醫(yī)院評(píng)審任務(wù)分解與支撐材料(第五稿-定稿)

1、第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng) 等級(jí)5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理 工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.1.1后在院長(zhǎng)（或 副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo) 下的護(hù)理組 織管理體 系，對(duì)護(hù)理工【C】1 .有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管 理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目 標(biāo)管理。2 .按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員， 崗位職責(zé)明確。（人事科，護(hù)理部） 1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖； 護(hù)理管理目標(biāo)（見(jiàn)護(hù)理年 度工作計(jì)劃）；會(huì)議記錄； 2.各層次護(hù)理管理崗位 人"-覽表及職責(zé)作實(shí)施目標(biāo)

2、 管理。【B】符合“ C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理護(hù)理管理人員考核方案 （包含崗位職責(zé)落實(shí)和管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況）；考 核記錄理部負(fù)后者有考核。（人事科，護(hù)理部）【A】符合“ B”，并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理（季度、半年、年度） 工作總結(jié)（院科兩級(jí)）5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理 工作中長(zhǎng)期【C】1 .有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院 總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1 .護(hù)理發(fā)展五年規(guī)劃；護(hù) 理工作年計(jì)劃；醫(yī)院發(fā)展 總體規(guī)劃；2 .現(xiàn)場(chǎng)訪談、提問(wèn)規(guī)劃、年度計(jì) 劃和年度總 結(jié)?！綛】符合“ C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)

3、 行年度計(jì)劃并有總結(jié)。落實(shí)中長(zhǎng)期規(guī)劃的保障 措施，相關(guān)資料；護(hù)理工 作總結(jié)。護(hù) 責(zé)理部負(fù)后1【A】符合“ B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改 進(jìn)護(hù)理工作。規(guī)劃及計(jì)劃落實(shí)情況的 分析報(bào)告（可十年度總結(jié) 中體現(xiàn)）5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系, 條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士5.1.2.1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī) 院-科室-病【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí) 行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。護(hù)理垂直管理體系工作 方案（架構(gòu)圖）區(qū)）護(hù)理管理 組織體系。芥1【B】符合“ C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完 善

4、，功效運(yùn)行。見(jiàn)C級(jí)；見(jiàn)院、科、病區(qū) 各種工作記錄。11部負(fù)總責(zé):【A】符合“ B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié) 調(diào)機(jī)制。護(hù)理工作多科室多部門 聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議記 錄5.1.2.2按照護(hù)士條 例的規(guī)定， 實(shí)施護(hù)理管【C】1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度， 實(shí)施護(hù)理管理工作。2 .依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1 .相關(guān)制度2 .護(hù)理人員職業(yè)資格準(zhǔn)入 制度；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（或 復(fù)印件）理工作?！綛】符合“ C”，并主管部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況 的監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄，理部負(fù)總IA1符合“ B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改 進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)

5、管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi) 涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人 員分級(jí)管 理，落實(shí)崗位 責(zé)任制，明確 臨床護(hù)理內(nèi) 涵及工作規(guī) 范?！綜】1 .實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理 崗位職責(zé)。2 .護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)理求。3 .有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1 .護(hù)理人員分層級(jí)管理制 度；護(hù)理崗位職責(zé)2 .現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3 .護(hù)理人員分級(jí)管理檔 案【B】符合“ C”，并1 .護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的 結(jié)果反饋和整改意

6、見(jiàn)。1 .護(hù)理工作規(guī)范；監(jiān)管記 錄2 .科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記 錄3 .監(jiān)管記錄1理部負(fù)總A符合“ B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成 效。分級(jí)管理落實(shí)情況分析 改進(jìn)記錄（可并入督導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié) 調(diào)機(jī)制5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目 標(biāo)管理責(zé)任 制、崗位職責(zé)【C】1 .有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí) 施。2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1 .全院護(hù)理管理目標(biāo)；各 項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2 .現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)明確?！綛】符合“ C”，并1 .科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2 .主

