腸道傳染病應(yīng)急處置

1、腸道傳染病應(yīng)急處置孫立梅廣東省疾病預(yù)防控制中心一、 腸道傳染病疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查在39種國(guó)家法定報(bào)告的傳染病中，屬腸道傳染病共有7種，分別是：甲類傳染病有霍亂；乙類傳染病有脊髓灰質(zhì)炎、病毒性肝炎（甲型和戊型）、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒；丙類傳染病有除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病和手足口病。其中脊髓灰質(zhì)炎和甲型病毒性肝炎是有疫苗可預(yù)防疾病。在腸道傳染病調(diào)查與控制工作中，如果傳播源及傳播途徑是清楚的，病原未知時(shí)既要做好調(diào)查也要做好控制工作；如果病原已知可著重做好控制工作。如果傳播源及傳播途徑是不清楚的，無(wú)論病原是否明確，首要工作是做好現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。 腸道傳染病應(yīng)急處置

2、目的有：控制疫情的蔓延，預(yù)防今后類似的暴發(fā)，為制定政策提供依據(jù)，加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，探索病因，獲得更多關(guān)于疾病的信息，提供現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會(huì)。腸道傳染病暴發(fā)調(diào)查技術(shù)文件主要包括：霍亂有廣東省霍亂疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置指引和全國(guó)霍亂監(jiān)測(cè)方案（2012年版），諾如病毒感染暴發(fā)有廣東省諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防控制指引，手足口病有廣東省手足口病監(jiān)測(cè)方案和衛(wèi)生部印發(fā)的手足口病聚集性和暴發(fā)處置指引(2012年版）。其他腸道傳染病可參照相關(guān)技術(shù)文件開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置工作。開展腸道傳染病疫情現(xiàn)場(chǎng)處置共有10個(gè)步驟，結(jié)合案例分別進(jìn)行詳細(xì)闡述： （一）準(zhǔn)備工作疫情現(xiàn)場(chǎng)處置的準(zhǔn)備工作主要包括人、財(cái)、物的準(zhǔn)備?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組

3、人員組成建議主要包括：流行病學(xué)專業(yè)人員、實(shí)驗(yàn)室人員和臨床醫(yī)生等，人員組成需根據(jù)疫情實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)疫情規(guī)模較大、影響面較廣、需要多部門采取控制措施等情況下，可邀請(qǐng)衛(wèi)生應(yīng)急人員、風(fēng)險(xiǎn)溝通人員、行政官員參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置工作。傳染病疫情現(xiàn)場(chǎng)處置要攜帶應(yīng)急物資，物資應(yīng)急箱最好準(zhǔn)備以下物品：個(gè)案調(diào)查表或一覽表，工具書（如霍亂防治手冊(cè)、調(diào)查指引等），采樣工具（棉拭子、吸管、試管、食品采樣袋、油性筆等）和采樣登記表，個(gè)人防護(hù)用品（醫(yī)用工作服、帽、隔離衣、口罩、乳膠手套、長(zhǎng)筒橡膠鞋等），常用消毒劑（漂精片、碘伏等），常用預(yù)防治療藥物（氟哌酸、強(qiáng)力霉素等），設(shè)備（筆記本電腦、手機(jī)、數(shù)碼照相機(jī)等）。在前往事件

4、發(fā)生地前要注意首先與以下部門或機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)或溝通：事發(fā)地衛(wèi)生局、疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、醫(yī)院、水廠（必要時(shí)）等。趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，建議首先召開現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議，重點(diǎn)要了解當(dāng)?shù)匾验_展的調(diào)查工作，存在哪些問題，與當(dāng)?shù)貐f(xié)商下一步調(diào)查工作方案。 （二）證實(shí)暴發(fā)存在證實(shí)暴發(fā)存在，首先是要了解監(jiān)測(cè)的病例人數(shù)是否超過既往水平？主要采用比較方法，與去年同期比較、與前期比較，病例數(shù)是否升高？是否真實(shí)升高？引起病例人為增加的因素主要有：報(bào)告程序（方式）的改變，病例定義的改變，診斷水平的提高，臨床表現(xiàn)類似的疾病暴發(fā)導(dǎo)致較多誤診，重復(fù)報(bào)告。排除以上病例人為增加的因素，病例異常增多，即可判斷為暴發(fā)存在。舉個(gè)實(shí)例某市病毒性腦炎事件報(bào)

