qū)雜音肺動脈瓣區(qū)雜音（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等水腫、肝臟淤血等. .急性心衰診斷和評估要點急性心衰診斷和評估要點根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰

31、的診斷、臨床評和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評估、病情分級、嚴重程度和預后估、病情分級、嚴重程度和預后常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克休克BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值床價值. .急性心衰診斷和評估要點急性心衰診斷和評估要點 急性左心衰竭病情

32、嚴重程度分級有不同的方法：臨床急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法：臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者、程度分級則可用于一般的門診和住院患者、KillipKillip法法適用于急性心肌梗死的患者；適用于急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心臟法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合 急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低肺栓塞，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖

33、和超聲心動圖檢查血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查可以作出診斷可以作出診斷 . .急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療治療目標治療目標 1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解各種嚴重癥狀緩解各種嚴重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5 5保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 6 6降低死亡危險，改善近期和遠期預后降低死亡危險，改善近期和遠期預后.

34、.急性心力衰竭的藥物治療原則急性心力衰竭的藥物治療原則 強心，利尿、擴血管、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強心，利尿、擴血管、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑強心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）去容量：嚴格控制水入量（適當限鹽）+ +利尿劑利尿劑去負荷：血管（活性）擴張藥物去負荷：血管（活性）擴張藥物去神經(jīng)分泌激活：去神經(jīng)分泌激活：ACEI ARBS B-B BNPACEI ARBS B-B BNP（有去負荷作（有去負荷作用用+ +改善預后）改善預后）. .急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢

35、輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、毛花甙嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療

36、方動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案案初始治療初始治療進一步治療進一步治療. .正性肌力藥物正性肌力藥物（1 1）洋地黃類洋地黃類（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）（2 2）多巴胺多巴胺（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）（3 3）多巴酚丁胺多巴酚丁胺（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）（4 4）磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強度米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強度bb類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）（5 5）左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用獨立于其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用

37、于腎上腺素能刺激，可用于正接受正接受受體阻滯劑治療的患者。受體阻滯劑治療的患者。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）. .利尿劑利尿劑. .血管活性藥物血管活性藥物收縮壓收縮壓肺淤肺淤血血推薦的治療方法推薦的治療方法 100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg 90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B B型型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦（a a ，B B級）級）血管擴張劑和（或）正性

38、肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克此情況為心原性休克（1 1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療（2 2）適當補充血容量）適當補充血容量（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素（4 4）效果不佳應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學；使用主動脈內(nèi)效果不佳應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學；使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP

39、PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾. . 受體阻滯劑受體阻滯劑 通常認為是禁忌證通常認為是禁忌證 尚無在尚無在 AHFAHF中應(yīng)用受體阻滯劑能夠迅速改中應(yīng)用受體阻滯劑能夠迅速改善癥狀的研究善癥狀的研究 . .神經(jīng)神經(jīng)- -激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng) 病理狀態(tài)下病理狀態(tài)下BNPBNP爆發(fā)式合成，迅速被爆發(fā)式合成，迅速被誘導表達，外周清除受體誘導表達，外周清除受體下調(diào)；下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺室充盈壓升高，進一步

40、刺激心肌細胞合成釋放激心肌細胞合成釋放BNPBNPBNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護心衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護心臟臟縮血管縮血管-抗利鈉抗利鈉-促增殖系統(tǒng)促增殖系統(tǒng)擴血管擴血管-利尿鈉利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)抗增殖系統(tǒng)BNP利鈉肽利鈉肽去甲腎上腺素去甲腎上腺素心衰代償期心衰代償期. . 急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒壓倒”心衰的標志就是心衰的標志就是BNPBNP絕對或相對不絕對或相對不足足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一種胰島素絕對是一種胰島素絕對或相對不足的疾病或相對不足的疾病 這時候，補充

41、外源性的重組人腦利鈉肽（這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNPrhBNP）顯得非常重要）顯得非常重要Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP利鈉肽利鈉肽縮血管縮血管-抗利鈉抗利鈉系統(tǒng)系統(tǒng)擴血管擴血管-利尿鈉利尿鈉系統(tǒng)系統(tǒng)心衰失代償期心衰失代償期血管緊張素血管緊張素 II醛固酮醛固酮內(nèi)皮素內(nèi)皮素加壓素加壓素去甲腎上腺素去甲腎上腺素. .新活素新活素 ( (重組人腦利鈉肽重組人腦利鈉肽 rhBNP rhBNP) )DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS. . 擴張血管擴