7、管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí) 行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改 措施。1 .科室護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)施 方柔；護(hù)理工作記錄；2 .監(jiān)管記錄書 責(zé),理部負(fù)總A符合“ B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有 追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常 規(guī)、操作規(guī)程 等，有相應(yīng)的 監(jiān)督與協(xié)調(diào) 機(jī)制?！綜】1 .有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2 .對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、 安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3 .相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 .護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范不 同版次；2 .各項(xiàng)核心制度；制度與 職責(zé)培訓(xùn)考核記錄；3 .現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)

8、，查看【B】符合“ C”，并1 .護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)， 有定期檢查、分析、 反饋，有改進(jìn)措施。1 .科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄；2 .監(jiān)管記錄護(hù)理部負(fù)總責(zé)IA1符合“ B”，并按照臨床護(hù)理實(shí)踐指南，完善護(hù)理常規(guī)、 操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有 成效。臨床護(hù)理實(shí)踐指南； 護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程核心 制度修訂版次。督導(dǎo)改進(jìn) 記錄5.1.4.3護(hù)理單元有 專科護(hù)理常 規(guī)，具有專業(yè) 性、適用性。【C】1 .各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？?護(hù)理常規(guī)。2 .護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí) 行。1 .?？谱o(hù)

9、理常規(guī)；2 .現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看；培訓(xùn) 記錄。理部負(fù)總【B】符合“ C”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改 與完善。?？谱o(hù)理常規(guī)修訂版次責(zé)IA1符合“ B”，并1 .?？谱o(hù)理落實(shí)好。2 .對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理 常規(guī)補(bǔ)充和完善。1現(xiàn)場(chǎng)查看，護(hù)理記錄， 監(jiān)管記錄；2.新項(xiàng)目、新技術(shù)的?？?護(hù)理常規(guī)5.1.4.4能提供體現(xiàn) 適時(shí)修訂并 有修訂標(biāo)識(shí) 的護(hù)理制 度，修訂部分 均遵守相關(guān) 法律、法規(guī)和 規(guī)章?！綜】1 .有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定 與程序2 .修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn) 一執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1 .修訂制度、職責(zé)、常規(guī) 等相關(guān)文件的規(guī)定

10、與程 序；2 .試行一修改一批準(zhǔn)一 培訓(xùn)一執(zhí)行相關(guān)記錄，修訂標(biāo)識(shí)?！綛】符合“ C”，并1 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)卜理部負(fù)總IA1符合“ B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù) 改進(jìn)后成效。修訂后制度的追蹤與評(píng) 價(jià)（督導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.1.4.5定期開(kāi)展護(hù) 理管理制度 的培訓(xùn)，有培【C】1 .有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2 .護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1 .護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)戈IJ；培訓(xùn)記錄2 .現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)【B】符合“ C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。監(jiān)管記錄人事科、部負(fù)總責(zé)IA1符合“ B”，并對(duì)培訓(xùn)后

11、的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù) 改進(jìn)。培訓(xùn)效果追蹤與評(píng)價(jià)（督 導(dǎo)改進(jìn)記錄）、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和 工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī) 定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工 作有統(tǒng)一、明確的 岡位職責(zé)和工作標(biāo)【C】1 .有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī) 定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì) 與履職要求。1.護(hù)理人員管理規(guī) 定，崗位職責(zé)，工 作標(biāo)準(zhǔn)；2.提問(wèn)。準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。【B】符合“ C”，并1 .各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工 作標(biāo)準(zhǔn)的要求

12、。2 .主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī) 效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（護(hù)理部、績(jī)效辦）1.各護(hù)理崗位工作 人生-覽表；2.績(jī) 效考核方案,考核 記錄。理部負(fù)總責(zé)IA1符合“ B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù) 改進(jìn)后成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資 質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！綜】1 .有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序 ，并 執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 。1.護(hù)理人員資質(zhì) 審核規(guī)定與程序， 資質(zhì)審核表（記 錄）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。F理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .見(jiàn)資質(zhì)審核表；2 .

