高血壓患者的術(shù)前評估及準備

1、高血壓患者的術(shù)前評估及準備 寧波市第二醫(yī)院麻醉科寧波市第二醫(yī)院麻醉科 單單 闖闖 兼述兼述專家共識專家共識 學習體會學習體會心血管心血管危險危險合并合并其他其他體能體能狀態(tài)狀態(tài)手術(shù)手術(shù)危險危險技術(shù)技術(shù) 患者患者術(shù)術(shù)前前評評估估 據(jù)統(tǒng)計，目前全國有高血壓患者1.6億億2009年9000萬萬2009年年2013年年 21% 25.2%中國高血壓患病率不斷升高2億億中國高血壓的流行特點n知曉率低知曉率低(46.5(46.5) )，n治療率低治療率低(41.1(41.1) )，n控制率低控制率低(13.8(13.8) )n患病率患病率高高，致殘率致殘率高高，死亡率死亡率高高n不不愿服藥，愿服藥，不不難

2、受不服藥，難受不服藥，不不按醫(yī)囑服藥按醫(yī)囑服藥寧波市2014年高血壓患者f浙江省流行病學最新調(diào)查結(jié)果顯示，浙江省流行病學最新調(diào)查結(jié)果顯示，1818歲及以上人群高血壓患者率歲及以上人群高血壓患者率23.56%23.56%。f以此為依據(jù)，寧波市估計高血壓患者以此為依據(jù)，寧波市估計高血壓患者人數(shù)約為人數(shù)約為129.65129.65萬人。而在萬人。而在20132013年，年，寧波市估算有高血壓患者寧波市估算有高血壓患者112112萬人。也萬人。也就是說，去年一年就增加了約就是說，去年一年就增加了約1818萬人。萬人。單純收縮期高血壓f老年患者多見老年患者多見f病理基礎(chǔ)為動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能改變病理基礎(chǔ)為

3、動脈壁的結(jié)構(gòu)和功能改變f潛在危險為腦血管意外和心衰潛在危險為腦血管意外和心衰f應(yīng)激時血壓劇升應(yīng)激時血壓劇升f對麻醉敏感，易血壓劇降對麻醉敏感，易血壓劇降 新定義：高血壓是一種“心血管綜合征” 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2014高血壓危險分層(WHO)圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）高血壓危險因素和并存情況 危險因素危險因素靶器官損害靶器官損害并發(fā)癥并發(fā)癥年齡：男性年齡：男性5555歲，歲，女性女性6565歲歲 左心室肥厚左心室肥厚 腦血管疾病腦血管疾病 吸煙吸煙蛋白尿和蛋白尿和( (或或) )血肌酐水平輕血肌酐水平輕度升高度升高(106(106

4、177mol/L 177mol/L 心臟疾病心臟疾病 總膽固醇總膽固醇5.72mmol/L 5.72mmol/L 動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊 腎臟疾病，糖尿病腎病，腎臟疾病，糖尿病腎病， 糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄血管疾病血管疾病 早發(fā)心血管疾病家早發(fā)心血管疾病家族史族史( (發(fā)病年齡男發(fā)病年齡男5555歲，女歲，女6565歲歲) ) 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 高血壓患者合并危險因素 u男性男性u年齡（男年齡（男5555歲、女歲、女 6565歲）歲）u吸煙吸煙u血脂異常：血脂異常：TCTC4.9mmol/L4.9mmol/L，及，及/ /或或LDL-CLDL

5、-C3.0mmol/L 3.0mmol/L 及及/ /或或HDL-C HDL-C 男男1.01.0、女、女1.2mmol/L1.2mmol/L及及/ /或或TGTG1.7mmol/L1.7mmol/Lu空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L u糖耐量試驗異常糖耐量試驗異常 u肥胖肥胖（BMI30kg/m2BMI30kg/m2）u腹型肥胖腹型肥胖（腰圍：男（腰圍：男102102、女、女88cm88cm）u早發(fā)冠心病家族史（男早發(fā)冠心病家族史（男5555、女、女6565歲）歲）圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014） 高血壓患者的評價

