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1、高等學校學生及家庭情況調查表學校： 院（系）： 專業(yè)： 年級： 學生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號 碼政治面貌入學前戶 口城鎮(zhèn) 農(nóng)村家庭人口 數(shù)畢業(yè)學校個 人特 長孤 殘是否單 親是否烈士子女是否家庭通訊信息詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟狀況有關信息家庭人均年收入 （元）。學生本學年已獲資助情況 。家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽章學生本人學生家長或監(jiān)護人學生家庭所在村或街

2、道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學生家庭所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或區(qū)民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學生家庭所在市（縣）民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日民政部門信息詳細通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）附件2：高等學校家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表學校： 學生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號碼政治面貌家庭人均年 收 入元學院（系）專 業(yè)年 級班在校聯(lián)系電話學生陳述申請認定理由 學生簽字： 年 月 日注：可另附詳細情況說明。民主評議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟困難 班級評議小組成員簽名 年 月 日B.家庭經(jīng)濟特別困難 C特殊原因困難 D.家庭經(jīng)濟不困難認定決定院（系）意 見經(jīng)班級評議小組推薦、本院（系）認真審核后， 同意評議小組意見。 不同意評議小組意見。調整為 。工作組組長簽字：（加蓋部門公章） 年 月 日學校學生資助管理機構意見經(jīng)學生所在院（系）提請，本機構認真核實， 同意工作組和評議小組意見。 不同意

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