13、監(jiān)管記錄A符合“ B”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與 缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人員資質(zhì)審核 總結(jié)分析記錄（督 導(dǎo)改進(jìn)記錄）5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資 質(zhì)、崗位技術(shù)能力 及要求、薪酬的相 關(guān)制度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案，并有執(zhí) 行記錄?！綜】1 .有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及 要求。2 .后薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方 案。3 .聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.聘用護(hù)理人員管 理規(guī)定；2.聘用護(hù) 理人員薪酬方案；3.提問(wèn)。人事科負(fù)總責(zé) 護(hù)理部協(xié)助【B】符合“ C”，并1.有相關(guān)職能部門及用人科室共同管理的1.考聘方案、聘用 合同、考核記錄等； 2.

14、聘用護(hù)理人員 一覽表。用人機(jī)制（人事科、護(hù)理部）2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。IA1符合“ B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。滿意度調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng) 訪談。5.2.1.4有全院護(hù)理人員的 人員名冊(cè)、薪酬、 學(xué)后福利待遇、參 加社會(huì)保險(xiǎn)等信【C】1 .有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享用相 同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、 失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2 .護(hù)理人員每年離職率w 10%。1.護(hù)理人員薪酬及 福利待遇、社會(huì)保 險(xiǎn)制度；2.護(hù)理人 員離職記錄。息，落實(shí)同工同 酬。薪酬向臨肆一 線和關(guān)鍵崗位傾 斜，體現(xiàn)多勞多得，【B】符合“ C”，并落實(shí)/、同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、 享七同等福

15、利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。（人事科、財(cái)務(wù)科）工資單優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。A符合“ B”，并1 .護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較iWj。2 .護(hù)理人員每年離職率W 5%。（護(hù)理部）1.滿意度調(diào)查；2. 見(jiàn)護(hù)理人員離職記 錄。人事科負(fù)總責(zé) 護(hù)理部協(xié)助5.2.1.5【C】護(hù)理人員相應(yīng)崗位護(hù)理人員能夠獲得 與其從事的護(hù)理工 作相適應(yīng)的衛(wèi)生防 護(hù)與醫(yī)療保健服 務(wù)。有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療 保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī) 療保健服務(wù)規(guī)定【B】符合“ C”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。相應(yīng)崗位防護(hù)措 施，防護(hù)物品、防 護(hù)費(fèi)發(fā)放記錄。相 關(guān)人員健康體檢記 錄。感辦、預(yù)防保健 科負(fù)總責(zé)，護(hù)理部協(xié)助【A

16、】符合“ B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù) 改進(jìn)后成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單兀護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài) 下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人 員人力配置的依據(jù) 和原則。【C】1 .按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2 .護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人 員能級(jí)水平。3 .每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w 8人，并體現(xiàn) 護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原貝U。1.護(hù)理人力資源配 置原則，護(hù)理人員 一覽表；2.護(hù)理人 員分層次管理制 度，能級(jí)考核記錄 及能級(jí)確認(rèn)；3.科 室護(hù)理人員一覽 表、排班表，床位 數(shù)，病歷資料，

17、現(xiàn) 場(chǎng)查有。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原 貝U。同C級(jí)【A】符合“ B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理 配置護(hù)理人力資源，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部 門緊急護(hù)理人力資 源調(diào)配的規(guī)定，有 執(zhí)行的方某?！綜】1 .各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源 調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資 源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.護(hù)理人力資源緊 急調(diào)配規(guī)定及方 案，調(diào)配記錄（院 科兩級(jí)）；2.護(hù)理 人力資源調(diào)配流程（流程圖），提問(wèn)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1

18、 .有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情 況下調(diào)配使用。2 .對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1.護(hù)理儲(chǔ)備庫(kù)人員 名單，相關(guān)資料， 調(diào)配記錄；2.培訓(xùn) 考核記錄【A】符合“ B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改 進(jìn)。演練記錄（院科兩 級(jí)）5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。5.2.3.1根據(jù)收住患者特 點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比 例、床位使用率，【C】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨於-線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)1 .提供相關(guān)數(shù)據(jù)；2 .護(hù)理崗位說(shuō)明書（對(duì)應(yīng)實(shí)例）；3. 醫(yī)院聘任制度，護(hù)合理配置人力資 源。9

