英國心肌梗死)

1、英國心肌梗死的救治安陽地區(qū)醫(yī)院心內(nèi)二科鄭曉暉賽賽跑跑心心肌肌 STEMI的流行病學(xué)的流行病學(xué) CAD是全世界最常見的死亡原因。每年有是全世界最常見的死亡原因。每年有700百百萬以上的人死于萬以上的人死于CAD，占總死亡的，占總死亡的12.8。在歐。在歐洲每洲每6個男性和每個男性和每7個女性將死于個女性將死于MI。STEMI的發(fā)的發(fā)病率似乎在下降，而同時病率似乎在下降，而同時NSTEMI的發(fā)病率在升的發(fā)病率在升高。高。STEMI的死亡率受很多因素影響，其中年齡、的死亡率受很多因素影響，其中年齡、Killip分級、治療延誤的時間、治療的方式、既往分級、治療延誤的時間、治療的方式、既往MI史、糖尿病

2、、腎衰、冠脈病變支數(shù)、射血分數(shù)史、糖尿病、腎衰、冠脈病變支數(shù)、射血分數(shù)和治療。在和治療。在ESC成員國中，國家注冊的非選擇性成員國中，國家注冊的非選擇性STEMI住院死亡率在住院死亡率在6-14不等不等初步診斷初步診斷 AMI的管理包括診斷和治療，始于首次醫(yī)療接觸（FMC）地點。根據(jù)持續(xù)20分鐘以上、對硝酸甘油無反應(yīng)的胸痛史。重要的線索是CAD的病史和疼痛放射到頸部、下頜或左臂。這種疼痛可能不嚴重。某些患者表現(xiàn)為不典型的癥狀如惡心/嘔吐、氣短、疲勞、心悸或昏厥。這些患者傾向于就診較晚、更多為女性、糖尿病或老年患者，且比有典型胸痛表現(xiàn)的患者較少接受再灌注治療和其他循證的治療。注冊研究顯示表現(xiàn)為不

3、典型癥狀的STEMI患者達到30。 對所有疑診STEMI的患者，應(yīng)盡快啟動ECG監(jiān)測，以檢出威脅生命的心律失常，便于如有適應(yīng)癥能及時除顫。在FMC地點應(yīng)盡快獲取12導(dǎo)聯(lián)ECG并解讀。即使在早期，ECG也極少是正常的。在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的J點處測量，應(yīng)能見到AMI的典型ST-段抬高，在年齡40歲的男性0.25 mV；在年齡40歲的男性0.20mV；或女性在V2-V3導(dǎo)聯(lián)0.15 mV或在其它導(dǎo)聯(lián) 0.1 mV（在沒有左室肥厚或左束支阻滯的情況下）。 在下壁MI的患者，明智的是記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)(V3R 和V4R)尋找ST-段抬高，同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)的ST-段壓低提示心肌缺血，特別是T波末端呈正向時（等

4、同于ST-段抬高），并可通過在V7-V9導(dǎo)聯(lián)記錄的ST-段同時抬高 0.1 mV來證實。 在某些情況下ECG診斷可能較困難，不過，值得及時處理。其中： BBB：存在LBBB時，AMI的ECG診斷是困難的，但如存在顯著的ST-段異常，通常可能診斷。已經(jīng)提出了較復(fù)雜的算法來幫助診斷，但并不提供診斷的確切性。 在首次醫(yī)療接觸的地點必須盡快獲得一份12導(dǎo)聯(lián)ECG，目標(biāo)延誤10 min。對所有疑似STEMI的患者，都要盡快啟動ECG監(jiān)測。推薦在急性期常規(guī)采血查血清標(biāo)志物，但不應(yīng)等待得到結(jié)果才啟動再灌注治療。 對高度懷疑下壁-基底部梗死（旋支閉塞）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮使用額外的后胸壁導(dǎo)聯(lián)(V7V90.05 m