42、張血管 降低前后負荷降低前后負荷 利尿排鈉利尿排鈉 降低容量負荷降低容量負荷 拮抗神經(jīng)內(nèi)分拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌泌 過度激活過度激活 無正性肌力和無正性肌力和 正性心率作用正性心率作用阻抑心臟纖維化阻抑心臟纖維化基因表達上調(diào)基因表達上調(diào)心肌細胞保護心肌細胞保護 促進細胞外促進細胞外 基質(zhì)降解基質(zhì)降解全面啟動心臟保護全面啟動心臟保護 抑制纖維母抑制纖維母 細胞膠原合成細胞膠原合成 基因重組人腦利鈉肽的藥理作用基因重組人腦利鈉肽的藥理作用. .2 20 01 13 3美美國國A AC CC C/ /A AHHA A成成人人心心衰衰診診療療指指南南推薦級別推薦級別bb如果沒有癥狀性低血壓，可考慮靜脈注射硝酸

43、甘油，硝普如果沒有癥狀性低血壓，可考慮靜脈注射硝酸甘油，硝普鈉，重組人腦利鈉肽作為利尿劑的輔助治療，緩解急性失鈉，重組人腦利鈉肽作為利尿劑的輔助治療，緩解急性失代償性心力衰竭患者呼吸困難（證據(jù)級別：代償性心力衰竭患者呼吸困難（證據(jù)級別：A A）重組人腦利鈉肽降低左室充盈壓，變量影響心輸出量、尿重組人腦利鈉肽降低左室充盈壓，變量影響心輸出量、尿量和尿鈉排泄量和尿鈉排泄, ,研究表明，與單獨使用利尿劑相比，聯(lián)用研究表明，與單獨使用利尿劑相比，聯(lián)用重組人腦利鈉肽，患者呼吸困難程度改善更迅速重組人腦利鈉肽，患者呼吸困難程度改善更迅速49. .中國急性心力衰竭診斷和治療指南中國急性心力衰竭診斷和治療指南

44、 rhBNPrhBNP推薦力度推薦力度aa類，類，B B級級 國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽） 使用方法：先給予負荷劑量使用方法：先給予負荷劑量1.500g/kg1.500g/kg，靜脈緩慢推，靜脈緩慢推注，繼以注，繼以0.00750.00750.0150g/kg/min0.0150g/kg/min靜脈滴注；也可以靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注不用負荷劑量而直接靜脈滴注 療程一般療程一般3d-7d3d-7d急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南 中華心血管病雜志中華心血管病雜志20102010年年3 3期期. .

45、急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療 右心室梗死所致急性右心衰竭右心室梗死所致急性右心衰竭1.1.擴容治療擴容治療2.2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓免進一步降低右心室充盈壓3.3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫目擴容，防止造成急性肺水腫如存在嚴重左心室功能障礙和如存在嚴重左心室功能障礙和PCWPPCWP升高，不宜使用硝升高，不宜使用硝普鈉，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（普鈉，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）治療）治療. .急性

46、右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1.1.止痛止痛2.2.吸氧吸氧3.3.溶栓治療溶栓治療4.4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子肺動脈摘除栓子. .急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過度利尿造成心主要

47、應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過度利尿造成心排血量減少排血量減少 對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)指南治療指南治療 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療指南治療 . .非藥物治療非藥物治療 （一）主動脈內(nèi)球囊反搏（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） 適應(yīng)證：適應(yīng)證：（1 1）急

48、性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正心原性休克，且不能由藥物治療糾正( (2 2）伴血流動力學障礙）伴血流動力學障礙( (如機械并發(fā)癥）如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病的嚴重冠心病( (3 3）心肌缺血伴頑固性肺水腫）心肌缺血伴頑固性肺水腫 . .循環(huán)支持循環(huán)支持IABPIABP左鎖骨動脈左鎖骨動脈以下以下2-3cm（第二肋間）（第二肋間）連接反搏泵連接反搏泵腎臟腎臟. .心臟收縮前一瞬間（主心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，末壓，減少左心室做功，降低后負荷