5、告與確認(rèn)進(jìn)行說(shuō)明：4月24日，某市人民醫(yī)院電話報(bào)告“自4月20日以來(lái)，該院內(nèi)二科陸續(xù)收治病毒性腦炎病例，較以往明顯增多”。疾控中心接到報(bào)告后，了解該院病毒性腦炎病例收治以內(nèi)二科（感染科）為主，兒科主要收治EV71感染后并發(fā)的腦炎病例。經(jīng)到病案室核查該院20072012年1月1日至4月24日收治病毒性腦炎病例住院數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：2012年1月1日至4月24日該院收治病毒性腦炎病例數(shù)有45例、死亡5例，均高于20072011年同期5年平均水平（平均收治數(shù)13例、平均死亡數(shù)1例）246%、316%；病死率比較未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)了解該院病毒性腦炎診治標(biāo)準(zhǔn)、診治醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)改變，排除病例人為增加的可能。

6、經(jīng)初步判斷，該院發(fā)生病毒性腦炎病例異常增多情況。 （三）核實(shí)診斷核實(shí)診斷的目的是排除醫(yī)務(wù)人員的誤診，排除實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的差錯(cuò)。主要通過詢問醫(yī)生、單位負(fù)責(zé)人、知情人、報(bào)告人、病人等，訪視若干病人，檢查病例、審核病歷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及結(jié)果等，以判斷疾病診斷是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （四）制定病例定義、開展病例搜索和個(gè)案調(diào)查制定病例定義疫情發(fā)生后，我們需要一把尺子把病人和健康人分開，而這把尺子就是我們所說(shuō)的病例定義。病例定義包括4個(gè)要素：時(shí)間、地點(diǎn)、人間分布特征、臨床表現(xiàn)和/或?qū)嶒?yàn)室信息。制定的病例定義可以分級(jí)：疑似病例、可能/臨床病例、確診病例。不是所有的疫情現(xiàn)場(chǎng)處置中的病例定義都分3級(jí)，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行

7、分級(jí)。制定病例定義時(shí)要注意2點(diǎn)，一是最好運(yùn)用簡(jiǎn)單、容易應(yīng)用和客觀的指標(biāo)，比如：發(fā)熱、肺炎的X光診斷、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血便或皮疹等；二是要注意病例定義的敏感性和特異性，可根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查的不同階段進(jìn)行調(diào)整，在調(diào)查初期，盡量使用更寬松的病例定義，提高其敏感性，盡可能納入更多病例，而在查找病因時(shí)，盡可能采用確診病例或可能病例，使用特異度高的病例定義。舉個(gè)實(shí)例某老人院諾如感染暴發(fā)進(jìn)行說(shuō)明：在該起疫情中，制定了3級(jí)病例定義，分別是：一為疑似病例：2010年2月14日至3月5日期間，該院所有在院人員中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（1次/天）之一者；二為可能病例：疑似病例中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（3次/天）者；三

8、為確診病例：疑似或可能病例中，糞便/嘔吐物經(jīng)ELISA方法檢測(cè)諾如病毒抗原陽(yáng)性者。同時(shí)根據(jù)疫情實(shí)際情況，制定了隱性感染者： 2010年2月14日至3月5日期間，該院所有人員中，未出現(xiàn)過惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，但糞便經(jīng)ELISA方法檢測(cè)諾如病毒抗原陽(yáng)性者。上述病例定義中的腹瀉是指稀便、水樣便等大便性狀改變。需要說(shuō)明的是因該起疫情涉及病例多，樣本量大，諾如病毒檢測(cè)不是采用核酸檢測(cè)方法，而是采用ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)。2開展病例搜索當(dāng)暴露人群僅局限某一特定人群，比如學(xué)校、公司等集體單位時(shí)，可進(jìn)行全面系統(tǒng)搜索。當(dāng)暴露人群未知或范圍較廣，比如疫情發(fā)生在社區(qū)等時(shí)，可首先在醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)門診和住院登記、

9、檢驗(yàn)結(jié)果等搜索；或者通過訪談病例，了解家庭成員、同事、同學(xué)或鄰居患病情況；必要時(shí)可通過媒體公布信息，進(jìn)行病例搜索。3個(gè)案調(diào)查對(duì)于搜索到的病例可以進(jìn)行個(gè)案調(diào)查（病例較少時(shí)），也可以采用一覽表方式進(jìn)行調(diào)查（病例較多時(shí)）。但疫情中的首例或指示病例、住院病例/重癥病例/死亡病例、食品加工、服務(wù)人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員等特殊病例均要開展個(gè)案調(diào)查。而且要按照技術(shù)文件要求開展一定比例的個(gè)案調(diào)查?；魜y病例個(gè)案調(diào)查時(shí)主要收集：識(shí)別信息（如姓名、性別、年齡、職業(yè)、班級(jí)或宿舍等）、臨床信息（如發(fā)病日期、臨床表現(xiàn)、臨床輔助檢查等）、飲食史（包括病前5天食物史，可疑食物來(lái)源，加工處理和食用方法，是否參加聚餐，聚餐地點(diǎn)和食

10、物）、飲水史、既往健康史、服藥史（是否胃酸缺乏、服抗酸劑）、病前后5天活動(dòng)情況、吐瀉地點(diǎn)及處理方法，污染衣物等丟棄地點(diǎn)?；魜y疫情處置中，對(duì)與霍亂病人發(fā)病前及病后一個(gè)潛伏期內(nèi)，有過飲食生活密切接觸的人（如家庭接觸者或可疑食物共同進(jìn)食者）均作為霍亂密接者進(jìn)行登記，要求對(duì)全部霍亂密切接觸者進(jìn)行樣品采集，進(jìn)行霍亂弧菌檢測(cè)，采樣最好在服藥前進(jìn)行。托幼機(jī)構(gòu)、敬老院和醫(yī)院等特殊職業(yè)人員均需采樣排除霍亂帶菌。某些疫情需要根據(jù)實(shí)際情況制定或修改個(gè)案表，制定個(gè)案調(diào)查問卷主要包括：識(shí)別信息、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、臨床信息、危險(xiǎn)因素、標(biāo)本采集與檢測(cè)信息等。開展諾如感染暴發(fā)調(diào)查時(shí)要注意病人地址信息要具體到班級(jí)/宿舍，發(fā)病時(shí)間

11、要具體到小時(shí)，發(fā)熱要詳細(xì)記錄溫度，有嘔吐癥狀者不但要記錄次數(shù)，更要詢問嘔吐地點(diǎn)。 （五）描述三間分布特征對(duì)疫情中的病例進(jìn)行時(shí)間分布（可按年/月/旬/周/日/小時(shí)）、人群分布（可按性別、年齡、職業(yè)、戶籍等）、地區(qū)分布（可按鎮(zhèn)、街、村、戶、班級(jí)、宿舍等）進(jìn)行分析，盡可能利用圖、表進(jìn)行表述，必要時(shí)可用統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。還是采用實(shí)例某老人院諾如感染暴發(fā)調(diào)查進(jìn)行說(shuō)明：2010年2月26日，廣東省G市報(bào)告一起老人院諾如病毒暴發(fā)。自2月20日起，該老人院的29名老人陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，采集4例病例嘔吐物和糞便標(biāo)本，其中3例諾如病毒ELISA陽(yáng)性；3月1日廣東省CDC和CFETP學(xué)員開展調(diào)查。在老人院

12、268名人員中，共搜索到70名病例，罹患率為26%；其中，疑似病例14人，可能病例39人，確診病例17人，隱性感染者4人。所有病例的臨床表現(xiàn)均較輕，以腹瀉（80%）和嘔吐（61%）為主。時(shí)間分布是以12小時(shí)為間隔，按照發(fā)病時(shí)間采用直方圖進(jìn)行描述?？梢詮膱D表上直觀看到：疫情首例病例在2 月18 日發(fā)病，22 日疫情達(dá)高峰，23-26 日維持在一個(gè)較高的平臺(tái)，從27 日開始病例數(shù)快速下降。地區(qū)分布主要采用樓層比較，該老人院的老人宿舍樓共有5 層，除12層為相同護(hù)工外，其余各樓層有不同的護(hù)工護(hù)理老人。將人員按樓層分析，發(fā)現(xiàn)：34 層人員（包括老人和護(hù)工）罹患率是其他樓層人員罹患率的4倍。人群分布首先

13、分析性別，男女老人之間的罹患率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其次對(duì)職業(yè)進(jìn)行分析，全院老人罹患率為31%，護(hù)工罹患率為17%，均高于其他工作人員罹患率3.6%。 （六）建立假設(shè)建立假設(shè)時(shí)應(yīng)包括：危險(xiǎn)因素來(lái)源、傳播方式和載體、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群。假設(shè)應(yīng)具備以下特征：首先是合理性、其次是被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）、最后是能夠解釋大多數(shù)病例。建立假設(shè)時(shí)要謹(jǐn)記：注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察；始終保持開放的思維；請(qǐng)教相關(guān)專家。仍然用實(shí)例某老人院諾如感染暴發(fā)調(diào)查進(jìn)行說(shuō)明：首先，不同護(hù)理級(jí)別老人在樓層分布上是有差別的，特護(hù)和全護(hù)老人在34層所占的比例（構(gòu)成比達(dá)87%）高于其他樓層（構(gòu)成比達(dá)40%）

14、。其次，特護(hù)老人和全護(hù)老人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于一般護(hù)理老人，需要喂飯老人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于不需要喂飯老人（RR值均大于1）。該老人院的水源為市政自來(lái)水，使用燒水器燒開后飲用；老人院內(nèi)無(wú)自備水井和飲用桶裝水；周邊社區(qū)未發(fā)現(xiàn)腹瀉病人異常增多情況。根據(jù)飲水情況調(diào)查結(jié)果，提示本起疫情經(jīng)水傳播的可能性小。該老人院內(nèi)設(shè)有老人和工作人員飯?zhí)?，三餐的飯菜均在同一個(gè)食物加工間進(jìn)行制作；老人使用的餐具統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒與分發(fā)；飯?zhí)玫膹N工與工作人員均有健康證，2月14日-3月5日期間，均沒有發(fā)現(xiàn)隱性感染或發(fā)病者；2月14日-3月5日期間，老人院沒有供應(yīng)過海產(chǎn)品等。根據(jù)用餐情況調(diào)查結(jié)果，提示本起疫情經(jīng)食物或餐具傳播的可能性小

15、。諾如病毒感染暴發(fā)的主要傳播途徑有經(jīng)水、經(jīng)食物、經(jīng)空氣氣溶膠、經(jīng)接觸傳播。本起疫情初步判斷經(jīng)水、經(jīng)食物、經(jīng)空氣氣溶膠傳播可能性?。ú±裏o(wú)宿舍聚集性特點(diǎn)），形成疫情主要通過接觸傳播的假設(shè)，是通過老人老人，還是老人護(hù)工老人傳播仍需進(jìn)一步調(diào)查。 （七）驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)的方法主要有分析性流行病學(xué)方法，包括回顧性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。在病例對(duì)照研究中，病例選擇盡可能選擇實(shí)驗(yàn)室確診病例；在諾如感染暴發(fā)調(diào)查中，對(duì)照盡可能采樣，以排除隱性感染者。如果想詳細(xì)了解上述2種流行病學(xué)研究方法，可查閱相關(guān)資料。其次，也可應(yīng)用干預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證假設(shè)。在暴露因素測(cè)量時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的測(cè)量方法，如：面訪問卷調(diào)查、臨床

16、和接種記錄、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、氣候、地質(zhì)等環(huán)境數(shù)據(jù)。暴露因素需描述：一為是否暴露，二是采用暴露率描述暴露強(qiáng)度，三是要描述暴露劑量（包括持續(xù)時(shí)間、暴露次數(shù)和暴露程度）。為驗(yàn)證假設(shè)，選擇病例較多的34 層對(duì)94 名老人開展了回顧性隊(duì)列研究，驗(yàn)證傳播主要是由老人-護(hù)工-老人引起，還是由老人-老人引起。如果不能行走的老人感染率較高，則傳播由老人-護(hù)工-老人引起；如果能夠行走的老人感染率較高，則傳播由老人-老人引起。將34層所有病例與隱性感染者歸為感染組，將所有無(wú)臨床癥狀且糞便經(jīng)諾如病毒檢測(cè)陰性者歸為非感染組，結(jié)果顯示：長(zhǎng)期臥床者的感染風(fēng)險(xiǎn)是自己行走者的1.9倍，借助輪椅者的感染風(fēng)險(xiǎn)是自己行走者的1

17、.6倍；提示：感染率隨著老人行走能力的降低而增高。通過對(duì)老人需要護(hù)工護(hù)理的四種情形進(jìn)行了賦分：將需要照顧大小便、需要喂飯、協(xié)助洗澡擦身、刷牙洗臉者分別賦值1分，計(jì)算老人需要護(hù)理程度的總分值，使用Logistic回歸分析老人感染與需護(hù)理程度分值的關(guān)系；Logistic回歸分析結(jié)果表明，老人感染風(fēng)險(xiǎn)隨著需護(hù)理程度分值的增加而增加；護(hù)理程度分值每增加1分，OR=1.40，95% CI=1.03-1.91。上述結(jié)果進(jìn)一步表明，該老人院諾如病毒感染暴發(fā)是由護(hù)工在護(hù)理老人時(shí)存在交叉污染而引起的暴發(fā)。 （八）重新調(diào)查并再次驗(yàn)證假設(shè)暴發(fā)疫情調(diào)查還需要反復(fù)深入現(xiàn)場(chǎng)，尋找證據(jù)以進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)。圖示為某農(nóng)村學(xué)校水井

18、及村水井照片，該學(xué)校發(fā)生細(xì)菌性痢疾暴發(fā)，經(jīng)調(diào)查分析，暴發(fā)高峰期在暴雨后菌痢的潛伏期內(nèi)，初步判定為暴雨后學(xué)校井水受到污染引起的暴發(fā)。經(jīng)再次查看井水周邊情況，發(fā)現(xiàn)：學(xué)校井水進(jìn)水管距離小溪僅0.2米，而村莊井水進(jìn)水管距離小溪有1.5米。當(dāng)發(fā)生暴雨，溪水滿溢并受到污染時(shí)，因?qū)W校井水進(jìn)水管（現(xiàn)場(chǎng)查看有滴漏現(xiàn)場(chǎng)）存在破漏，會(huì)形成倒灌，而導(dǎo)致學(xué)校井水被污染。從而進(jìn)一步提出學(xué)校井水污染的有力證據(jù)。 （九）實(shí)施控制措施在疫情現(xiàn)場(chǎng)處置中，謹(jǐn)記：邊調(diào)查，邊控制。提出的控制措施要更有針對(duì)性、可操作性；而不是泛泛的管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。在老人院諾如病毒感染暴發(fā)中，提出的建議就具有較好的針對(duì)性：一是疫情

19、期間做好病例的隔離與治療，二是禁止護(hù)工與工作人員帶病工作，三是制定老人院內(nèi)感染控制指引與護(hù)理規(guī)范。該老人院護(hù)工在疫情處置前后分別于2月20日之前護(hù)工護(hù)理老人時(shí)未更換手套，20-22日護(hù)工護(hù)理不同老人時(shí)更換塑膠手套，23日開始護(hù)工護(hù)理老人時(shí)使用一次性手套。當(dāng)經(jīng)過疾病一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期后沒有出現(xiàn)新病例，并且調(diào)查數(shù)據(jù)能夠回答所有關(guān)鍵的公共衛(wèi)生問題時(shí)，即可將現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作結(jié)束。 （十）信息反饋在疫情現(xiàn)場(chǎng)處置工作結(jié)束后，還需將調(diào)查情況及控制措施向事發(fā)單位、事發(fā)地衛(wèi)生部門、上級(jí)衛(wèi)生部門，必要時(shí)向媒體和大眾進(jìn)行反饋，可采用書面報(bào)告（行政報(bào)告、技術(shù)報(bào)告等）、新聞通稿、健康教育材料、PPT說(shuō)明等多種方式進(jìn)行表述。 二

20、、 腸道傳染病預(yù)防控制措施（一）管理傳染源對(duì)病人和帶菌者均需隔離治療，原則上就地隔離治療，確需轉(zhuǎn)送的，必須隨帶盛放吐瀉物的容器；至癥狀消失或停藥后糞便培養(yǎng)陰性方可解除。病房應(yīng)有防蠅設(shè)施，配備洗手設(shè)施或消毒水和擦腳墊，有專用廁所或便器；做好個(gè)人防護(hù)；要做好隨時(shí)消毒和終末消毒。對(duì)病人進(jìn)行告知和針對(duì)性的健康教育。對(duì)病人排泄物、受污染物品、飲用水等要進(jìn)行消毒，具體方法為：餐具、洗漱用具采用煮開滅菌，排泄物消毒采用等量20%漂白粉澄清液混合至少2小時(shí)，便器采用3%漂白粉浸泡1小時(shí)，飲用水消毒采用漂白精片，每50g水每次投1-2片。注意嘔吐物必須及時(shí)清理和隨時(shí)消毒，清理嘔吐物必須戴口罩和手套、并洗手。 （二）管理密切接觸者首先對(duì)密切接觸者采樣檢測(cè)，其次是進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，主要了解跟蹤密切接觸者是否出現(xiàn)胃腸道癥狀，告知接觸者醫(yī)學(xué)觀察期間如出現(xiàn)胃腸癥狀，立即通知衛(wèi)生部門。如果密切接觸者是食物加工人員，應(yīng)暫離工作崗位。不同疾病的醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間不同，一般以疾病的1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期為準(zhǔn)，其中霍亂5天、傷寒14天、副傷寒1