5、V)。對于不確定的病例，超聲心動圖可能有助于診斷，但不應(yīng)延誤轉(zhuǎn)送行血管造影。 既往溶栓試驗的資料顯示，總體上對有LBBB并疑似MI的患者，溶栓治療是有益的。然而，在急診室評估的大多數(shù)LBBB患者，并沒有急性冠脈閉塞，他們也不需要做直接PCI。既往的ECG對確定LBBB是否為新發(fā)的。對臨床懷疑進行性的心肌缺血伴有新發(fā)或推測新發(fā)LBBB的患者，應(yīng)及時考慮再灌注治療，為了直接PCI最好進行急診冠脈造影，或如不能造影則行靜脈內(nèi)溶栓。對BBB起源未能確定的患者，在癥狀發(fā)作后1-2小時，一次陽性的肌鈣蛋白試驗，可能有助于決定是否做旨在行直接PCI的急診冠脈造影。有MI并RBBB的患者，預(yù)后也較差，雖然RB

6、BB通常不妨礙ST-段抬高的解釋。當(dāng)RBBB存在時，無論其既往是否已知，如發(fā)生持續(xù)性缺血癥狀，都應(yīng)考慮及時地處理。 對于有進行性心肌缺血體征和癥狀的患者，值得及時處理的不典型ECG表現(xiàn) 左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）； 心室起搏心律； 患者沒有可診斷的ST-段抬高，但有持續(xù)缺血性胸痛； 孤立的后壁心肌梗死； aVR導(dǎo)聯(lián)的ST-段抬高。 ECG不能診斷的患者：有些發(fā)生急性冠脈閉塞的患者，初次ECG可能沒有ST-段抬高，有時因為患者癥狀發(fā)作后極早就診（對這樣的患者，應(yīng)注意超急性T波，可能出現(xiàn)在ST-段抬高之前）。重要的是復(fù)查ECG或監(jiān)測ST-段。此外，有一種擔(dān)心，即一些真正有冠脈急性閉塞和進行性MI（

7、如旋支閉塞、移植靜脈、左主干閉塞）的患者，可能表現(xiàn)非ST-段抬高而被拒絕再灌注治療，導(dǎo)致更大的梗死和不良的預(yù)后。在任何情況下，盡管進行了藥物治療，如仍懷疑心肌缺血，即使對沒有可診斷的ST-段抬高的患者，也是急冠脈造影行血運重建的指征 孤立的后壁MI：心臟的下基底部AMI，通常與左旋支供血范圍一致，在V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)孤立的ST-段壓低 0.05 mV，代表了顯著的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)作為STEMI處理。推薦使用額外的后胸壁導(dǎo)聯(lián)V7-V9 0.05 mV（12小時，因為之前癥狀的精確發(fā)作時間常常不清楚，或當(dāng)疼痛和ECG改變已經(jīng)停滯，也應(yīng)考慮再灌注治療。 然而，關(guān)于在癥狀發(fā)作12小時、沒有進行性心肌缺血臨床

8、及/或心電圖證據(jù)的患者，PCI是否也能獲益，目前沒有共識。 在這些沒有癥狀的晚來者中，一項小型(n=347)的隨機研究顯示，對癥狀發(fā)作后12-48小時沒有持續(xù)性癥狀的患者，與單純保守治療相比，直接PCI可挽救心肌并改善4年生存率。然而，在梗死動脈持續(xù)閉塞的穩(wěn)定性患者，一項大型(n=2166)的閉塞動脈試驗（OAT）顯示，在AMI后3-28天檢出閉塞時，常規(guī)冠脈介入和藥物治療，沒有超出單用藥物治療的臨床獲益，包括梗死起病后24-72小時隨機的331例亞組患者。一項試驗的匯總分析，檢驗閉塞的梗死動脈晚期再血管化是否有益，所提供的結(jié)果與OAT試驗一致 再灌注策略的選擇再灌注策略的選擇直接PCI是首選