6、高血壓的程度高血壓的程度靶器官靶器官受累情況受累情況擬行手術(shù)的擬行手術(shù)的危險程度危險程度病程與進展情況病程與進展情況手術(shù)與麻醉耐受性手術(shù)與麻醉耐受性高血壓的程度 f 1 1、2 2級高血壓（級高血壓（BPBP180/110mmHg180/110mmHg），麻醉危險性與一般），麻醉危險性與一般患者相仿，手術(shù)并不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風患者相仿，手術(shù)并不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。險。f而而3 3級高血壓（級高血壓（BP180/110mmHgBP180/110mmHg）時，圍手術(shù)期發(fā)生心?。r，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。缺血、心力衰竭及腦血管意外的

7、危險性明顯增加。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)f美國的指南美國的指南中指出，輕中指出，輕- -中度高血壓中度高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）可可以進行手術(shù)，因為它不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)以進行手術(shù)，因為它不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險，但建議重度高血壓生的危險，但建議重度高血壓（180/110mmHg180/110mmHg） 應(yīng)延遲擇期手術(shù)應(yīng)延遲擇期手術(shù) f由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無大樣本的隨由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血機對照

8、試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。壓閾值。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)當前推遲手術(shù)只有兩點理由當前推遲手術(shù)只有兩點理由: : 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害； 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。 圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014） 評價靶器官功能 心臟腎臟腎臟眼底眼底腦血管血管患者最近確診高血壓 推薦術(shù)前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素。（，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動

9、。 ESC/ESA擇期手術(shù)降壓的目標f除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行，除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。f中青年患者血壓控制中青年患者血壓控制130/85mmHg130/85mmHg，f老年患者老年患者140/90mmHg140/90mmHg為宜。為宜。f對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）降壓治療目標值f60 60 歲的患者血壓目標值為歲的患者血壓

10、目標值為150/90mmHg150/90mmHg，f60 60 歲者（歲者（18 18 歲）的目標值為歲）的目標值為140/90 mmHg140/90 mmHgf糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為 140/90 mmHg140/90 mmHg。2014美國成人高血壓指南（美國成人高血壓指南（JNC8） f普通高血壓患者普通高血壓患者 140/90140/90mmHgmmHg；f6565歲的患者歲的患者 150/90150/90mmHgmmHg；f伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病伴有冠心病、糖尿病和慢性腎病130/80130/80mmHgmmHg； 2014

11、2014中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南入手術(shù)室高血壓（“白大衣高血壓”）“擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進行”推回病房，推回病房，暫停手術(shù)？暫停手術(shù)？圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）常用抗高血壓藥物及聯(lián)合參考方案常用抗高血壓藥物ACE血管收縮血管收縮血管擴張血管擴張+內(nèi)皮細胞+緩激肽ACEI的藥理學機制的藥理學機制CCBCCB類降壓藥物的分類 苯并硫氮雜卓類：以苯并硫氮雜卓類：以硫氮卓酮硫氮卓酮為代表，此外尚為代表，此外尚有有地爾硫卓地爾硫卓等；等；苯烷胺類：以苯烷胺類：以維拉帕米維拉帕米為代表，為代表， 此

12、外尚有阿尼帕米；此外尚有阿尼帕米；二氫吡啶類：一代二氫吡啶類：一代硝苯地平硝苯地平； 二代緩釋硝苯地平、非洛地平；二代緩釋硝苯地平、非洛地平； 三代拉西地平、三代拉西地平、氨氯地平氨氯地平. . 常用降壓藥的商品名和藥物名ACEIACEIARBARBCCBCCB卡托普利（開博通卡托普利（開博通 ） 氯沙坦（科素亞）氯沙坦（科素亞）尼卡地平尼卡地平（佩爾地平（佩爾地平 ） 依那普利依那普利（悅寧定（悅寧定, ,依蘇）依蘇） 纈沙坦纈沙坦（代文代文）拉西地平拉西地平（樂息平）（樂息平） 西拉普利（抑平舒）西拉普利（抑平舒） 科素亞科素亞+ +氫氯噻嗪氫氯噻嗪（海捷亞）（海捷亞）氨氯地平氨氯地平（絡(luò)

