休克的急救護理

1、休克的急救護理休克的急救護理概述概述 休克休克是人體受到各種有害刺激的強烈侵襲時引起的有效循環(huán)血量銳減的反應，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程，為一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各種嚴重疾病中常見的并發(fā)癥。 v引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感交感-腎上腺系統(tǒng)強烈興奮腎上腺系統(tǒng)強烈興奮，導致微循環(huán)障微循環(huán)障礙礙，全身組織和器官血液灌注不足血液灌注不足，造成細胞的營養(yǎng)物質及氧供應不良，細胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。概述概述 產(chǎn)生休克的病因有很多，根據(jù)病因分類：u 1、心源性休克心源性休克 由于心臟收縮功能嚴重障礙，導致心排出

2、量急劇減少。常見原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。 u 2、低血容量性休克低血容量性休克 由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導致心排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴重嘔吐、腹瀉等。u3、過敏性休克過敏性休克 由某些藥物或生物制品引起 的過敏反應，使血管擴張、血管通透性增加所致。u4、感染性休克感染性休克 由細菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。u5、神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起血管緊張度突然喪失，造成反射性周圍血管擴張，有效血容量減少，BP下降。臨床表現(xiàn)臨

3、床表現(xiàn)休克早期休克早期 心動過速 血壓可正?；蛏愿?口渴 焦慮不安 出汗 皮膚蒼白 尿量輕度減少等 此期若能及時發(fā)現(xiàn)，排除休克原因，則此期若能及時發(fā)現(xiàn)，排除休克原因，則病情能迅速好轉病情能迅速好轉。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克進展期休克進展期 尿量減少，少于30ml/h 脈搏細弱無力，四肢濕冷 低血壓：成人收縮低90mmHg 平均動脈壓低于60mmHg 平均動脈壓=1/3(收縮壓+1/2舒張壓) 發(fā)紺 焦慮不安臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克晚期休克晚期 意識障礙：表情淡漠、嗜睡或昏迷 頑固性低血壓 心肌缺血 嚴重的心律失常臨床觀察指標臨床觀察指標一般監(jiān)測一般監(jiān)測 1、 精神狀態(tài)精神狀態(tài)：意識情況是反映病人的

4、腦灌注，腦灌注不足會出現(xiàn)意識改變。 2、皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。 3、脈率脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指標。 4、血壓血壓：血壓是機體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，是休克治療中最常用的監(jiān)測指標。 5、尿量尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標。如每小時尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：血容量尚未補足；心功能不全，致腎血流量減少；腎血管痙攣是由于不恰當應用血管收縮藥引起的；腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。臨床觀察指標臨床觀察指標特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）2、肺毛細血管鍥壓（pcwp）3、心排血量和心臟指數(shù)4、動脈血乳酸鹽 診

5、斷要點診斷要點1、有導致休克的病因2、意識障礙3、脈細速，脈率100次/min或不能觸知4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量 30ml/h或無尿5、收縮壓90mmHg6、脈壓30mmHg7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合1、2、3、4中的兩項和5、6、7中的一項者，即可診斷急救護理急救護理休克總的治療原則：休克總的治療原則：1、迅速識別，早期發(fā)現(xiàn)2、在明確病因前盡早采取支持措施3、確定休克病因，積極治療原發(fā)病4、處理并發(fā)癥一般治療一般治療1、體位：低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時，應取仰臥位或仰臥位下肢抬高2030 心源性休克有呼吸困難者頭抬高3045。2、氧療和

6、機械通氣支持：鼻導管或面罩吸氧 510L/min，嚴重低氧血癥時需行氣管內插 管和機械通氣。 一般治療一般治療3、建立靜脈通路。4、液體復蘇：及時補充血容量，恢復有效血 液循環(huán)和適當組織灌注是休克治療的關鍵 輸入液體的類型和速度取決于休克的嚴重程度和病因。常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。一般治療一般治療5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗 心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴張 藥、碳酸氫鈉。6、營養(yǎng)支持。 護理要點護理要點1、維持生命體征平穩(wěn) 危及生命的傷情應優(yōu)先處置，包括創(chuàng)傷制動、大出血的止 血、保持呼吸道通暢等。2、密切觀察病情 監(jiān)測生命體征、神志、尿量等變化以及重要生

