糖尿病急性并發(fā)癥的搶救

1、北京醫(yī)院 遲家敏（一般管腔直徑500微米） (動脈粥樣硬化為主）高血壓高血壓缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管病腦血管病周圍血管病變周圍血管病變 l低血糖癥是指人體內(nèi)血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況l區(qū)別幾個概念：低血糖癥 = = 臨床癥狀 + 生化指標(biāo)低血糖 = = 生化指標(biāo)低血糖反應(yīng) = 臨床癥狀l按與進食的關(guān)系空腹性餐后性l按進展的速度急性亞急性慢性l按病因器質(zhì)性：肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、胰島素瘤或增生、先天性糖代謝障礙性疾?。ㄌ窃鄯e病、果糖不耐受性或半乳糖血癥）、自身免疫性胰島素綜合征、抗胰島素受體抗體性低血

2、糖癥、嚴重感染、嚴重營養(yǎng)不良等功能性：多為進食后胰島素分泌過多所致外原性：由于攝入某些藥物或營養(yǎng)物質(zhì)所致胰島素水平過高胰島素敏感性增強食物攝入過少其他原因胰島素生物利用度升高胰島素吸收加快:運動腹部注射從動物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素而劑量未減少胰島素抗體的產(chǎn)生腎功能不全“蜜月期”忘記進餐、延誤進餐或者進食過少神經(jīng)性厭食嘔吐，包括胃輕癱哺乳飲食量不能滿足運動的需要運動即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精 (抑制肝糖產(chǎn)生） 加強磺脲類藥物作用(水楊酸磺胺類藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性阻滯劑)拮抗激素不足垂體功能低下阿狄森病甲低體重減輕運動產(chǎn)后SU或胰島素藥物劑量過高(虛假性低血糖)l拮抗激素分泌增

3、強以拮抗胰島素的作用，促使血糖升高l心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各組織間的轉(zhuǎn)運l產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀如饑餓，以迅速糾正低血糖胰島素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高血糖素腎上腺素 糖皮質(zhì)激素 生長激素糖異生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解 低血糖低血糖A細胞細胞下丘腦下丘腦垂體垂體+ 胰高糖素 血管加壓素 生長激素 糖皮質(zhì)激素 ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+ +葡萄糖異生葡萄糖異生糖原分解糖原分解腎上腺素 + 交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管 收縮(1)升升 高高 血血 糖糖血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺胰腺大腦大腦+ +

4、+腎上腺素糖皮質(zhì)激素甘油三酯脂肪分解FFA 腎上腺素生長激素葡萄糖異生葡萄糖異生糖原分解糖原分解胰升糖素腎上腺素腎上腺素糖原糖原肝葡萄糖輸出蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解分解糖原分解糖原分解腎上腺素葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸乳酸l交感神經(jīng)兒茶酚胺胰升糖素血糖腎上腺能受體產(chǎn)生癥狀l腦組織缺少葡萄糖早期充血、多發(fā)性血性淤斑腦細胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細胞，導(dǎo)致腦水腫及點狀壞死晚期發(fā)生腦神經(jīng)細胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化l交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓神力模糊四肢發(fā)冷l中樞神經(jīng)受抑制中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：l意識朦朧或嗜睡l精神失常l語言障礙等皮層下中樞受抑制l神志不清

5、l躁動不按l心動過速l瞳孔散大l錐體束征陽性延腦受抑制l深度昏迷l血壓下降l瞳孔縮小l混合性表現(xiàn)混合性表現(xiàn)拮抗激素分泌l胰升糖素l腎上腺素出現(xiàn)低血糖癥狀l自主神經(jīng)癥狀543210抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神經(jīng)生理功能異常l喚醒障礙3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)認知功能異常,不能完成復(fù)雜任務(wù)2.0(36)腦電圖發(fā)生變化5mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感在缺氧時，產(chǎn)生乙酰乙酸較-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而

