門脈高壓出血共識(2015)

1、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）保定市第二中心醫(yī)院張繼承 張欣 為規(guī)范肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的診斷與治療編制本共識。1.門靜脈壓力的評估 最常用方法是肝靜脈壓力梯(HVPG) HVPG正常范圍是3-5mmHg,12mmHg 是形成靜脈曲張和(或)出血的閾值。2.食管、胃底靜脈曲張出血及預(yù)測 靜脈曲張最常見的部位見于食管下段2-5cm 處。肝功能Child-Pugh分級A級病人僅40%有靜脈曲張，Child-Pugh分級C級病人則為85%。3.食管、胃底靜脈曲張分級與分型 按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度可分為輕、中、重3級。3.食管、

2、胃底靜脈曲張分級與分型 輕度（G1）:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。 中度（G2）:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。 重度（G3）:食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。3.食管、胃底靜脈曲張分級與分型 胃底靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。3.食管、胃底靜脈曲張分級與分型 1型靜脈曲張（GOV1）：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下2-5厘米，這種靜脈曲張較直； 2型靜脈曲張（GOV2）：沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或賁門部呈結(jié)節(jié)

3、樣隆起； 3型（GOV3）：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。3.食管、胃底靜脈曲張分級與分型 孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型。3.食管、胃底靜脈曲張分級與分型 1型(IGV1)：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等； 2型(IGV2)：罕見，常位于胃體、胃竇或者幽門周圍。 若出現(xiàn)IGV1胃底靜脈曲張時，需排除脾靜脈受壓或血栓形成。4.食管、胃底靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血的診斷 當(dāng)內(nèi)鏡顯示以下情況之一時，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立，如：靜脈曲張有活動性出血；靜脈曲張上敷“白色乳頭”；靜脈曲張上敷血凝塊或無其它潛在出血原因的靜脈曲張。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜

4、脈出血及治療的建議 5.1一級預(yù)防 旨在預(yù)防曲張靜脈的進展和破裂出血。 無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險較大時（紅色征陽性）推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 有中、重度靜脈曲張的病人則推薦使用非選擇性-受體阻滯劑治療。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 若出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 應(yīng)用非選擇性-受體阻滯劑心得安起始劑量10mg，每8h1次，漸增至最大耐受劑量。 治療達到以下標準時可

5、有效預(yù)防靜脈曲張破裂出血，即：HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降20%；靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達50-60次/分。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 禁忌癥：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh分級C級。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 5.2急性活動性出血的治療 5.2.1復(fù)蘇和藥物治療 (1)補充血容量：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。 血容量補足的指征：收縮壓穩(wěn)定在90-120mmHg。 脈搏40mL/h。 神志

6、清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 （2）使用降低門靜脈壓力的藥物 藥物治療是首選治療手段，急性出血期禁用-受體阻滯劑。 生長抑素及其類似物：可連續(xù)使用5天甚至更長。 血管加壓素有較高的心腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 建議在肝硬化食管、胃底靜脈曲張大出血時，或操作治療前后給予抗生素預(yù)防感染。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 5.2.2三腔兩囊管壓迫止血 是嚴重出血的重要治療方法。 根據(jù)病情8-24小時放氣囊一次，拔管時機應(yīng)遵循先放氣，氣囊放氣后觀察24小時若無活動性出血即可拔管。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血

7、及治療的建議 5.2.3內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防其再出血。 內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑等為一線療法，療效可靠，與生長抑素及其類似物相近。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡套扎治療，二者聯(lián)合治療則更為有效，并發(fā)癥則更少。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 （1）EVL和EIS 療程：首次EVL后間隔10-14天可行第2次套扎治療；每次EIS間隔時間為1周,一般需要3-5次。 這兩種治療的最佳目標是直至

8、靜脈曲張消失或基本消失。 隨訪：建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，此后每隔6-12個月再次胃鏡復(fù)查。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 （2）組織粘合劑 適應(yīng)癥：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。 方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃底曲張靜脈的大小進行估計，最好1次將曲張靜脈閉塞。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議 5.2.4介入治療 （1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：TIPS能迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達90%以上，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，推薦用于食管、胃底靜脈曲張大出血的治療，適用于HVPG20mmHg和Child-Pugh分級B、C級高危再出血病人，可顯著提高存活率。5.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及