9、的再灌注策略。直接PCI對挽救和維持冠脈開通，并避免某些溶栓的出血風(fēng)險是有效的。在高通量、有經(jīng)驗的中心，比較及時直接PCI與住院溶栓治療的隨機臨床試驗已經(jīng)反復(fù)表明，直接PCI優(yōu)于住院溶栓治療。 在FMC120分鐘內(nèi)，不能由有經(jīng)驗的團隊實施直接PCI的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療，特別是在院前（即在救護車上）和在癥狀發(fā)作頭120分鐘內(nèi)能夠給予。隨后應(yīng)當(dāng)考慮補救PCI或常規(guī)冠脈造影術(shù)。 26STEMI定義及診斷27NSTE-ACS、肺栓塞、主動脈夾層、心尖球形綜合征、呼吸系統(tǒng)疾病.STEMI是一個出現(xiàn)特征性心肌缺血的臨床綜合征，這種心肌缺血與心電圖ST段持續(xù)抬高及心肌壞死標(biāo)記物的釋放有關(guān)。早復(fù)極綜合征

10、、Brugada綜合征、 高鉀血癥、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸潤性病變、腦血管急癥、全身 性疾病、假陽性.STEMI 定義2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分類急性心肌梗死分類STEMI冠脈血管完全閉塞NSTEMI冠脈血管未完全閉塞STEMI的癥狀及高危人群STEMI典型癥狀1高危因素2癥狀不典型患者3絞榨樣或壓迫性胸痛，持續(xù)時間常大于30min年齡，高血壓 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸煙， 緊張狀態(tài)， 遺傳因素等糖

11、尿病患者，老年人，手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者，伴 有腦血管病，脫水，酸中毒的患者等l 對于符合或疑似STEMI癥狀的患者，由EMS人員現(xiàn)場10分鐘內(nèi)完成首份心電圖；l 必要時行 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。l 盡快采血行心肌損傷標(biāo)志物及其他血液檢查，隨后立即啟動心內(nèi)科會診，再灌注治療。不應(yīng)因等待檢測結(jié)果， 而延遲STEMI治療。 STEMI檢測ECG仍是目前診斷急性心肌梗死的主要手段之一仍是目前診斷急性心肌梗死的主要手段之一！312013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction STE

12、MI心電圖的特征0 0 1 1ST 段抬高定義為：在至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點新的ST段抬高，在V2V3導(dǎo)聯(lián)男性2mm(0.2 Mv)或女性1.5 mm(0.15mV)和/或其它相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)1mm(0.1mV)；0 0 2 2多數(shù)患者會進而出現(xiàn)Q波的ECG證據(jù)；0 0 3 3新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB等同于STEMI；0 0 4 42個胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）ST段壓低提示可能后壁透壁損傷；0 0 5 5多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見于左主干或左前降支近段閉塞 典型STEMI心電圖改變 超急性期T波改變A心肌梗死當(dāng)日心電圖，I、aVL導(dǎo)聯(lián)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III與aVF導(dǎo)聯(lián)S

13、T段對應(yīng)性壓低演變期心電圖偽正?；疊次日心電圖，注意假性正?；?，ST段的改變均消失C第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導(dǎo)聯(lián)為QS波T波雙相，冠狀動脈造影顯示前降支閉塞演變期心電圖偽正?；疉.第一天心電圖，肢導(dǎo)聯(lián)大致正常；B、C.第二、三天心電圖，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波 D.PCI后心電圖，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波變小非優(yōu)勢回旋支閉塞患者男，胸痛6h。V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕壓低。冠脈造影示：前降支全閉塞 de Winter ST-T改變l 2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平時就有反復(fù)心肌缺血， 心臟各冠狀動脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生前降

14、支閉塞時不表現(xiàn)為ST 段的抬高而表現(xiàn)為特殊的ST段壓低伴有段壓低伴有T波高尖波高尖。l ECG主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV（上斜型）；T波高尖并對稱。 其他表現(xiàn)：aVR導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.22 mV；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低；QRS波時限正常或輕度延長。de Winter ST-T改變伴側(cè)支循環(huán)；左前降支次全或完全閉塞患者通常病情重，屬于高?；颊撸毐M快接受血運重建患者高危l 當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)上述心電圖改變時應(yīng)考慮： STEMI心電圖的鑒別診斷1234等位性Q波高鉀血癥早期復(fù)級綜合征（ERS）Brugada綜合征病理性Q波的形成需具備的三個條件 梗死的范圍梗死的范圍: :一般

