深靜脈血栓形成的原因及護理)

1、深靜脈血栓形成的原因深靜脈血栓形成的原因及護理及護理 許曉鳳十七病區(qū)許曉鳳十七病區(qū) 2013.12.20 2013.12.20血液循環(huán)血液循環(huán)血管內(nèi)循環(huán)著的血液血管內(nèi)循環(huán)著的血液為何不凝固為何不凝固 ?血管內(nèi)膜光滑完整血管內(nèi)膜光滑完整血流速度較快血流速度較快生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)深靜脈血栓深靜脈血栓（DVT） 深靜脈血栓深靜脈血栓： 是指纖維蛋白、血小板、是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程，它和凝血塊（即血栓）的過程，它和肺動脈血肺動脈血栓

2、栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的的表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式 肺動脈血栓栓塞癥（肺動脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT流行病學資料流行病學資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為的年發(fā)病率在美國白人中為108/10108/10萬萬 歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿 靜脈血栓栓塞癥在美國是位居靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三第三的的血管疾病，其血管疾病，其發(fā)病率相當于腦卒中發(fā)病率相當于腦卒中 致死性肺栓塞致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的）的0.30.5%左右左

3、右 我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見我國目前尚缺乏準確的流行病學資料，但并不少見。 DVT發(fā)病原因發(fā)病原因 德國醫(yī)學家德國醫(yī)學家Virchow（菲爾紹）于（菲爾紹）于1856提出了提出了DVT的三因素學說：的三因素學說： 靜脈血靜脈血流淤滯（流淤滯（Blood stasis 血液血液高凝狀態(tài)（高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit 血管血管壁損傷壁損傷 （Vessel injury） 原因之一原因之一：靜脈血流滯緩：靜脈血流滯緩1、手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張、手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢，靜脈流速減慢；2、手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉

4、完全麻痹，、手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成血栓形成3、據(jù)報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，、據(jù)報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)持續(xù)時間12小時小時20%發(fā)病，發(fā)病，23小時小時46.7%，3小時以上小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)（國外報道的發(fā)病率遠較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第在術(shù)后第1天發(fā)生，天發(fā)生，30%在術(shù)后在術(shù)后第第2

5、天發(fā)生。天發(fā)生。其他如久坐、長途飛行（其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟艙綜也被叫做經(jīng)濟艙綜合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自合癥，因為經(jīng)濟艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）由活動）研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多23倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，動脈騎跨，其遠側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。 原因之二：靜脈壁的損傷1.化學性損傷 靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷

6、 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。提倡使用安全性留置針3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可使血小板增高，粘附性增強使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。2、長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶活性降低，而誘發(fā)血栓形成。 3、各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導(dǎo)致血液呈高凝狀。據(jù)報道，腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢

7、神靜脈血栓形成率高達40.9%。 臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成（周圍型）1. 小腿肌肉靜脈叢血栓形成 是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。 是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚?。┍粻坷扉L，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。( Homans征即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。)2.腘靜脈血栓形成的癥狀 是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，

8、臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應(yīng)引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。 （二）髂股靜脈血栓形成（中央型） 發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細血管（細小靜脈）擴張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍色微細的網(wǎng)絡(luò)（網(wǎng)絡(luò)瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感

9、，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠側(cè)逆行擴展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應(yīng)，發(fā)熱不超過38.5。 （三） 股青腫的癥狀（混合型）是全下肢深靜脈血栓形成的嚴重類型.整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。但臨床上很罕見。 股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢體發(fā)涼，股動脈搏動減弱，足背動脈和脛后動脈消失。而且全身反應(yīng)嚴重，發(fā)熱39以上。由于大量的血漿、組織液貯留在患肢，引起低血容量性休克。同時，可以發(fā)生靜脈

10、性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危重，導(dǎo)致死亡。 （四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是四大主癥。上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者的患肢呈紫紅色或青紫色改變。淺靜脈曲張多在12天后形成，以肩部和上臂最明顯。多數(shù)患者腫脹和疼痛等癥狀可自行緩解，部分患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹和酸痛、伴感覺異常和功能受限。少數(shù)因血栓移位出現(xiàn)肺栓塞。DVT導(dǎo)致致命性肺栓塞導(dǎo)致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞DVT的輔助診斷方法的輔

11、助診斷方法D-二聚體檢測二聚體檢測血管超聲檢查血管超聲檢查靜脈造影檢查靜脈造影檢查 核磁共振靜脈成像核磁共振靜脈成像 放射性核素檢查放射性核素檢查 肢體阻抗容積圖肢體阻抗容積圖D-二聚體檢測二聚體檢測D-二聚體（二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物對對DVT的診斷的診斷敏感性很高（敏感性很高（92%100%），但其特），但其特異性較低（異性較低（40%43%），如感染、），如感染、COPD急性發(fā)作急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以引起、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以引起D-二聚體升高二聚體升高 D-二聚體濃度二聚體濃度

12、1年的患者年的患者方法：方法： 經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（CDT） 傳統(tǒng)靜脈溶栓治療傳統(tǒng)靜脈溶栓治療 最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經(jīng)驗積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴格掌握指證CDTCDT：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓手術(shù)治療手術(shù)治療外科血栓切除術(shù)外科血栓切除術(shù) 對

13、于急性下肢近端（如髂股靜脈）對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命1年的患者年的患者 內(nèi)科介入手術(shù)并采取血栓粉碎或抽吸術(shù)，同時可對內(nèi)科介入手術(shù)并采取血栓粉碎或抽吸術(shù)，同時可對狹窄處進行球囊擴張血管成形術(shù)和支架植入術(shù)狹窄處進行球囊擴張血管成形術(shù)和支架植入術(shù),多同多同時配合時配合CDT使用使用腔靜脈濾器腔靜脈濾器 腔靜脈濾器（腔靜脈濾器（Inferior Vena Cava filter，IVC filter）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)致的嚴重肺動脈高壓致的嚴

14、重肺動脈高壓 IVC濾器也可導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥濾器也可導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥 不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓塞塞 對抗凝治療存在高出血風險禁忌癥的對抗凝治療存在高出血風險禁忌癥的DVT患者才考患者才考慮使用慮使用 腔靜脈濾器腔靜脈濾器 加壓治療加壓治療 加壓治療方法（加壓治療方法（Compression Therapy） 多作為藥多作為藥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置缺點：肢體不適感非常明顯，難

15、長期堅持治療缺點：肢體不適感非常明顯，難長期堅持治療 深靜脈血栓的護理深靜脈血栓的護理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 30 ，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便

16、干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。預(yù)防治療肺栓塞預(yù)防治療肺栓塞急性期病人應(yīng)絕對臥床休息1014天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺栓塞，應(yīng)立即囑病人平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。出院宣教出院宣教1.要采取健康的生活方式，經(jīng)常鍛煉身體，控制飲食總量并注意飲食結(jié)構(gòu)合理，避免肥胖。2.避免長時間保持一個姿勢，長途旅行中應(yīng)經(jīng)常走動或變換雙腿姿勢。3.不吸煙。4.如果有可能，將口服避孕藥避孕改成其他的避孕方式。5. 定期檢查身體，早發(fā)現(xiàn)疾病早治療。 6.修身養(yǎng)性以穩(wěn)定神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)；7.如果因為工作