19、5%。(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4：1。(3) ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不彳氐于2.5 3 ： 1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3 :1。2 .有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職 條件，后實(shí)例可查。3 .護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘 任制度規(guī)定。理人員聘任資料。人事科負(fù)總責(zé) 護(hù)理部協(xié)助【B】符合“ C”，并1 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不彳氐于0.5 ： 1 (床位使用率93% )。2 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不彳氐于0.6 ： 1 (床位使用率a96%,平均住院日小 于10天)。3 .基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。1 .相關(guān)數(shù)據(jù)資料；2 .相關(guān)數(shù)據(jù)資料；3

20、.見(jiàn)護(hù)理人力資源 配置原則?！続】符合“ B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資 源，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí) 行彈性調(diào)配。【C】1 .有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員 儲(chǔ)備。2 .有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方 案和實(shí)施效果。1. 2.彈性護(hù)理人員 調(diào)配方案，調(diào)配記 錄。小理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位 使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行 彈性人力資源調(diào)配。見(jiàn)C級(jí)及相關(guān)科室 規(guī)定和記錄?！続】符合“ B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。調(diào)配后效果評(píng)價(jià)記 錄。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度

21、并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度， 并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理 人員積極性。5.2.4.1建立基于護(hù)理工作 里、質(zhì)里、患車滿 意度、護(hù)理難度及 技術(shù)要求的績(jī)效考 核辦法與評(píng)優(yōu)、晉 升、薪酬掛鉤?！綜】1 .有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、 護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2 .績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員 意見(jiàn)。1.護(hù)理人員績(jī)效考 核方案；2.征求思 見(jiàn)記錄?！綛】符合“ C”，并1 .績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù) 理人員查詢，知曉率80%。2 .績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬桂鉤。1.院內(nèi)文件、院內(nèi) 網(wǎng)；培

22、訓(xùn)記錄；訪 談；2.見(jiàn)績(jī)效考核 方案.實(shí)例。人事科、績(jī)效辦負(fù) 總責(zé)，護(hù)理部協(xié)助【A】符合“ B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多 得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。見(jiàn)績(jī)效考核方案； 績(jī)效考核記錄；5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考Wo【C】1 .有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度。2 .有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3 .后開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保1 .護(hù)理人員在職 繼續(xù)教育培訓(xùn)與考 評(píng)制度；2 .護(hù)理人員在職 繼續(xù)教育方案；3 .財(cái)務(wù)科報(bào)表，實(shí) 地查有。卜事科、護(hù)理部負(fù)1障。（財(cái)務(wù)科

23、、護(hù)理部）【B】符合“ C”，并1 .培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求， 充分體現(xiàn)不問(wèn) 專業(yè)、/、同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng) 優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。財(cái)務(wù)科1 .培訓(xùn)記錄；考評(píng) 記錄；及績(jī)效考核 記錄。2 .年度預(yù)算報(bào)告。IA1符合“ B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。效果評(píng)價(jià)記錄5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn) 要求，培養(yǎng)專科護(hù) 理人才?！綜】1 .根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專 科護(hù)理人員。2 .有開(kāi)展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師 資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3 .按照專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱 等要 求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng) 計(jì)劃。1 .培訓(xùn)方案（培養(yǎng)

24、計(jì)劃），培訓(xùn)記錄， ?？谱o(hù)理人員名 單，相關(guān)資質(zhì)證明。2 .相關(guān)師資資料、 設(shè)備設(shè)施。3 .專科護(hù)理領(lǐng)域 護(hù)士培訓(xùn)大綱， 見(jiàn)1小理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理 人才。2 .有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1 .見(jiàn)C級(jí)1 ,實(shí)例 （ICU、急診、腫瘤、糖尿 ?。?；2 .培訓(xùn)效果的追蹤 和評(píng)價(jià)機(jī)制；?？?護(hù)士培訓(xùn)效果的追 蹤和評(píng)價(jià)記錄。A符合“ B”，并1 .有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2 .根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果 良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng) 等級(jí)5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)