49、，減少心肌降低后負荷，減少心肌耗氧耗氧心臟舒張前一瞬間（主心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧注壓力，增加心肌供氧IABPIABP的原理的原理. .非藥物治療非藥物治療（二）機械通氣（二）機械通氣 1 1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合呼吸機、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者通氣的早期呼吸衰竭患者 2 2氣道插

50、管和人工機械通氣氣道插管和人工機械通氣 心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者. Endotracheal intubation. .非藥物治療非藥物治療（三）血液凈化治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1 1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2 2）低鈉血癥

51、（血鈉）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L110 mmol/L）且有相應(yīng)）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可單純血液濾過即可 （3 3）腎功能進行性減退，血肌酐）腎功能進行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況或符合急性血液透析指征的其他情況 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） . .非藥物治療非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（四）心室機械輔助裝置 （ECMO)E

52、CMO) 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植下，短期輔助心臟恢復，可作為心臟移植或心肺移植的過渡的過渡 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）( (五五) )外科手術(shù)外科手術(shù). .急性心衰治療要點急性心衰治療要點 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進行確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進行初始治療，

53、初始治療，包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙、毛花甙C C、氨茶堿等、氨茶堿等 初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應(yīng)做初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應(yīng)做進一步治療進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥 病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性）甚至心原性休克者，應(yīng)在休克者，應(yīng)在血流動力學監(jiān)測下進行治療血流動力學監(jiān)測下進行治療，并酌情采，并酌情采

54、用各種用各種非藥物治療非藥物治療方法包括方法包括IABPIABP、機械通氣支持、血、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù). .急性心衰治療要點急性心衰治療要點 BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的的動態(tài)測定有助于指導急性心衰的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預后差治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅30%30%，提示治療有效，預后較好，提示治療有效，預后較好 要及時矯正要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病基礎(chǔ)

55、心血管疾病，控制和消除各種，控制和消除各種誘因誘因 . .急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰(1) (1) 抗血小板治療抗血小板治療(2) (2) 抗凝治療抗凝治療(3) (3) 改善心肌供血和減少心肌耗氧改善心肌供血和減少心肌耗氧(4) (4) 他汀類藥物他汀類藥物(5) (5) 慎重應(yīng)用慎重應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑(6) (6) 對于對于STST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療 (7) (7) 合并低血壓和

56、休克者，可積極給予合并低血壓和休克者，可積極給予IABPIABP或或ECMOECMO等等機械輔助支持治療機械輔助支持治療. .急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點臨床特點: :血壓高（血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展），心衰發(fā)展迅速，迅速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線胸片正?；蚓€胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫呈間質(zhì)性肺水腫 急性心衰病情較輕，可在急性心衰病情較輕，可在242448 h48 h內(nèi)逐漸降壓；病內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在情重、

57、伴肺水腫患者應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常內(nèi)使血壓逐漸降至正常 優(yōu)先考慮靜脈給予優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油硝酸甘油，亦可應(yīng)用，亦可應(yīng)用硝普鈉硝普鈉；呋呋塞米塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效；等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效；烏拉地烏拉地爾爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者率迅速增加而不能耐受的患者 . .急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基

58、礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰的惟一早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰的惟一途徑途徑 伴發(fā)急性心衰的患者應(yīng)積極采用各種治療舉措，伴發(fā)急性心衰的患者應(yīng)積極采用各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快行心瓣膜矯治術(shù)力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快行心瓣膜矯治術(shù) 風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫患者，有效風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫患者，有效控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要，可控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要，可應(yīng)用毛花甙，效果不理想者，可加用靜脈應(yīng)用毛花甙，效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯受體阻滯

59、劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），直至心室率劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），直至心室率得到有效控制，還可靜脈使用胺碘酮，藥物無效者可得到有效控制，還可靜脈使用胺碘酮，藥物無效者可考慮電復律考慮電復律 一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄. .急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.1.評估患者的風險，作出危險分層，高危者應(yīng)推遲或取評估患者的風險，作出危險分層，高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)，中低危者術(shù)前應(yīng)做

60、充分的預防治療消手術(shù)，中低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預防治療2.2.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同，有報圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同，有報告告左西孟旦左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克，術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克，rhBNPrhBNP也有應(yīng)用也有應(yīng)用的報告，其療效與硝酸甘油相仿的報告，其療效與硝酸甘油相仿5.5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置心衰患者，術(shù)前可安置IABPIABP或雙腔起搏器或雙腔起搏器. .急性心