13、活喜，安內(nèi)真）（絡(luò)活喜，安內(nèi)真） 培哚普利（雅施達）培哚普利（雅施達） 厄貝沙坦厄貝沙坦（ 安博維安博維 ）硝苯地平硝苯地平 （拜新同）（拜新同）貝那普利（洛汀新）貝那普利（洛汀新） 常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1 1、利尿藥、利尿藥 f目前主張術(shù)前目前主張術(shù)前2 2- -3 3天停用利尿藥。天停用利尿藥。f長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時補要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。鉀并進行必要的監(jiān)護。圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）利尿藥與

14、低血鉀f“術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿藥者，盡管已術(shù)前應(yīng)用噻嗪類利尿藥者，盡管已采用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免采用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥。發(fā)生低鉀血癥?！?現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第四版第四版 P903利尿藥與低血鉀f術(shù)前一般宜停用利尿藥術(shù)前一般宜停用利尿藥4848小時；小時；f保持血清鉀保持血清鉀 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第四版第四版 P925利尿藥與低血鉀f藥物引起的低鉀血癥并未增加圍手藥物引起的低鉀血癥并未增加圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率。術(shù)期心律失常的發(fā)生率。f一 般 認 為 術(shù) 前 血 鉀 不 宜 低 于一 般 認 為 術(shù) 前 血

15、鉀 不 宜 低 于3.0mmol/L3.0mmol/L現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第四版第四版P1592利尿劑藥物的建議ESC guideline 2009 術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病人手術(shù)當日停用建議高血壓病人手術(shù)當日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時候可恢復(fù)口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當日建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時可以繼續(xù)口服受體阻滯劑f術(shù)前要避免突然停用術(shù)前要避免突然停用受體阻滯劑，防止受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍手術(shù)期要維持此類藥術(shù)中心率的反跳。圍手術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量物使用的種類以及劑量圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識

16、圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014） 鈣通道阻滯劑 f 不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。 ACEI 和 ARB fACEIACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，作用緩和，手術(shù)前不必停藥， fARBARB類藥物類藥物-目前推薦手術(shù)當天停用目前推薦手術(shù)當天停用 圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）“除利尿藥以外的抗高血壓藥應(yīng)一直用到術(shù)日晨除利尿藥以外的抗高血壓藥應(yīng)一直用到術(shù)日晨”現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第四版第四版 P903麻醉自主神經(jīng)系統(tǒng) 血管加壓素 系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng)血壓容量ACEIARB升壓藥 ACEI 和 A

17、RB ACEI 和 ARB f“對于術(shù)中易發(fā)生低血容量或低血壓對于術(shù)中易發(fā)生低血容量或低血壓的高危人群，可考慮術(shù)前的高危人群，可考慮術(shù)前24-4824-48小時停小時停止服用止服用ACEIACEI類藥物。類藥物?！眆“建議術(shù)前（建議術(shù)前（1 1天）停用天）停用ARB,ARB,換用其他換用其他類型藥物有效控制血壓。類型藥物有效控制血壓?！爆F(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第四版第四版 P1593ACEI類藥物的建議ESC guideline 2009 左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風險手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風險手

18、術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時停高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時停用用ACEIACEI類藥物類藥物ACEI 和 ARB “ “術(shù)前使用術(shù)前使用 ACEIs ACEIs 的患者，應(yīng)當于的患者，應(yīng)當于術(shù)前至少術(shù)前至少 10 10 小時停藥。小時停藥?！敝袊夏昊颊邍g(shù)期麻醉管理指導意見中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見2014ACEI不良反應(yīng)與注意事項f咳嗽咳嗽f皮疹皮疹f低血壓低血壓f高血鉀高血鉀f急性腎功能損傷急性腎功能損傷f血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫f其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 術(shù)前是否停用利血平? “利血平作用緩慢，維持時間長，利血平作用緩慢，維持時間長，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來降低血壓，通過交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭來降低血壓，麻醉中可出現(xiàn)嚴重低血壓，麻醉中可出現(xiàn)嚴重低血壓， 所以術(shù)前應(yīng)停用所以術(shù)前應(yīng)停用” 現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第三版第三版 利血平與麻醉 “ “對于長期服用利血平患者對于長期服用利血平患者最好最好術(shù)術(shù)前前7 7天天停服并改用其他抗高血壓藥物，以停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。保證手術(shù)和麻醉安全。”圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識圍手術(shù)期