25、理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理 措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追【C】1 .依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制 定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2 .護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3 .有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情1.綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù) 理指導(dǎo)原則；分級(jí)護(hù) 理制度；2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)； 3.實(shí)地查有、病歷資 料。溯機(jī)制。相符。理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查， 對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2 .主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期 檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反 饋，并提整改建議。1.科室質(zhì)量

26、與安全管 理記錄；護(hù)理質(zhì)量評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；2.監(jiān)管記 錄。IA1符合“ B”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；（護(hù) 理質(zhì)量追溯機(jī)制）。5.3.2依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范 與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí) 到位?！綜】1 .用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2 .有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3 .有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵， 相關(guān)管理 人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率 100% 。1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī) 戈IJ、目標(biāo)及實(shí)施方案；2 .

27、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)人 員、設(shè)備后勤保障服 務(wù)制度；見(jiàn)護(hù)理人員 績(jī)效考核制度；星級(jí) 護(hù)士考評(píng)資料；3.見(jiàn) 1;培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)提 問(wèn)。（）部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2 .定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和 建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3 .考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得， 并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1 .各病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服 務(wù)實(shí)施方案；2 .工休座談會(huì)記錄及 醫(yī)護(hù)人員征求意見(jiàn)記 錄（體現(xiàn)整改措施）；3 .見(jiàn)考評(píng)制度；績(jī)效 考核方案及考評(píng)記 錄、績(jī)效考核記錄；4 .提供相關(guān)科室名單 及數(shù)據(jù)。

28、A符合“ B”，并1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯， 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。2 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1 .效果分析、相關(guān)科 室名單及數(shù)據(jù)；2 .滿意度調(diào)查。5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和 專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.3.1實(shí)施“以病人為中 心”的整體護(hù)理，為 患者提供適宜的護(hù)【C】1 .根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模 式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的 責(zé)任制。2 .依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患 者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.整體護(hù)理工作實(shí)施 方案；2.個(gè)案病歷護(hù) 理資料；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、 查有。

29、理服護(hù)理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)戈IJ,護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)， 并結(jié)合患者 實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并 能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理 的重點(diǎn)內(nèi)容。2 .科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3 .主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng) 價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提 整改建議。1.見(jiàn)C級(jí)2;2.科室質(zhì) 重與安全活動(dòng)記錄； 3.監(jiān)管記錄。IA1符合“ B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施 有效

30、，記錄規(guī)范。5.3.4.1護(hù)理人員具備危重 患者護(hù)理的相關(guān)知 識(shí)與操作技能?！綜】1 .護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、 患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2 .護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù) 培訓(xùn)笄考核合格。3 .有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和 安全防范措施。4 .護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1. 2.培訓(xùn)記錄（考核 記錄）；3.見(jiàn)危重患 者護(hù)理記錄單；4.見(jiàn)1.2。P理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重 患者實(shí)施護(hù)理。2 .主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.排班表；實(shí)地檢查 詢問(wèn)；病

31、歷資料；2. 護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練 考核評(píng)價(jià)機(jī)制。A符合“ B”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理 工作。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.3.4.2育危重患者護(hù)理 規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 流程及應(yīng)急預(yù)案 危重患者有風(fēng)險(xiǎn) 估和安全防范措!常 工作,對(duì)評(píng) 施?！綜】1 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應(yīng)急預(yù)案。2 .有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措 施。3 .護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的 內(nèi)容。1 .危重患者護(hù)理常規(guī) 及技術(shù)規(guī)范，工作流 程及應(yīng)急預(yù)案。2 .危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估、安全護(hù)理制度。3 .現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，知曉率。小理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安

32、全防范措施。2 .根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3 .主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng) 價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提 整改建議。1.病歷資料；2.科室質(zhì) 控活動(dòng)記錄（體現(xiàn)質(zhì) 量指標(biāo)）；實(shí)地查看； 3.監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理 質(zhì)里。督導(dǎo)改進(jìn)記錄（指標(biāo) 管理與改進(jìn)）5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.5.1有圍手術(shù)期的擰 常規(guī)和處置流稔 有效執(zhí)行。護(hù)理部負(fù)總責(zé)四,并【C】1 .有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處 置流程。2 .對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教 育工作，與記錄。1圍手

33、術(shù)期護(hù)理常規(guī)、 評(píng)估制度與處置流程2.手術(shù)前后宣教記 錄；實(shí)地查有?！綛】符合“ C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置 流程，有記錄。2 .主管部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。1.病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查 看；2.監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反 應(yīng)。5.3.6.1執(zhí)行查對(duì)制度， 照醫(yī)囑正確提供 療、給藥等護(hù)理 務(wù)，及時(shí)觀察、 患者用約及治療 應(yīng)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)能遵:治!服了解;反【C】1 .用醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2 .后查對(duì)制度并提供符合相關(guān)

34、操作規(guī)范的 護(hù)理服務(wù)，有記錄。3 .有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng) 的制度與流程。4 .護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的 內(nèi)容。1.見(jiàn)醫(yī)囑管理制度與 流程；2.查對(duì)制度， 核對(duì)記錄；3.觀察、 了解和處置患者用藥 與治療反應(yīng)的制度與 流程。4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。【B】符合“ C”，并主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、 分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改 建議。監(jiān)管記錄【A】符合“ B”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相 關(guān)記錄完整。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制；督導(dǎo) 改進(jìn)記錄。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5.3.7.1遵照醫(yī)囑為患者 供符合規(guī)范的箍護(hù)理部負(fù)總責(zé)提'

35、;血【C】1 .在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2 .按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記 錄輸血過(guò)程。3 .有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與 流程。1.輸血核對(duì)記錄 2.輸 血記錄；3.輸血反應(yīng) 處理預(yù)案、報(bào)告、處 理制度與流程。【B】符合“ C”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng) 價(jià)的制度與流程。（護(hù)理部、輸血科、醫(yī)務(wù) 科）臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量 管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià) 的制度與流程?！続】符合“ B”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改講。輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及 效果評(píng)價(jià)記錄5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.8.1有保障常用儀器、設(shè) 備和搶救物品使

36、用 的制度與流程?！綜】1 .有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的 制度與流程。2 .護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主 要內(nèi)容。1.保障常用儀器、設(shè) 備和搶救物品使用的 制度與流程；相關(guān)記 錄；2.實(shí)地查有。,理部、設(shè)備科負(fù)總【B】符合“ C”，并1 .護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練 使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心 電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2 .對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù) 案及措施。1 .實(shí)地查看、操作；2 .意外情況的處理預(yù) 案；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！続】符合“ B”，并1 .對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2 .意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù) 案

37、的要求。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.9.1為患者提供心理與 健康指導(dǎo)服務(wù)和出 院指導(dǎo)。【C】1 .后符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2 .護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3 .通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容提供給患者。1.健康教育資料（健 康處方、專業(yè)指導(dǎo)材 料等）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)； 3.現(xiàn)場(chǎng)訪談。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并1 .對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2 .能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容 和方式。3 .對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。1.健康教育資料（修 訂標(biāo)示）；2.現(xiàn)場(chǎng)訪 談；3.質(zhì)量與安全活 動(dòng)記錄。【A】符合“

38、 B”，并 指導(dǎo)效果良好。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.3.10 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第 四章第四節(jié)）5.3.11 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.3.11.1按照病歷書寫基本 規(guī)范書寫護(hù)理文 件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1 .有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2 .護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員 審核簽字。3 .護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī) 范。1.有護(hù)理文件書寫 標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo) 準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄；3. 提問(wèn)。小理部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 由當(dāng)核記錄。監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”

39、，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.3.12建立護(hù)理杳房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5.3.12.1定期進(jìn)行護(hù)理查 房、護(hù)理病例討論?！綜】1 .有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2 .有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作1.護(hù)理查房、病例討 論制度；2.護(hù)理會(huì)診 制度。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組 織護(hù)理會(huì)診。制度?！綛】符合“ C”，并1 .落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解 決患者實(shí)際問(wèn)題。2 .明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。1.護(hù)理查房、病例討 論及護(hù)理會(huì)診記錄； 2.見(jiàn)“護(hù)理會(huì)診制 度”。,理部負(fù)總責(zé)IA1符合“ B”，并落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄四、護(hù)理