15、認為梗死的直徑一般認為梗死的直徑25mm.25mm. 梗死的深度梗死的深度: :梗死厚度梗死厚度 左室厚度的左室厚度的50%50%，或，或5mm.5mm. 梗死部位：梗死部位： 位于位于QRSQRS起始起始40ms40ms除極部位除極部位l由于梗死的由于梗死的部位、面積、厚度部位、面積、厚度等因素達不到病理性等因素達不到病理性Q Q波的波的標(biāo)準(zhǔn)，或因標(biāo)準(zhǔn)，或因ECGECG描記時間過早描記時間過早, ,心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變電圖改變, ,給診斷造成很大困難給診斷造成很大困難 近年來近年來, ,國內(nèi)外學(xué)者提出一些新的診斷指標(biāo)國內(nèi)外學(xué)者提出一些新的診斷指標(biāo), ,統(tǒng)稱

16、為等位性統(tǒng)稱為等位性Q Q波波( (相當(dāng)性相當(dāng)性Q Q波波, ,掌握這些新指標(biāo)掌握這些新指標(biāo), ,對診斷早期和不典型對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值心肌梗死頗有價值l等位性等位性Q Q波包括：小波包括：小Q Q波、波、R R波振幅變化、進展性波振幅變化、進展性Q Q波、病理波、病理 性性Q Q波區(qū)、線性波區(qū)、線性r r波、心房梗死波、心房梗死等位性Q波概念（1 1）Q Q波波1/4R1/4R波，但寬度波，但寬度0.04s0.04s，且，且Q Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡（2 2） VlVl、V2V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rSrS型波之前出現(xiàn)小型波之前出現(xiàn)小q q波波, ,提示室間隔梗死的存在提示

17、室間隔梗死的存在, ,但應(yīng)在但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等排除右室肥厚和左前分支阻滯等 (3) (3) 左胸導(dǎo)聯(lián)左胸導(dǎo)聯(lián)q q波未達到病理性波未達到病理性Q Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)波標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)q q波，波， 即即qV3qV3qV4qV4或或qV4qV4qV5qV5或或qV5qV5Qv6Qv6（深度有，但面積?。ㄉ疃扔校娣e?。?(4) (4) 對陳舊性下壁心肌梗死者，對陳舊性下壁心肌梗死者，IIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波很難都達到病理波很難都達到病理性性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)波的診斷標(biāo)準(zhǔn) 若若 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)的的Q Q波達到病理性波達到病理性Q

18、 Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)波的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)的的Q Q波寬度波寬度0.02s,0.02s,IIII導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)能看到小能看到小q q波波, ,aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的若出現(xiàn)起始的r r波波( (反映反映QRSQRS起始向起始向量向上量向上, ,背離下壁背離下壁) )，對下壁心肌梗死也，對下壁心肌梗死也很有診斷價值很有診斷價值（需結(jié)合臨床）（需結(jié)合臨床）等位性Q波（小q波）(1)(1)R R波振幅進行性降低波振幅進行性降低 在動態(tài)觀察過程中，在動態(tài)觀察過程中，R R波振幅進行性降低波振幅進行性降低, ,如同如同時伴有時伴有ST-TST-T變化變化, ,對心肌梗死有很大的診斷價值對心

19、肌梗死有很大的診斷價值(2)(2)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)R R波遞增不良波遞增不良 提示心肌梗死的存在提示心肌梗死的存在, ,若同時伴有若同時伴有ST-TST-T改變改變, ,則可確診則可確診(3)(3)V1V1、V2V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波振幅增大波振幅增大 提示提示正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死(4)(4)胸前相鄰兩個聯(lián)胸前相鄰兩個聯(lián)R R波振幅相差波振幅相差50%50%，如：，如：RV3 1/2RV4RV3 1/2RV4等位性Q波（ R波振幅變化） 進展性進展性Q Q波波 觀察過程中觀察過程中,Q,Q波出現(xiàn)動態(tài)變化，如波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q Q波加深和加寬；原無波加深和加寬；原無Q Q波的導(dǎo)聯(lián)波的導(dǎo)聯(lián)

