急診科嘔吐；腹瀉

1、第一節(jié) 嘔 吐 圖圖16-1 嘔吐的病理生理嘔吐的病理生理是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內(nèi)壓和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導致胃內(nèi)容物進入食道力急劇上升，幽門括約肌收縮，導致胃內(nèi)容物進入食道并排出體外并排出體外嘔吐的病因 嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道胃腸道自

2、發(fā)性食管破裂綜合征自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaaves syndrome）腸缺血腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎腹膜炎胃炎胃炎、胃輕癱胃輕癱、消化性潰瘍消化性潰瘍胃腸炎胃腸炎、膽絞痛、肝炎膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血腦膜炎腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全腎上腺功能不全甲狀腺甲狀腺妊娠妊娠妊娠劇吐妊娠劇吐妊娠嘔吐妊娠嘔吐藥物中毒藥物中毒對乙酰氨基酚、地高辛對乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿阿司匹林、茶

3、堿治療用藥治療用藥阿司匹林阿司匹林紅霉素、布洛芬紅霉素、布洛芬化療藥化療藥藥物成癮藥物成癮酒精、麻醉劑酒精、麻醉劑 麻醉劑撤藥麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石尿路感染、腎結(jié)石其他其他心肌梗死心肌梗死膿毒癥膿毒癥一氧化碳中毒一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂暈動病暈動病迷路炎迷路炎Mallory-Weiss撕裂撕裂（食管賁門線形撕裂）（食管賁門線形撕裂）低血容量低血容量 Boerhaave綜合征綜合征（食管破裂）（食管破裂）誤吸誤吸 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 低血鉀低血鉀 臨床臨床特點特點 嘔吐臨床特點嘔吐臨床特點嘔吐患者的體檢要點嘔吐患者的體檢要點體格檢查體格檢

4、查要要 點點臨床意義臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹 部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嘔吐患者的鑒別診斷嘔吐患者的鑒別診斷v 妊娠惡心嘔吐（妊娠惡心嘔吐（NVP）v 胃腸炎胃腸炎v 消化性潰瘍消化性潰瘍v 膽道疾病膽道疾病v 心肌梗死心肌梗死v 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮

5、癥酸中毒v 胰腺炎胰腺炎v 腸梗阻腸梗阻嘔吐的治療嘔吐的治療v 快速評估和處理快速評估和處理 首先評估患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥 初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進行液體復蘇 v 病因治療病因治療 v 對癥治療對癥治療 v 圖圖16-2 嘔吐的急診處理流程圖嘔吐的急診處理流程圖 第二節(jié)第二節(jié) 腹腹 瀉瀉v 腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。 v 腹瀉是常見的急癥狀之一，腹瀉是常見的急癥狀之一，85%85%病例與感染有關(guān)病例與感染有關(guān)v 大多數(shù)腹瀉是自限性的大

6、多數(shù)腹瀉是自限性的v 腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一v 病程小于病程小于4 4周的稱為急性腹瀉，超過周的稱為急性腹瀉，超過4 4周的為慢性腹瀉周的為慢性腹瀉 v 腹瀉的特點又可分為：腹瀉的特點又可分為：滲透性分泌性炎性異常動力性腹瀉 詢問腹瀉患者病史詢問腹瀉患者病史v 大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀v 腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系腹瀉開始

7、與其他癥狀的關(guān)系v 大便中是否有血液和黏液大便中是否有血液和黏液v 腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對免腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對免疫有影響的治療。疫有影響的治療。v 個人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸個人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。史。v 特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。v 有無過敏反應(yīng)有無過敏反應(yīng)腹瀉患者的檢查腹瀉患者的檢查v體格檢查體格檢查 一般情況，中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有無血便 輔助檢查 v大便細菌培養(yǎng)大便細菌培養(yǎng) 在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長和傳統(tǒng)治療無效的患者腹瀉患者的鑒別診斷腹瀉患者的鑒別診斷v最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重癥狀最突出，而腹瀉可輕可重v急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎v