印度博帕爾泄漏事故分析

1、印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示經(jīng)過和結(jié)果1 1事故起因2 2事故啟示3 3目錄一、事故經(jīng)過和結(jié)果一、事故經(jīng)過和結(jié)果1983年12月12日負(fù)責(zé)安排負(fù)責(zé)安排MIC裝裝置的操作工用水置的操作工用水清洗管道，在操清洗管道，在操作前未進(jìn)行管道作前未進(jìn)行管道隔離隔離。1983年12月 1984年12月 1984年12月2日裝置剛進(jìn)行了檢修，裝置剛進(jìn)行了檢修，可閥門還是失靈了，可閥門還是失靈了，導(dǎo)致沖洗水進(jìn)入了導(dǎo)致沖洗水進(jìn)入了其中一個(gè)其中一個(gè)MIC儲(chǔ)罐。儲(chǔ)罐。12月2日晚23時(shí)30分操作工發(fā)現(xiàn)操作工發(fā)現(xiàn)MIC和和污水從污水從MIC儲(chǔ)罐下儲(chǔ)罐下游的管道流出，一游的管道流出，一座儲(chǔ)存座儲(chǔ)存45噸噸MIC的的儲(chǔ)槽壓力

2、上升。儲(chǔ)槽壓力上升。3日凌晨0時(shí)15分儲(chǔ)槽壓力達(dá)到儲(chǔ)槽壓力達(dá)到379.21kpa，即最，即最高極限。高極限。操作工走近儲(chǔ)槽感操作工走近儲(chǔ)槽感到熱輻射，于是采到熱輻射，于是采用軟管引冷水降溫，用軟管引冷水降溫，方法不恰當(dāng)，未奏方法不恰當(dāng)，未奏效。效。3日零點(diǎn)56分MIC儲(chǔ)槽壓力上升超過極限，儲(chǔ)槽壓力上升超過極限，MIC以氣態(tài)從一個(gè)出現(xiàn)漏縫以氣態(tài)從一個(gè)出現(xiàn)漏縫的安全閥溢出，迅速向外擴(kuò)的安全閥溢出，迅速向外擴(kuò)散在工廠區(qū)上空形成了一個(gè)散在工廠區(qū)上空形成了一個(gè)巨大的蘑菇狀氣柱，向四周巨大的蘑菇狀氣柱，向四周擴(kuò)散，籠罩的面積達(dá)擴(kuò)散，籠罩的面積達(dá)40km2，波及十一個(gè)居民區(qū)。波及十一個(gè)居民區(qū)。3日一點(diǎn)56分

3、地方當(dāng)局從巴哈拉特重地方當(dāng)局從巴哈拉特重型電器有限公司派去的型電器有限公司派去的技術(shù)人員，雖然成功地技術(shù)人員，雖然成功地封閉了貯罐，但封閉了貯罐，但45t甲甲基異氰酸酯已泄漏殆盡。基異氰酸酯已泄漏殆盡。無法控制無法控制毒霧首先經(jīng)過毗鄰工廠墻外毒霧首先經(jīng)過毗鄰工廠墻外的兩個(gè)小鎮(zhèn)的兩個(gè)小鎮(zhèn)賈培卡和霍拉，賈培卡和霍拉，隨后，毒氣迅速撲向博帕爾隨后，毒氣迅速撲向博帕爾市的火車站，毒氣通過廟宇、市的火車站，毒氣通過廟宇、商店、街道和湖泊商店、街道和湖泊, 籠罩了籠罩了方圓方圓40公里的市區(qū)公里的市區(qū), 并且繼并且繼續(xù)悄然無聲地?cái)U(kuò)散。續(xù)悄然無聲地?cái)U(kuò)散。結(jié)果對(duì)人的影響：對(duì)人的影響：（氣體含有甲基異氰基酸酯，

4、一種用于制造殺蟲劑的化學(xué)品，劇毒。）第一個(gè)星期：第一個(gè)星期：有2500人死亡，50多萬人受到傷害。大部分死者都是因?yàn)榉尾糠e滿液體，另一部分則是死于心臟病。1212月底：月底：2萬多人死亡，近20萬人致殘，數(shù)千頭牲畜也被毒死。一年多后：一年多后：人們?nèi)耘抨?duì)就醫(yī)腎病、失明以及其他嚴(yán)重?fù)p害。致死的有2.5萬人，間接致死的有55萬人，永久性殘廢的有20萬人（5萬人雙目失明）。時(shí)至今日，印度民眾仍在受該事故余毒的時(shí)至今日，印度民眾仍在受該事故余毒的傷害。傷害。結(jié)果對(duì)周圍居民的影響：對(duì)周圍居民的影響：在這種寧靜之下，危險(xiǎn)依然存在，農(nóng)藥廠遺棄的大量廢料向地下滲透著毒液，地下水受到嚴(yán)重污染，周圍10個(gè)村莊的2

5、萬名居民，目前只能靠政府用罐裝車或高架水槽來獲取飲用水。印度中央邦政府投資9500萬盧比的根治污染工程，知道2007年，居民的飲用水問題才能得到解決。結(jié)果對(duì)環(huán)境的影響：對(duì)環(huán)境的影響：廢棄的化學(xué)工廠仍然是危害環(huán)境的“毒瘤”。2004年工廠內(nèi)仍遺留有高達(dá)8000噸的有毒物質(zhì)，向地下滲透著毒液，地下水受到嚴(yán)重污染，水源取樣化驗(yàn)，超出國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)4880倍。盡管幾十年過去了，儲(chǔ)存罐、生銹管道和容器的廠區(qū)內(nèi)仍散發(fā)強(qiáng)烈的刺激性氣味，劇毒水銀遍地都是。結(jié)果對(duì)生產(chǎn)的影響：對(duì)生產(chǎn)的影響：事件發(fā)生后, 印度政府下令關(guān)閉了這家工廣, 并派警察接管。同時(shí)下令全國(guó)以甲基異氰酸酯為原料的農(nóng)藥停止生產(chǎn)，美國(guó)聯(lián)合碳化物公司也命令

6、設(shè)在世界各地以甲基異氰酸酯為原料的工廠停止生產(chǎn)結(jié)果法院判決：法院判決：美國(guó)聯(lián)合碳化物公司在1989年向印度政府支付了4.7億美元的賠償金。因?yàn)槎練庑孤┦スぷ髂芰蛘呋忌下圆〉氖芎φ弋?dāng)年獲得了1000到2000美元不等的賠償，但是還有很多受害者一分錢都沒有拿到。2010年6月7日，印度中央邦博帕爾地方法院判定8名“毒氣泄漏事故直接負(fù)責(zé)人”有罪，判處其中7人（其中一人已去世）兩年有期徒刑。二、事故起因二、事故起因丙烯酸丙烯酸異丙苯異丙苯丙烯腈丙烯腈 環(huán)氧環(huán)氧 丙烷丙烷直接直接原因原因其他其他原因原因主要主要原因原因原因原因（1）總公司負(fù)責(zé)安全衛(wèi)士的主管分析，事故原因是貯罐中注入了1000-20

7、00磅的水，水與異氰酸激烈反應(yīng)產(chǎn)熱，溫度和壓力急劇上升。（2）印度中央調(diào)查局和中央邦首府警察當(dāng)?shù)恼{(diào)查認(rèn)為，造成貯罐內(nèi)溫度、壓力增高的原因是工廠將原設(shè)計(jì)中，互不連通的安全閥排氣孔總管與工藝排氣孔總管用軟管連通，致使異氰酸甲酯貯罐進(jìn)水，引起化學(xué)反應(yīng)。而對(duì)于1982年5月該廠安全檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患沒有采取改進(jìn)措施，僅有的安全防護(hù)設(shè)施并沒有處于良好的工作狀態(tài)。 博帕爾事件的主要原因是技術(shù)上的缺陷博帕爾事件的主要原因是技術(shù)上的缺陷 和管理層面的混亂。和管理層面的混亂。主要主要原因原因技術(shù)層面 處于人口密集區(qū)，距火車站近，周邊有兩家醫(yī)院。 廠址廠址設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) 安全設(shè)施少，多出應(yīng)該有 安全警報(bào)，自動(dòng)控制裝置 安

8、全安全設(shè)施設(shè)施冷卻系統(tǒng)不足，出事時(shí) 一套處于檢修狀態(tài)，而另一套不夠用于冷卻。 冷卻冷卻系統(tǒng)系統(tǒng)未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)操作，有毒中間品替代，儲(chǔ)量過大。 安全安全原則原則缺乏必要的安全防護(hù)與搶險(xiǎn)救災(zāi)的能力，對(duì)產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)不夠 安全認(rèn)知 減少工藝設(shè)備的維護(hù)與維修（包括關(guān)鍵安全設(shè)施）維護(hù)維護(hù)維修維修MIC泄露2h才拉響警報(bào)，其泄露持續(xù)了45至60min應(yīng)急應(yīng)急效率效率 不設(shè)版組主管，領(lǐng)班由三 人減至1人 ， 操作工由 12減至 2名。 減裁減裁員工員工縮短員工培訓(xùn)由 6個(gè)月減至15天 培訓(xùn)培訓(xùn)方面方面管理層面 工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價(jià)工廠為了節(jié)約成減少投資，聘用廉價(jià)承承 包商。包商。其他其他

9、原因原因事故發(fā)生時(shí)，工廠沒有給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供正事故發(fā)生時(shí)，工廠沒有給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供正確的防治措施及治療方法。確的防治措施及治療方法。三、事故啟示三、事故啟示1、就管理層而言：12解決了解決了“應(yīng)該去做應(yīng)該去做”的問題，緊接著的問題是的問題，緊接著的問題是“如何去做如何去做”管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提 管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)安全無事故的目標(biāo)而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實(shí)的意義。 為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面的工作：一是需要建立

10、科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。2、就工藝安全而言：1.1.需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。工藝危害分析。 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進(jìn)措施， 2. 2.建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作工藝系統(tǒng)和操作/ /維修程序的變更。維修程序的變更。 工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施之所以存在，都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實(shí)需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程

11、序的要求，對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。 4. 4.加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。 后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細(xì)分析和消除它們的根源。 3.3.加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員（包括承加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員（包括承包商）的培訓(xùn)和管理。包商）的培訓(xùn)和管理。 了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安全管理制度。3.就政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言：1. 1.發(fā)展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能以降低安全標(biāo)準(zhǔn)為代價(jià)，應(yīng)發(fā)展生產(chǎn)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能以降低安全標(biāo)準(zhǔn)為代價(jià)，應(yīng)制訂完善的法律法規(guī)體系制訂

12、完善的法律法規(guī)體系 這對(duì)于監(jiān)督控制危險(xiǎn)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存和排放是十分必要的。制訂法律法規(guī)不僅要有原則的規(guī)定, 而且要有詳細(xì)的具體的規(guī)定。2.2.制訂公害病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)和公害病流行區(qū)的判定標(biāo)準(zhǔn)制訂公害病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)和公害病流行區(qū)的判定標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)衛(wèi)生保健和衛(wèi)生宣教,告訴有害作業(yè)工廠附近的居民防護(hù)知識(shí), 一旦發(fā)生事故能自我保護(hù)。衛(wèi)生部門應(yīng)常備不懈, 遇到事故應(yīng)能立刻作出反應(yīng), 組織搶救。4 4、發(fā)展生態(tài)農(nóng)業(yè)、發(fā)展生態(tài)農(nóng)業(yè), , 少用殺蟲劑少用殺蟲劑 其根本的原因是從國(guó)外引進(jìn)危險(xiǎn)的化學(xué)品和危險(xiǎn)的生產(chǎn)過程去進(jìn)行農(nóng)藥生產(chǎn)。如果把農(nóng)業(yè)的發(fā)展只建立在農(nóng)藥和化肥的基礎(chǔ)上, 那將使農(nóng)業(yè)走上一個(gè)破壞生態(tài)平衡的惡性循環(huán)。3.3.加強(qiáng)預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督工作加強(qiáng)預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督工作 對(duì)有毒有害作業(yè)的工廠或倉庫應(yīng)嚴(yán)禁建在居民區(qū)。一個(gè)工廠建設(shè)之前, 要經(jīng)過衛(wèi)生防疫站審查是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4、就國(guó)際關(guān)系而言：應(yīng)高度重視應(yīng)高度重視“工業(yè)的重新布局工業(yè)的重新布局” 20世紀(jì)后半葉，公害問題在發(fā)達(dá)國(guó)家得到廣泛關(guān)注，人們對(duì)此談虎色