20、出現(xiàn)小出現(xiàn)小q q等等, ,稱為進展性稱為進展性Q Q波波病理性病理性Q Q波區(qū)波區(qū) 如果某一導(dǎo)聯(lián)（、）的如果某一導(dǎo)聯(lián)（、）的Q Q波達到病理性波達到病理性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)波的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,可在可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間, ,下一肋間下一肋間, ,左右輕度偏移描記左右輕度偏移描記, ,如均能如均能描記出描記出Q Q波波, ,則反映存在病理性則反映存在病理性Q Q波區(qū)波區(qū), ,是診斷心肌梗死有力佐證是診斷心肌梗死有力佐證 因許多非梗死性因許多非梗死性Q Q波波不存在不存在Q Q波區(qū)波區(qū), ,如左前分支阻滯如左前分支阻滯, , 肺氣腫患者肺氣腫患者等位性Q波 線性線性r

21、 r波波 指胸前導(dǎo)聯(lián)指胸前導(dǎo)聯(lián)r r波振幅較小，一般波振幅較小，一般0.15mV2 mm2 mm，發(fā)生，發(fā)生心性猝死的風(fēng)險增加心性猝死的風(fēng)險增加3 3倍倍 ERSERS分型分型; ;型型 J J波僅見于左胸導(dǎo)聯(lián)波僅見于左胸導(dǎo)聯(lián)(V4-6)(V4-6) 型型 J J波僅見于下壁導(dǎo)聯(lián)波僅見于下壁導(dǎo)聯(lián) VF VF風(fēng)險大于風(fēng)險大于型型 型型 J J波多數(shù)或全部導(dǎo)聯(lián)波多數(shù)或全部導(dǎo)聯(lián) 發(fā)生發(fā)生VFVF高高, ,且?？赡馨l(fā)生且?？赡馨l(fā)生VFVF電風(fēng)暴電風(fēng)暴 型型 J J波發(fā)生在波發(fā)生在V1-3V1-3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) l 但但 ERSERS不具備不具備AMIAMI時時ST-TST-T動態(tài)改變，且血清心肌標(biāo)志物陰性動

22、態(tài)改變，且血清心肌標(biāo)志物陰性早期復(fù)級綜合征（ERS）l目前認為目前認為: : Brugada Brugada綜合征綜合征( BrS ),( BrS ),特發(fā)性心室顫動特發(fā)性心室顫動( IVF ), ( IVF ), 早期早期復(fù)極綜合征復(fù)極綜合征 (ERS (ERS ) )具有相似的離子流機制具有相似的離子流機制, ,以及以及ECGECG及臨床及臨床表現(xiàn)表現(xiàn), ,因此因此, ,統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為J J波綜合征波綜合征. . 分類分類: :遺傳性和獲得性兩類遺傳性和獲得性兩類 遺傳性包括：遺傳性包括：ERSERS和和BrSBrS 獲得性包括：缺血性獲得性包括：缺血性J J波和低溫性波和低溫性J J波波J

23、 J波綜合征波綜合征J J點上抬點上抬0.1MV,0.1MV,時程時程20MS,20MS,向上圓頂樣或駝峰樣偏離基線的波向上圓頂樣或駝峰樣偏離基線的波J J波的定義波的定義lECGECG均出現(xiàn)均出現(xiàn)J J波波l與與J J點或點或J J波相連的波相連的STST段抬高段抬高l由于跨壁復(fù)級離散度增大，可能發(fā)生與由于跨壁復(fù)級離散度增大，可能發(fā)生與2 2位相折返相關(guān)的位相折返相關(guān)的VTVT或或VFVFl男性多見男性多見lJ J波的影響因素相似波的影響因素相似( (心率心率, ,溫度溫度, ,自主神經(jīng)自主神經(jīng), ,藥物藥物) )lJ J波綜合征之間的差別是波綜合征之間的差別是J J波的導(dǎo)聯(lián)和解剖部位不同波的導(dǎo)聯(lián)和解剖部位不同J J波綜合征的臨床特點波綜合征的臨床特點經(jīng)心臟超聲，心室造影甚至右室心肌活檢檢查，心臟無異 常改變家族史臨床上有多形性室速或室顫發(fā)作心電圖表現(xiàn)為正常QT間期，右束支阻滯 (RBBB)和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1V3)ST段持續(xù)性抬高02030401Brugada綜合征Brugada綜合征ECG表現(xiàn)穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為其J波或抬高的ST段頂點