40、安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng) 等級(jí)5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量 與安全管理 組織，職責(zé)明 確，有監(jiān)管措 施?！綜】1 .在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì) 量管埋組織，人員構(gòu)成合埋、職責(zé)明確。2 .有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組 織架構(gòu)圖，職責(zé)；2.年度 護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃【B】符合“ C”，并1 .護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2 .護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3 .設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記 錄。1.會(huì)議記錄；2.病歷資料， 監(jiān)管記錄等；3.見(jiàn)C級(jí)1, 監(jiān)管記錄。F理部負(fù)總A符合“ B”，并對(duì)各

41、科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與冉改進(jìn)的具體 措施。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缶息的制度，改進(jìn)措施到位。5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告 護(hù)理不良事 件制度與激 勵(lì)措施。【C】1實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制 度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2 .有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3 .有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1.護(hù)理安全（不良）事件 報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制（措 施）；2.培訓(xùn)記錄；3.見(jiàn) 報(bào)告記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。F理部負(fù)總【B】符合“ C”，并1 .有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良） 事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2 .護(hù)理人員

42、對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度 的知曉率100% 。1 .網(wǎng)絡(luò)支持；2 .見(jiàn)“培訓(xùn)記錄”；現(xiàn)場(chǎng) 提問(wèn)。A符合“ B”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。督導(dǎo)改進(jìn)記錄5.4.3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.4.3.1有針對(duì)護(hù)理 安全（不良） 事件案例成 因分析及討 論記錄?！綜】1 .護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2 .定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。1.護(hù)理安全（不良）事件 成因分析（體現(xiàn)管理工 具）和討論記錄；2.護(hù)理 安全警示教育記錄?！綛】符合“ C”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果， 修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培 訓(xùn)。工作制度或工

43、作流程修 訂標(biāo)識(shí)（體現(xiàn)利用成因分 析結(jié)果）；培訓(xùn)記錄。理部負(fù)總1【A】符合“ B”，并1 .修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2 .對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。1 .監(jiān)管記錄；2 .督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5.4.4.1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù) 理技術(shù)操作 常見(jiàn)并發(fā)癥 的預(yù)防及處 理指南。【C】1 .有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與 處理規(guī)范。2 .有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3 .護(hù)理人員熟練

44、掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各 種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措 施及處理流程。1 .臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn) 并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī) 范。2 .培訓(xùn)方某、記錄；3 .見(jiàn)1 ;實(shí)地查有?！綛】符合“ C”，并1 .將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防 與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位 的人員。2 .主管部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作 考核。1 .種2 .臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操 作考核記錄。F理部負(fù)總【A】符合“ B”，并對(duì)各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥 的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改 進(jìn)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.4.6.1

45、有重點(diǎn)環(huán)節(jié) 應(yīng)急管理制 度，有緊急意 外情況的應(yīng) 急預(yù)案及演 練?！綜】1 .后重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2 .對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、 標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等后應(yīng)急預(yù) 案。3 .相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。1 .重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；2 .應(yīng)急預(yù)案（有流程）；3 .考核、提問(wèn)?！綛】符合“ C”，并1 .應(yīng)急預(yù)案宿培訓(xùn)或演練。2 .護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患 者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。1 .培訓(xùn)、演練記錄；2 .見(jiàn)防護(hù)制度，實(shí)地查看。理部負(fù)總1【A】符合“ B”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情 況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯.并持續(xù)改講。督導(dǎo)改進(jìn)記錄

46、。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng) 等級(jí)5.5.1按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措 施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。5.5.1.1.1手術(shù)至建筑布局 合理，分區(qū)明 確，標(biāo)識(shí)清楚，【C】1 .手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污 區(qū)域分開(kāi)。2 .各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。1.2.部頒醫(yī)院手術(shù) 部（室）管理規(guī)范， 實(shí)地查有；3.現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí) 行?！綛】符合“ C”，并主管部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反 饋，并

