急性肺栓塞優(yōu)秀課件

1、急性肺栓塞優(yōu)秀課件病例 患者，男，29歲，因車(chē)禍外傷1h于2012年7月23日入院。 體查：T36.4,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚，急性痛苦面容，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口腔頜面部多處皮膚軟組織挫傷。雙側(cè)肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心、腹部（-） 左側(cè)下肢夾板固定，有一4cm長(zhǎng)已經(jīng)縫合傷口，傷口滲血明顯，小腿腫脹明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，皮溫低。 X線：左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折。 CT：腦挫裂傷。病例 2012年7月24日 患者意識(shí)出現(xiàn)改變、躁動(dòng)伴發(fā)熱，血氧飽和度下降。 復(fù)查CT：患者頭部腦腫脹加重，雙側(cè)肺彌漫性斑片狀影。問(wèn)：為什么？

2、 （1）腦挫裂傷后腦水腫加重？ （2）急性肺水腫？醫(yī)院獲得性肺炎？急性呼吸衰竭？ 處理：調(diào)整抗生素、予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、限制液體入量。病例 2012年7月25日 調(diào)整抗生素?zé)o效，患者繼續(xù)高熱，最高體溫39 。 患者胸背部出現(xiàn)針尖樣皮疹，有貧血。 復(fù)查CT并進(jìn)行頭部MRI檢查。CT雙側(cè)肺部可見(jiàn)多發(fā)片狀高密度影，邊界模糊，呈暴風(fēng)雪樣改變。MRI見(jiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心及左側(cè)顳枕頂葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)、散在的點(diǎn)狀異常信號(hào)影，T1W1呈等或略低信號(hào)，T2W1呈稍高信號(hào)T2FLAIR及DWI呈稍高信號(hào)。急性肺栓塞基本概念 肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞

3、肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。 肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis):指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞鑒別。急性肺栓塞基本概念 肺梗死：是指肺栓塞后引起肺組織的出血或者壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10%。 肺栓

4、塞后肺組織不易發(fā)生肺梗死的原因是因肺存在四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)及支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病患者容易發(fā)生肺梗死。肺栓塞發(fā)生高危因素 強(qiáng)易患因素：骨折（髖部或腿）、髖或者膝關(guān)節(jié)置換、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷。 中易患因素：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管、化療、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤、口服避孕藥物、中風(fēng)發(fā)作、懷孕/產(chǎn)后、既往下肢靜脈血栓、血栓形成傾向。 弱易患因素：臥床3天、久坐不動(dòng)、年齡增大、腹腔鏡手術(shù)、肥胖、懷孕/產(chǎn)前、靜脈曲張。PE的分類(lèi) 肺血管血栓栓塞 肺血管腫

5、瘤栓塞 肺血管脂肪栓塞 肺血管羊水栓塞 肺血管空氣栓塞 PE的病理生理學(xué)改變 血流動(dòng)力學(xué) ：p 栓子堵塞肺動(dòng)脈機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓力上升右心室后負(fù)荷增加心輸出量下降右心衰竭血壓下降。 p 肺栓塞發(fā)生后肺血管內(nèi)皮受損釋放出大量收縮性物質(zhì)（內(nèi)皮素、血管緊張素） 使肺血管收縮。p 血栓形成后栓子在肺血管內(nèi)移動(dòng)血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質(zhì)廣泛的肺小動(dòng)脈收縮 肺動(dòng)脈高壓。p 對(duì)心臟的影響：急性肺原性心臟??；有效循環(huán)血容量不足；冠脈的缺血缺氧；卵圓孔未閉可出現(xiàn)心內(nèi)右向左分流。PE的病理生理學(xué)改變 呼吸系統(tǒng)的影響：p 通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，肺動(dòng)脈栓塞的V/Q比

6、例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因。p 通氣、彌散功能障礙 ：誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致氣道阻力升高，通氣不良；可出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)間質(zhì)性水腫及肺出血，引起彌散功能障礙。肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除體征確診排除呼吸困難80%59%呼吸加快70%68%胸痛52%43%心動(dòng)過(guò)速26%23%咳血11%7%DVT體征26%10%胸骨下痛12%8%發(fā)熱7%17%咳嗽20%25%面色蒼白11%9%暈厥19%11%胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征發(fā)生率不足20%。肺栓塞的臨床癥候群肺栓塞及梗死癥候群： 突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見(jiàn)發(fā)紺、哮鳴音、局限性細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應(yīng)體征。肺動(dòng)

