醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析(0712)課件

1、 醫(yī)院藥房醫(yī)院藥房(yofng)調(diào)劑工作差錯調(diào)劑工作差錯分析與防范措施分析與防范措施第一頁，共三十五頁。藥品藥品(yopn)調(diào)劑工作的重要性調(diào)劑工作的重要性藥品藥品(yopn)(yopn)調(diào)劑工調(diào)劑工作的重要性作的重要性醫(yī)療糾紛的醫(yī)療糾紛的原因之一原因之一醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)重要環(huán)節(jié)節(jié)影響影響(yngxing)(yngxing)藥房和藥房和醫(yī)院形象醫(yī)院形象第二頁，共三十五頁。定定 義義v藥師在調(diào)劑發(fā)藥過程中發(fā)生的差錯，其結(jié)果是導(dǎo)致(dozh)患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當(dāng)。第三頁，共三十五頁。差錯差錯(chcu)是不可避

2、免的是不可避免的v客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免 。 美國一個組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為美國一個組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中，其中34%被護(hù)士阻止（被護(hù)士阻止（0.75%），其中的），其中的8%被病人阻止（被病人阻止（0.06%），），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，視，0.06%可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴(yán)重程度可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴(yán)重程度(chngd)(chngd)難以預(yù)料。難以預(yù)料。第四頁，共三十五頁。調(diào)劑差錯調(diào)劑差

3、錯(chcu)內(nèi)容內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范零拆藥品的不規(guī)范(gufn)管理管理品種、規(guī)格、數(shù)量品種、規(guī)格、數(shù)量(shling)、劑型、劑型差錯差錯醫(yī)囑差錯未審出、未更改醫(yī)囑差錯未審出、未更改誤發(fā)他人藥品誤發(fā)他人藥品用藥指導(dǎo)錯誤、用法用量書寫用藥指導(dǎo)錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤錯誤用法用量簽粘貼錯誤不合理處方未發(fā)現(xiàn)不合理處方未發(fā)現(xiàn)發(fā)出過期變質(zhì)藥品或發(fā)出過期變質(zhì)藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品效期內(nèi)不能用完的藥品 不合理處方未發(fā)現(xiàn)不合理處方未發(fā)現(xiàn)第五頁，共三十五頁。導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)(dozh)差錯的因素差錯的因素 藥品藥品 設(shè)備設(shè)備 環(huán)境環(huán)境 藥師藥師 方法及管理方法及管理第六頁，共三十五頁

4、。藥品藥品(yopn)因素因素第七頁，共三十五頁。藥名相似藥名相似(xin s)第八頁，共三十五頁。藥名相似藥名相似(xin s)（聽似）（聽似）第九頁，共三十五頁。同名同名(tngmng)不同劑型不同劑型第十頁，共三十五頁。包裝包裝(bozhung)相似相似第十一頁，共三十五頁。包裝包裝(bozhung)相似相似第十二頁，共三十五頁。一品一品(y pn)多規(guī)多規(guī)第十三頁，共三十五頁。拆零拆零后藥品后藥品(yopn)后不易分辨后不易分辨第十四頁，共三十五頁。設(shè)備設(shè)備(shbi)(shbi)因素因素打印機故障引打印機故障引起打印字體太起打印字體太淡或模糊不清淡或模糊不清。設(shè)備設(shè)備收費處重新錄收費

5、處重新錄入處方出錯，入處方出錯，后臺清單、電后臺清單、電腦與處方不符腦與處方不符第十五頁，共三十五頁。環(huán)境因素環(huán)境因素第十六頁，共三十五頁。藥師藥師(yo sh)因素因素第十七頁，共三十五頁。習(xí)慣性思維習(xí)慣性思維(swi)1藥品擺放位置干藥品擺放位置干擾擾，擺放過擠或擺放過擠或者者重疊堆放，放重疊堆放，放錯藥品位置，或錯藥品位置，或上下層、左右層上下層、左右層互錯互錯。2由于發(fā)藥后所剩由于發(fā)藥后所剩藥品和補充藥品藥品和補充藥品時沒有時沒有及時及時、準(zhǔn)、準(zhǔn)確歸位。確歸位。3被混放在其他藥被混放在其他藥品盒內(nèi)，發(fā)藥時品盒內(nèi)，發(fā)藥時僅憑位置發(fā)藥僅憑位置發(fā)藥，沒有逐支地檢查沒有逐支地檢查。第十八頁，共

6、三十五頁。注意力不集中注意力不集中(jzhng)(jzhng)包括生病，休息包括生病，休息不好不好(b ho)(b ho)，疲勞。目前常見疲勞。目前常見的就是疲勞。的就是疲勞。處理私人事務(wù)；處理私人事務(wù)；接聽電話；接聽電話；處理其他處理其他(qt)(qt)工作；工作；應(yīng)對病人詢問。應(yīng)對病人詢問。高峰期排隊引起的急躁情緒；高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。將

7、個人的情緒帶到工作中等。調(diào)配調(diào)配被打斷被打斷身體原因身體原因情緒原因情緒原因第十九頁，共三十五頁。業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)(yw)(yw)技術(shù)不熟技術(shù)不熟業(yè)務(wù)技術(shù)業(yè)務(wù)技術(shù)不熟不熟服藥時服藥時間不對間不對用藥途用藥途徑不清徑不清易混淆的易混淆的藥名造成藥名造成 處方差錯處方差錯 劑量劑量不清不清第二十頁，共三十五頁。不嚴(yán)格審查處方不嚴(yán)格審查處方(chfng)(chfng)，見方就發(fā)，見方就發(fā)藥藥處方處方(chfng)(chfng)不清晰，估計發(fā)藥，不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥最后發(fā)錯藥發(fā)藥時憑經(jīng)驗，發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放顏色大小相似，擺放(bi fn)(bi fn)相鄰相鄰不經(jīng)醫(yī)生同意，不經(jīng)醫(yī)生同意，