7、命器官的功 能。3、開放靜脈通路 進行擴容治療，至少建立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。護理要點護理要點4、預防感染 定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴守無菌操作規(guī)程；加強人工氣道管理，及時吸痰，預防肺部并發(fā)癥；加強留置導尿管的護理，預防尿路感染。5、心理護理各種休克的急救護理各種休克的急救護理低血容量性休克低血容量性休克 及時補充血容量、積極處理原發(fā)癥和制止繼續(xù)失血、失液是關鍵。1、迅速補充血容量 2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個半小時輸入2000ml，余液可在68h內輸入。低血容量性休克低血容量性休克2、對癥處理 給氧；止血（壓迫、包扎、手術等）；交叉合血和血常規(guī)、血生

8、化檢查；手術前準備。 3、病情觀察 生命體征的監(jiān)測，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測，并觀察神志的改變。低血容量性休克低血容量性休克 出血量的估計：休克指數(shù)（脈率/收縮壓）為0.5，失血量10%；休克指數(shù)為1.0，失血為2030%；休克指數(shù)為1.5，失血量為3050%。收縮80mmhg，失血量約1500ml以上。低血容量性休克低血容量性休克輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，且收縮壓80mmHg 脈壓20mmHg 尿量30ml/h中心靜脈壓8cmHO，則說明血容量不足，應加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓90mmhg脈壓20mmHg 尿量30ml/h，中心靜脈壓為

9、812cmHO，則說明血容量已補足，應減慢輸液速度。低血容量性休克低血容量性休克使用血管活性藥物時應注意：必須在補足血容量以后才能加升壓藥，從小計量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時，一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴防液體外滲。定時監(jiān)測血壓，調節(jié)輸液速度。積極治療原發(fā)病。過敏性休克過敏性休克 絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地搶救。若患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時間。過敏性休克過敏性休克1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1% 腎上腺素0.5

10、ml1ml皮下注射。根據(jù)情況可在510min重復注射。若發(fā)生心跳驟停則按心肺復蘇處理。2、對癥處理：給氧；迅速開放靜脈進行擴容補充血容量；抗過敏藥的應用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時靜滴去甲腎上腺素），應使收縮壓保持在80mmHg以上。過敏性休克過敏性休克3、病情觀察：生命體征的監(jiān)測，特別是在休克早期，患者有時表現(xiàn)脈搏稍快，而血壓正常時，應嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉后仍需要觀察。有報道，過敏性休克后可復發(fā)。且兩次發(fā)作之間可無癥狀。感染性休克感染性休克 治療原則： 休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感

11、染。 感染性休克感染性休克1、迅速補充血容量：開始30min內用晶體液5001000ml，隨后用膠體液300500ml， 隨后監(jiān)測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調整補液量與速度。在最初6h內達到: CVP達到812cmH2O；平均動脈壓(MAP)65cmHg 尿量0.5/kg.H2、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶 感染性休克感染性休克3、對癥處理： 給氧； 血管活性藥物的應用； 糾正水、電解質酸堿平衡； 短期、大量使用腎上腺皮質激素； 補充能量。感染性休克感染性休克4、病情觀察： 生命體征的監(jiān)測，著重監(jiān)測血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化 用藥監(jiān)測：升

12、壓藥的應用，常用的是多巴胺，使用劑量：515mg/(kg.min)滴定到尿量達1ml/(kg.h)和MAP70mmHg，使用時注意觀察穿刺局部血液循環(huán)，以免引起組織壞死。心源性休克心源性休克 處理原則： 1、提高心排血量。 2、維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要器官的血流灌注。 3、糾正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力。 心源性休克心源性休克1、合理使用血管活性藥物 常用的有：血管擴張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。 心源性休克心源性休克2、對癥治療： 血管重建術重建冠狀動脈血液，恢復 梗死區(qū)心肌血氧供給。 分析血流動力學監(jiān)測所獲得的數(shù)據(jù)，可以辨別心源性休克是否并發(fā)絕對循環(huán)血量不足。根據(jù)血流動力學的結果，決定是否 補液以及增加補液量。 鎮(zhèn)靜、給氧、抗心律失常藥物的應用。心源性休克心源性休克3、病情觀察 根據(jù)血流動力學監(jiān)測調整補液量、補液速度。用藥過程要床旁監(jiān)測血壓，使收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應的處理。首先糾正休克，再仔細詢問病史，查清病因進行治療。神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克1、臥位，立即吸氧。2、擴容，以晶體液“充填”擴張的容量血管。成人可使10