7、脈高壓和右心功能不全癥候群： 體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。查體時(shí)可見(jiàn)下肢或全身不同程度的水腫、頸靜脈怒張、右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝臟腫大壓痛等。體循環(huán)低灌注癥候群： 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。臨床可能性診斷wells評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分易患因素易患因素既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史1.5最近最近4周內(nèi)有手術(shù)史或制動(dòng)史周內(nèi)有手術(shù)史或制動(dòng)史1.5惡性腫瘤史（正在治療或近惡性腫瘤史（正在治療或近6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或姑息治療）個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或姑息治療）1癥狀癥狀咯血咯血1體征體征HR100次次/分分1.5深靜脈血栓的臨床

8、癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）深靜脈血栓的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）3肺栓塞的可能性大于其他疾病肺栓塞的可能性大于其他疾病3Wells評(píng)分法：評(píng)分法：2分低度可能；分低度可能；26分中度可能；分中度可能；6分高度可能。分高度可能。肺栓塞的診斷方法 血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。一般情況下， P(A-a)O2超過(guò)20mmHg,PaCO2小于35mmHg，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。 D二聚體:手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D2二聚體升高；D2二聚體含量低于500g/L，可基本除外急性PTE；建議采用酶

9、聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠。治療中動(dòng)態(tài)觀察血漿D2二聚體含量變化可以了解血栓的溶解程度。若溶栓后48h血漿D2二聚體異常升高，達(dá)到溶栓前的25倍，隨之很快下降，表示溶栓藥物有效；在抗凝治療過(guò)程中，若出現(xiàn)血漿D2二聚體持續(xù)進(jìn)行性下降，則提示血栓形成過(guò)程減緩或終止，治療有效。肺栓塞的診斷方法 心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQIIITIII征（即導(dǎo)S 波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q 波及T波倒置）；SQT征、電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯為急性肺心病的特征性表現(xiàn)。部分急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常（約10%25%

10、）。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。 胸片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈高壓征象 肺動(dòng)脈段突，肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張，外圍分支纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。右心房、室增大；肺栓塞征象：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸潤(rùn)性陰影。肺不張或膨脹不全；肺梗死可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；胸膜改變 患側(cè)橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。肺栓塞的診斷方法 靜脈加壓超聲：超聲檢查可通過(guò)直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)

11、。 心臟超聲：對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣返流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷。肺栓塞的診斷方法 CT掃描：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%89%，特異性為78%100%）；間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的

12、高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。 肺通氣灌注核素掃描：診斷肺血栓栓塞癥的首選方法之一。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)：（1）高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；（2）正?；蚪咏?；（3）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。肺栓塞的診斷方法 核磁共振：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)。MRI 具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。根據(jù)血栓的形態(tài)可區(qū)分典型的急慢性血栓，前者表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰、形態(tài)規(guī)

13、則，后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。 肺動(dòng)脈造影：PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，可并發(fā)致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥。PE嚴(yán)重程度評(píng)分(PESI)年齡55歲1分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏100次/分1分SBP100mmHg1分SPO290%1分PE危險(xiǎn)分層主要指標(biāo)臨床特征休克低血壓右心功能不全超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或者壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT提示右心擴(kuò)大BNP或者NT-proBNP升高右心導(dǎo)管提示右心壓力增

14、大心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白T或者I陽(yáng)性低血壓指SBP40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或者敗血癥所致低血壓。PE的臨床分型 大面積PE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)的肺動(dòng)脈栓塞，即體循環(huán)收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，需除外新發(fā)的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。 次大面積PE：不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的患者。部分人的超聲心電圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PE亞型。PE診斷流程 PTE的疑似診斷：p 對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。主要有提示作用的易

15、患因素包括：DVT、骨折、顱腦脊柱外科手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、腦血管意外和經(jīng)靜脈操作等。p 臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、右心功能不全、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。p 結(jié)合心電圖、X 線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PE或排除其它疾病。p D2二聚體檢測(cè)，目前主要用其作為肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE）的排除診斷指標(biāo)。p 超聲檢查主要包括心臟超聲和下肢靜脈超聲。可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)于提示PTE診斷和排除其它疾病具有重要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)的一項(xiàng)優(yōu)先檢查項(xiàng)目。PE診斷流程

16、 PTE的確定診斷主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)：p CT肺血管造影（CTPA）；p 核素肺通氣/ 灌注掃描檢查或單純灌注掃描；p 磁共振肺血管造影（MRPA）；p 肺動(dòng)脈造影 。PE的治療 一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎及抽吸血栓 靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或者溶栓失敗的高危PE患者PE的治療：一般處理 重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛PE的治療：呼吸支持 呼吸支持p 經(jīng)鼻導(dǎo)管或者面罩呼吸p 嚴(yán)重呼吸衰竭者，可經(jīng)無(wú)創(chuàng)面罩