6、呈陽性l血酮體正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5-3mmol/L為中度升高,應(yīng)補充液體3.0mmol/L為重度升高,應(yīng)積極治療 血酮體（-） 血酮（+） 血酮明顯升高血糖升高 非酮癥昏迷 早期DKA DKA 未控制好糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物攝入血糖正常 空腹?fàn)顟B(tài)時可 DKA糾正后乙 能夜間低血糖 酰乙酸升高 DKA時胰島素 用量過多血糖偏低 高胰島素血癥 早期酮癥 糖原儲存缺陷 非酮癥 饑餓性酮癥 非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹?fàn)顟B(tài)時可能夜間低血糖早期酮癥饑餓性酮癥血糖升高血糖正常血糖偏低lCO2-CP和PH 下降l酸中毒分度輕度：

7、CO2-CP 20mmol/L，pH 7.35中度：CO2-CP 15mmol/L，pH 7.20重度：CO2-CP 10mmol/L，pH 7.05lHCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）l尿糖、尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴重損害腎閾升高時，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）l電解質(zhì)紊亂，以低血鉀為主lDKA的臨床癥狀l血糖13.9mmol/L（250mg/dl）l血pH 7.35l陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多l(xiāng)血酮體陽性l尿糖、酮體陽性l積極補充液體l胰島素的應(yīng)用l見尿補鉀l鎂制劑的補充l熱量的補充l有必要時適當(dāng)補充堿性藥物l及時處理誘發(fā)因素l對癥處理l充分

8、的液體補充可使血糖下降2550%l輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補液量，一般為30006000ml；頭4h補充全天量的1/41/3，嚴重者第1h補充1000ml，前812h補充全日量的2/3l液體種類：開始輸入生理鹽水，當(dāng)血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水l注意個體化原則l適用于血糖300mg/dl或無條件靜脈應(yīng)用胰島素的患者l使用劑量 成人 兒童 首次劑量 20u 0.25/kg 此后劑量 510u 0.1u/hl24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用靜脈滴注法l當(dāng)血糖600mg/dl（33.3mmol/L）時，先靜脈用沖擊

9、量，成人1220u，兒童0.25u/kgl靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）l如24h后血糖下降原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍l當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：26ul保持血糖在180mg/dl左右l正常人進餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50-100uU/ml左右，半衰期為4-8minl靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達100uU/mllDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為12

10、0uU/mll靜脈滴注胰島素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可糾正酮癥且不引起低血鉀l當(dāng)血鉀6.0mmol/L或尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 輸注胰島素的同時即應(yīng)開始補鉀l補鉀為1320mmol/h（相當(dāng)于1.0-1.5g的氯化鉀溶液）l若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加11.5克鉀l使血鉀維持在3.5mmol/L以上l監(jiān)測血鉀（心電圖監(jiān)測、血鉀測定）l必要時考慮胃腸道補鉀l補充葡萄糖的目的促進酮體的消除補充熱量l補充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/dl靜脈補充葡萄糖的速度：8g/hl無

11、低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足l補充鎂療法可在100ml液體中加入50%硫酸鎂2.55ml靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正l血氣分析pH7.1時，適當(dāng)補充堿性藥物l常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉250500ml，以后根據(jù)病情，再決定是否需要補充l控制感染l伴高熱的患者要降低過高的體溫l注意水和電解質(zhì)平衡l保持呼吸道通暢l注意心臟的功能，有必要時可適當(dāng)使用利尿劑l每天所需要熱量的平衡l血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)l日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖l不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療l糖尿病治療中要處理好飲食、

12、運動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系 l老年及外科手術(shù)后多見l嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征l嚴重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)l血漿滲透壓350mmol/Ll血清鈉155mmol/Ll無明顯酮癥l伴有進行性意識障礙l各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等l水?dāng)z入不足l失水過多l(xiāng)攝入過多的高糖物質(zhì)l某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等脫水、低血鉀脫水、低血鉀拮抗激素拮抗激素高滲性利尿高滲性利尿胰島素胰島素高血糖高血糖新確診糖尿病新確診糖尿病某些藥物某些藥物利尿劑利尿劑口渴中樞受損口渴中樞