47、提整改意見(jiàn)。監(jiān)管記錄?！続】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)功效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄。符合功能流程合 理和潔污區(qū)域分 開(kāi)的基本原則。 手術(shù)室負(fù)總責(zé) 護(hù)理部監(jiān)管5.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。5.5.1.2.1建立手術(shù)室各項(xiàng) 規(guī)章制度、崗位 職責(zé)及操作常 規(guī)，有考核及記 錄。工作人員配 備合理。手術(shù)室負(fù)總責(zé) 護(hù)理部監(jiān)管【C】1 .有手術(shù)室管埋制度、，作制度、崗位職責(zé)和操 作常規(guī)。2 .有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3 .根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助 工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手 術(shù)間之比不低于3 ： 1。4 .明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位

48、技術(shù)能力要求。5 .手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)W 20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6 .相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職1.手術(shù)室管理制度、 工作制度、崗位職 責(zé)、操作常規(guī)；2. 培訓(xùn)記錄；3.5.手術(shù)室護(hù)理人 X覽表；4 .手術(shù)至各級(jí)人貝 的資質(zhì)及崗位技術(shù) 能力要求；6 .提問(wèn);7 .培訓(xùn)方案和培養(yǎng) 計(jì)劃。求,責(zé)。7.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“ C”，并1 .保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng) 歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)w 10%。2 .對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)

49、室護(hù)士培訓(xùn) 能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3 .有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“ B”，并1 .手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2 .有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人 員培訓(xùn)基地。3 .根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作， 效果良好。1 .三年護(hù)理人員一 覽表；2 .能級(jí)培訓(xùn)記錄；3. 科室培訓(xùn)效果追蹤 和評(píng)價(jià)機(jī)制。1 .護(hù)士長(zhǎng)任職資格；2 .省級(jí)批準(zhǔn)文件；3. 督導(dǎo)改進(jìn)記錄。5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管 理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。5.5.1.3.1手術(shù)室執(zhí)行手 術(shù)安全核查制

50、度，有患者交 接、安全核查、 安全用藥、手術(shù) 物品清點(diǎn)、標(biāo)本 管理等安全制 度，遵醫(yī)囑正確【C】1 .有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2 .執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、 護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān) 信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3 .有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高 危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4 .有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、 登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。1 .手術(shù)患者交接制 度及交接登記；2 .手術(shù)安全核查 表；3.手術(shù)中安全 用藥制度、麻醉及 精神藥品、高危藥 品等特殊藥品管理 制度，實(shí)施記錄；4.標(biāo)本管理制度和5 .遵醫(yī)囑正確為手術(shù)

51、患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥件的應(yīng)急預(yù)案。 手術(shù)室負(fù)總責(zé) 護(hù)理部監(jiān)管，醫(yī) 務(wù)科協(xié)助（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6 .有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8 .護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容 與履職要求。【B】符合“ C”，并1 .有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。（護(hù) 理部、醫(yī)務(wù)科）2 .有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）3 .主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢 查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)。（護(hù)理部、 醫(yī)務(wù)科）IA1符合“ B”，并1 .對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制 度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體

52、措施。（護(hù) 理部、醫(yī)務(wù)科）2 .擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率100%。 （護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）5 .見(jiàn)病歷資料；6 .手術(shù)物品清點(diǎn)制 度；清點(diǎn)記錄；7 .應(yīng)急預(yù)案，演練記 錄；8 .提問(wèn)、查看。1 .見(jiàn)C級(jí)7;培訓(xùn)記 錄；2 .保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān) 督的相關(guān)制度落實(shí) 的措施；3 .監(jiān)管記錄。1 .督導(dǎo)改進(jìn)記錄；2 .病歷資料-手術(shù)安 全核查表。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。5.5.1.4.1根據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法、醫(yī) 院手術(shù)部（室） 管理規(guī)范（試 行）、醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī) 范、醫(yī)療廢 物管理?xiàng)l例等 要求，建立手術(shù) 室感染預(yù)防與控 制管理制度及質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)，并 有培訓(xùn)、考核及 監(jiān)督。手術(shù)室負(fù)總責(zé) 院感辦、護(hù)理部【C】1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有 記錄。2 .定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有 記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消