17、機(jī)械通氣或者氣管插管機(jī)械通氣 注：呼氣末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰竭p 避免氣管切開(kāi)以免溶栓或者抗凝過(guò)程中局部大出血PE的治療：循環(huán)支持 循環(huán)支持p 右心功能不全，心排量降低 血壓正常者，可予以具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或者腎上腺素； 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減輕心排血量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml以內(nèi)。PE的治療：溶栓 心源性休克/或者持續(xù)性低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線治療。 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或者外科取栓 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果一致 對(duì)非高危（

18、中高危、中低危、低危）患者步推薦常規(guī)溶栓治療。 對(duì)于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可予以溶栓治療。PE的治療：溶栓治療 溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個(gè)體化。 通常在急性肺栓塞發(fā)病或者復(fù)發(fā)2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。PE的治療：溶栓治療 溶栓藥物及溶栓方案：p 尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/ kg，靜脈注射10mi

19、n，隨后以2200IUkg- 1h - 1持續(xù)靜脈滴注12h ；另可考慮2h 溶栓方案：20000IU/ kg持續(xù)靜脈滴注2h。p 鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/ h 持續(xù)靜脈滴注24h。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。p rt-PA：50l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h。 注意：使用注意：使用UKUK、SKSK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA rtPA 溶栓時(shí)是否需停溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h 測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部

20、分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療。因經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPArtPA未顯示比未顯示比 靜脈注射溶栓有任何優(yōu)勢(shì)，且增加穿刺部位出血可能，靜脈注射溶栓有任何優(yōu)勢(shì)，且增加穿刺部位出血可能，避免該給藥方案。避免該給藥方案。PE的治療：溶栓治療 溶栓治療禁忌癥p 絕對(duì)禁忌癥：任何時(shí)間出血性或者不明原因的腦卒中；6個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷；近一個(gè)月內(nèi)胃腸道出血；已知的活動(dòng)性出血。p 相對(duì)禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作；口服抗凝藥；妊娠或者分娩一周內(nèi)；不能壓迫的血管穿刺；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；難治性高血壓

21、（SBP180mmHg);晚期肝?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎；活動(dòng)性消化性潰瘍。PE的治療：抗凝治療 抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)由于內(nèi)源性纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血栓。但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。 適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT，對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查高度疑診PTE而尚無(wú)確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一步的確診檢查。 禁忌癥：活動(dòng)性岀血、凝血機(jī)制障礙、血小板減少、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性

22、心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，上述情況大多數(shù)屬于相對(duì)禁忌證。 PE的治療：抗凝治療 懷疑急性肺栓塞的患者在等待確診過(guò)程中如無(wú)抗凝禁忌癥應(yīng)即時(shí)抗凝。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。 常用抗凝藥物p 非口服抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素等p 口服抗凝藥物：華法林、立伐沙班、達(dá)比加群等 注：阿司匹林和氯吡格雷不推薦用于治療靜脈血栓。PE的治療：抗凝治療 普通肝素應(yīng)用指征p 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓栓塞患者p 腎功能不全患者（肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除、不經(jīng)腎臟代謝）p 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（普通肝素可被迅速中和） 對(duì)于其他急性肺栓塞患者，低分子肝素可

23、代替普通肝素。 磺達(dá)肝葵鈉與低分子肝素具有同等抗凝效果，且無(wú)需監(jiān)測(cè)。 肝素的推薦用法：予20005000IU 或按80IU/kg 靜脈注射，繼之以18IU/kgh 持續(xù)靜脈滴注。肝素的用藥原則應(yīng)快速、足量和個(gè)體化（肝素化）。檢測(cè)APTT，使得APTT介于對(duì)照值的倍。 PE的治療：抗凝治療根據(jù)根據(jù)APTTAPTT監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法因肝素可能會(huì)引起血小板減少癥（HIT)。HIT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)100109/ L，應(yīng)停用肝素。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)PTE(肺血管血栓栓塞）和DVT（深靜脈血栓）

24、的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。PE的治療：抗凝治療 肝素應(yīng)該與華法林重疊使用。直到INR達(dá)標(biāo)（），2天后再停用肝素。 華法林：初始劑量為35mg/ d。年輕既往健康的院外患者起始劑量可使用10mg。當(dāng)連續(xù)2d 測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到（）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至倍時(shí)，即可停止使用肝素/ 低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。PE的治療：抗凝治療時(shí)程 急性肺栓塞抗凝治療的時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)該個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。 如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷增加，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)該根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類(lèi)型決定抗凝時(shí)程。PE的治療：抗凝治療時(shí)程 由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。 對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的的首次肺栓塞患者（特發(fā)