綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書

1、附件2： 申請(qǐng)編號(hào)： 綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書申報(bào)企業(yè)： （蓋章） 申報(bào)產(chǎn)品： 申報(bào)星級(jí)： 三星級(jí) 二星級(jí) 一星級(jí) 申報(bào)日期： 二一六年三月填 表 說 明（請(qǐng)?jiān)谔顚懮暾?qǐng)表及申請(qǐng)文件前認(rèn)真閱讀本說明）1本申報(bào)書適用于一、二、三星級(jí)綠色建材標(biāo)識(shí)的申請(qǐng)。2本申報(bào)書中帶有的條款為選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谶m用的中打。3. 本申報(bào)書表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)?，在?duì)應(yīng)的欄中打“/”。4本申報(bào)書所有填報(bào)項(xiàng)目（含表格）頁面不足時(shí)，可另附頁。5本申報(bào)書應(yīng)用電腦打印，并清晰、準(zhǔn)確。6請(qǐng)認(rèn)真填寫本申報(bào)書及后附的資料，任何瞞報(bào)/誤報(bào)/漏報(bào)（無論是有意或無意造成）均將導(dǎo)致本申請(qǐng)無效。7本申報(bào)書及相關(guān)申請(qǐng)文件填好后，需提交至相應(yīng)的綠

2、色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。 申 請(qǐng) 企 業(yè) 聲 明 我單位自愿申請(qǐng)綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)，申報(bào)書內(nèi)容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內(nèi)容和提供的文件均真實(shí)、有效，承擔(dān)所有因失實(shí)而引發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法、綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法實(shí)施細(xì)則及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)本單位申報(bào)材料進(jìn)行的相關(guān)評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)后按規(guī)定使用綠色建材證書和標(biāo)志，并對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任。 法人代表（簽名）： 申請(qǐng)單位（公章）： 年 月 日一、申報(bào)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱生產(chǎn)地址郵政編碼注冊(cè)資金企業(yè)性質(zhì)成立時(shí)間員工數(shù)主營產(chǎn)品年產(chǎn)量負(fù)責(zé)人職務(wù)手機(jī)電話傳真E-mail經(jīng)辦

3、人部門手機(jī)電話傳真E-mail近三年經(jīng)營狀況（萬元）年度產(chǎn)值利潤利稅出口額管理體系認(rèn)證情況通過GB/T 19001 質(zhì)量管理體系認(rèn)證通過GB/T 24001 環(huán)境管理體系認(rèn)證通過GB/T 28001 職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證通過GB/T 23331 能源管理體系認(rèn)證大氣污染物排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別污水排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別工作場(chǎng)所環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)商標(biāo)執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷售額行業(yè)準(zhǔn)入批文號(hào)（適用時(shí)）生產(chǎn)許可證號(hào)（適用時(shí)）產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)（請(qǐng)按檢測(cè)報(bào)告如實(shí)填寫）序號(hào)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標(biāo)值123 申 報(bào)

4、材 料 說 明申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)填寫綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書，并與所需附件材料裝訂成冊(cè)并加蓋企業(yè)公章后，報(bào)送至綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。以下為附件材料清單。1. 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2. 行業(yè)準(zhǔn)入證明或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；3. 法定檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的距申請(qǐng)日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測(cè)報(bào)告，其中申請(qǐng)三星級(jí)標(biāo)識(shí)的提供的抽樣檢測(cè)報(bào)告應(yīng)由國家級(jí)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具，檢測(cè)報(bào)告應(yīng)涵蓋與所申請(qǐng)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項(xiàng)目；4. 符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認(rèn)證證書，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)

5、生評(píng)價(jià)報(bào)告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報(bào)告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報(bào)告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，按模板要求編寫）；6. 其他與申報(bào)產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶使用證明、產(chǎn)品獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、推廣應(yīng)用證書等復(fù)印件（加蓋公章）。 × × 產(chǎn) 品 生 產(chǎn) 使 用 報(bào) 告（編寫大綱） 產(chǎn)品介紹說明：詳細(xì)介紹所申報(bào)產(chǎn)品本身的性能特點(diǎn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，必要時(shí)可附圖說明。1.1 產(chǎn)品簡(jiǎn)介1.2 產(chǎn)品規(guī)格1.3 產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)1.4 產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1.5 產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范圍二、生產(chǎn)控制說明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的原材料組

6、成、原材料供應(yīng)商選擇、生產(chǎn)設(shè)備型號(hào)、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要時(shí)可附圖說明。2.1 原料選用2.2 生產(chǎn)設(shè)備2.3 生產(chǎn)工藝2.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng)用說明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應(yīng)用案例，必要時(shí)可附圖說明。3.1 施工安裝說明3.2 工程應(yīng)用案例× × 產(chǎn) 品 自 評(píng) 估 報(bào) 告 自評(píng)概括1、控制項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)結(jié)果小結(jié)注：符合打“”，不符合打“×”，不參評(píng)打“”。2、評(píng)分項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分權(quán)重加權(quán)得分合計(jì)實(shí)際得分：扣除不參評(píng)項(xiàng)后，加權(quán)得分之和除以權(quán)重之和注：不參評(píng)打“”。3、加分項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分合計(jì)4、星級(jí)