13、受損限制進水限制進水應(yīng)激因素應(yīng)激因素l多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史l典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動l全身脫水癥狀明顯l嚴重者可出現(xiàn)漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀l可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征l血糖600mg/dl(33.3mmol/L)l尿糖強陽性l血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰 性或弱陽性l血清Na+150mmol/L l血清BUN、Cr升高l輕至中度代謝性酸中毒l血漿有效滲透壓320mmol/L有效滲透壓=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18凡中年以上患者有下列情況，無論有無糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：l進行性意識障礙和明顯脫水表現(xiàn)者l出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)

14、,如癲癇樣抽搐l有感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下，出現(xiàn)多尿者l大量攝入糖類或某些能引起血糖升高的藥物，如糖類皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、心得安等后出現(xiàn)多尿或有意識改變者l有水?dāng)z入量不足或失水等病史者l中、老年人突然昏迷（高滲性）應(yīng)懷疑本病l臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神等癥狀l血糖600mg/dl（33.3mmol/L）l血漿有效滲透壓320mOsm/Ll血清Na+150mmol/Ll動脈血氣pH 7.30l尿糖強陽性l尿酮體陰性或弱陽性l積極補液l胰島素的應(yīng)用l補鉀l并發(fā)癥的治療原則l本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要l液體種類確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體

15、（0.45%鹽水）的指證l血糖600mg/dll血漿有效滲透壓350mOsm/Ll血Na+155mmol/Ll補液量的估計按體重的1215%為第一天補充的液體量，約6-9L/d頭5h補充脫水的一半，第1h至少補充1000-2000ml ；812h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量l輸液注意事項補液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補液嚴密觀察心、腎功能每日保持糖分在200克左右l首先靜脈推注10U短效胰島素l此后以2-5u/h的速度靜脈點滴l當(dāng)血糖降至13.9-16.7mmol/L后，開始輸入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰島素1-2u/hl將血糖維持在11.1mmol/Ll糾正后堅持皮下注射胰島素治療l

16、為避免復(fù)發(fā)，應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料l本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達510mmol/Ll脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低l當(dāng)血鉀4.5mmol/L時，在開始治療的3-4小時內(nèi)靜脈補鉀可按2040mmol/L/或1015mmol/hl口服鉀者46克氯化鉀/d10枸櫞酸鉀4060ml/dl并發(fā)癥的治療各種感染預(yù)防褥瘡心肺功能的治療l伴發(fā)和合并疾病的治療 DKA HHNDC血糖 400-500mg/dl 500mg/dlH+ 20 - 10可能昏迷pH 350mOsm/L酮體 + -胰島素 明顯低下 輕度降低FFA 明顯升高 輕度升高 l各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸

17、性酸中毒l在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒l發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高l按是否與組織缺氧有關(guān)A型l與組織缺氧有關(guān)l常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型l由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起l不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈l糖尿病病情控制不良l糖尿病急性并發(fā)癥可同時合并乳酸性酸中毒l糖尿病同時合并重要臟器的急性疾病l其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒l糖代謝障礙l肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導(dǎo)致乳酸性酸中毒l糖尿病患者發(fā)生急性并

18、發(fā)癥時，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒l糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加l多有服用雙胍類藥物的歷史l長期血糖控制不良l臨床癥狀有Kussmaul呼吸不同程度的意識障礙嘔吐非特異性的腹部疼痛 l血乳酸測定 34 mmol/L時，死亡率50%5mmol/L時，死亡率80%l血AG測值(血清鈉+鉀 - CO2結(jié)合力-血清氯)18lHCO3- 明顯降低，常10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LlHbA1c分別是8.6%、9.2%、8.3%l三天動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可達18mmol/L夜間從12pm開始血糖下降2-3am出現(xiàn)低血糖，可持續(xù)至清晨逐漸上升l垂體功能測定：GH、ACTH在允許范圍l甲狀腺功能測定在正常范圍內(nèi)l皮質(zhì)醇節(jié)律8am為12.4mg/dl5pm為6.7mg/dl0am為2.3mg/dllC-肽測定稍低于實驗室正常范圍l半年前開始經(jīng)常在凌晨2點左右出現(xiàn)低血糖癥狀l三天血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)最低血糖為1.8mmol/Ll老年男性l患2型糖尿病18年，近7年來用胰島素治療l高血壓病20余年，現(xiàn)用藥控制血壓