8、隨意更改處方發(fā)藥隨意更改處方發(fā)藥把不良情緒帶到工作中，把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中發(fā)藥時思想不集中責(zé)任心不強責(zé)任心不強第二十一頁，共三十五頁。方法方法(fngf)及管理及管理一人同時拿多人的藥物一人同時拿多人的藥物(yow)一個人的藥物被多人拿一個人的藥物被多人拿 新進(jìn)新進(jìn)(xn jn)藥品未及時通知藥品未及時通知 退藥過程中出現(xiàn)錯誤退藥過程中出現(xiàn)錯誤第二十二頁，共三十五頁。差錯差錯(chcu)預(yù)防預(yù)防藥師藥師(yo sh)(yo sh)設(shè)備設(shè)備(shbi)藥品藥品方法及管理方法及管理調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行四調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行四查十對制度；查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)及時調(diào)

9、整；出現(xiàn)差錯立即糾正并差錯立即糾正并上報，總結(jié)原因上報，總結(jié)原因改進(jìn)措施。時刻改進(jìn)措施。時刻保有對病人用藥保有對病人用藥安全的責(zé)任心安全的責(zé)任心設(shè)備出現(xiàn)故障設(shè)備出現(xiàn)故障時及時修理更時及時修理更換，并有備用換，并有備用設(shè)備。設(shè)備。音似形似一品音似形似一品多規(guī)等藥品分多規(guī)等藥品分開擺放并貼上開擺放并貼上標(biāo)示警示，拆標(biāo)示警示，拆零藥品后有單零藥品后有單獨的存放地點獨的存放地點避免一人同時拿避免一人同時拿多人的藥物、一多人的藥物、一個人的藥物個人的藥物被多被多人拿的現(xiàn)象；新人拿的現(xiàn)象；新購藥品及時通知購藥品及時通知；規(guī)范退藥程序；規(guī)范退藥程序：加強人員培訓(xùn)：加強人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，不定學(xué)習(xí)工作，不定期考

10、核期考核第二十三頁，共三十五頁。固化給藥途徑(tjng)，杜絕嚴(yán)重不合理用藥與用藥錯誤藥品名稱規(guī)格固化給藥途徑凝血酶凍干粉500iu/支口服、外用維生素B1針0.1g/支肌注維生素B12針0.5mg/支肌注黃體酮針20mg/支肌注氧氟沙星滴耳液5ml/支滴耳第二十四頁，共三十五頁。建立(jinl)微信工作群v對新到藥品進(jìn)行拍照，將圖片發(fā)到微信工作(gngzu)群，及時準(zhǔn)確地提醒到每一個人。第二十五頁，共三十五頁。防止差錯防止差錯(chcu)對策（一）對策（一）v加強職業(yè)道德教育，增強責(zé)任感v充分認(rèn)識到調(diào)劑差錯給患者造成的危害v 積極參加各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)(pixn)v通過各種形式的繼續(xù)教育提高

11、業(yè)務(wù)能力v 增強審方水平第二十六頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（三）差錯對策（三）v自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓 v學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂觀積極的態(tài)度v平衡和調(diào)整不良(bling)情趣，不要把負(fù)面情緒帶到工作中v 在工作中始終保持輕松愉快的心情第二十七頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（四）差錯對策（四）v 醫(yī)院的要求和門診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員v合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞v組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動，創(chuàng)造和諧融洽v良好的工作習(xí)慣(xgun)v 工作臺面的整潔有序不帶與工作無關(guān)的物品，不談?wù)撆c工作無關(guān)的話題v正確地粘貼標(biāo)簽，書寫的用法用量簡單易懂v發(fā)

12、藥給患者時，大聲地叫患者的姓名第二十八頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（五）差錯對策（五）v 以輕松愉快(qn sn y kui)的心情， 微笑服務(wù)，也可以是 防止差錯對策第二十九頁，共三十五頁。防止防止(fngzh)差錯對策（六）差錯對策（六） 整潔(zhngji)有序 雜亂無章第三十頁，共三十五頁。小小 結(jié)結(jié)v 1、調(diào)劑錯誤直接影響(yngxing)患者的治療，嚴(yán)重者可使患者致殘、致死，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的增加。v2、無論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個環(huán)節(jié)都必須嚴(yán)格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯的發(fā)生 。第三十一頁，共三十五頁。v可見藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)可見藥房的管

13、理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意識和對病人的責(zé)任感多么重要。識和對病人的責(zé)任感多么重要。第三十二頁，共三十五頁?？偪?結(jié)結(jié) 總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知識面廣，復(fù)雜而細(xì)致的工作，是醫(yī)療(ylio)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風(fēng)，愛崗敬業(yè)，認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度和過硬的專業(yè)水平，時刻把病患者的安危放在心上。把調(diào)劑差錯的發(fā)生率降到最低，確保患者用藥安全有效。第三十三頁，共三十五頁。第三十四頁，共三十五頁。醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析(0712)內(nèi)容(nirng)總結(jié)醫(yī)院藥房(yofng)調(diào)劑工作差錯分