社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療-2016版

1、 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016.39（4）.257-279社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。正常 肺炎流行病學(xué)1.40%3.30%6.90%9.30%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%10.00%15444564657475死亡率（日本）死亡率（日本）37.30%9.20%24.8

2、0%28.70%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%5歲2645歲4565歲65歲構(gòu)成比（中國構(gòu)成比（中國20132013）o 發(fā)病率隨著年齡增加而逐漸升高o 死亡率隨著年齡增加而升高；o 目前我國缺少CAP年發(fā)病率和死亡率的數(shù)據(jù)。病原學(xué)特點(diǎn)少見銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌其他常見病原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌重要致病原肺炎支原體肺炎鏈球菌特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病

3、等)，肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌及及大腸埃希菌大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。病毒CAP病毒檢出率為15%34.9%病毒檢測(cè)陽性患者中5.8%65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。耐藥肺炎鏈球菌大環(huán)內(nèi)酯：肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率（ 88.191.3%）歐美國家（4.3%33.3%）內(nèi)酰胺：24.50%39.90%1.90%13.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%口服青霉素二代頭孢注射青霉素三代頭孢肺炎鏈球菌耐

4、藥率肺炎鏈球菌耐藥率肺炎鏈球菌耐藥率口服青霉素24.5%36.5%二代頭孢39.9%50.7%注射青霉素1.90%三代頭孢13.40%耐藥-支原體支原體耐藥率中國日本紅霉素58.9%71.7%25%46%阿奇霉素54.9%60.4%肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點(diǎn)。對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016.39（4）.257-279CAPCAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1社區(qū)發(fā)病。2肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血

5、；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(4)外周血白細(xì)胞10109/L或410109/L或4500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。3.痰抗酸染色鏡檢：確定肺結(jié)核病的主要方法之一。4.T淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)：鑒別腫瘤相關(guān)。5.魏氏血沉：升高時(shí)考慮炎癥、惡性腫瘤的存在。舉例部分實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的意義CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估CURB-65、CRB-65（滿足一項(xiàng)得一分）C：意識(shí)障礙u：尿素氮7mmol/LR：呼吸頻率30次/minB：血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓 60mmHg65：年齡65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)0-1分：低危2分：中危3-5分：高危特點(diǎn)：簡(jiǎn)潔，敏感度高，易于臨床操作。低

6、估流感病毒肺炎。CAP住院標(biāo)準(zhǔn)CURB-65、CRB-65（滿足一項(xiàng)得一分）C：意識(shí)障礙u：尿素氮7mmol/LR：呼吸頻率30次/minB：血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓 60mmHg65：年齡65歲評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)0-1分：低危 原則上門診治療即可2分：中危 建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療3-5分：高危 應(yīng)住院治療特點(diǎn)：簡(jiǎn)潔，敏感度高，易于臨床操作。低估流感病毒肺炎。任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷重癥重癥CAPCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

7、次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率30次/min；( 2 ) 氧 合 指 數(shù) 2 5 0 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙；( 5 ) 血 尿 素 氮 7 . 1 4 mmol/L；(6)收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療。CAP病原學(xué)診斷門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查群聚性發(fā)病初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效查病原學(xué)痰標(biāo)本的采集盡量在抗生素治療前，留取膿性痰送檢。真菌和分歧桿菌檢

8、查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。應(yīng)盡快送檢，不得超過2h。舉例部分實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的意義CAPCAP病原學(xué)診斷方法選擇病原學(xué)診斷方法選擇侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本包括氣管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織

9、標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者。CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1.盡早用藥，降低病死率，縮短住院時(shí)間2.門診輕口服；青年無基礎(chǔ)疾病或考慮支原體、衣原體可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素肺鏈及支原體耐藥率低的地區(qū)可經(jīng)驗(yàn)性用大環(huán)內(nèi)脂肺鏈及支原體耐藥率高的地區(qū)可喹諾酮替代大環(huán)內(nèi)脂3.住院：?jiǎn)斡肂一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療4入住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年-青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類

10、靜脈治療。老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。5有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者-氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。6年齡65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者-要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBLESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)：有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等7在流感流

11、行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過48 h也推薦應(yīng)用。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見。8抗感染治療一般可于熱退23d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程57d重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至1014d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、

12、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至1421d。CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議2006版2016年在人群分層、病原菌細(xì)化、抗菌藥物選擇升級(jí)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議如果患者合并某些危險(xiǎn)因素或存在某些合并癥，將有感染某種特定病原體得可能，治療時(shí)應(yīng)給予考慮。 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的因素2006 CAP指南CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體2006 CAP指南CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療聯(lián)合用藥一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考

13、體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。CAPCAP目標(biāo)性抗感染治療目標(biāo)性抗感染治療CAPCAP的輔助治療的輔助治療一、初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容 根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面。1臨床表現(xiàn)： 包括呼吸道及全身癥狀、體征。2生命體征： 一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。3一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72 h后重復(fù)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清

14、學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。5胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。CAPCAP的輔助治療的輔助治療CAPCAP治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)治療后的評(píng)價(jià)、處理和出院標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)結(jié)果治療有效：原方案治療或序貫口服治療失敗評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床表現(xiàn)生命體征一般實(shí)驗(yàn)室微生物指標(biāo)胸部影像學(xué)初始治療后72h評(píng)價(jià)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：1.體溫37.8；2.心率100次/min；3.呼吸頻率24次/min；4.收縮壓90 mmHg；5.氧飽和度90(或者動(dòng)脈氧分壓60 mmHg，吸空氣條件下）治療失?。号R床上主要

15、包括兩種形式：1.進(jìn)展性肺炎：在入院72 h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；2.對(duì)治療無反應(yīng)：初始治療72 h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。出院標(biāo)準(zhǔn)患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24 h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)1.體溫37.8；2.心率100次/min；3.呼吸頻率24次/min；4.收縮壓90 mmHg；5.氧飽和度90(或者動(dòng)脈氧分壓60 mmHg，吸空氣條件下）可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥及精神障礙等情況特殊病原體病毒性肺炎軍團(tuán)菌肺炎免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素

16、單藥治療；對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎-糖肽類或利奈唑胺首選特殊人群老年CAP評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。吸入性肺炎細(xì)菌：厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防預(yù)

17、防接種肺炎鏈球菌疫苗I.肺炎鏈球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine，PPV)- 23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)人群接種時(shí)間：2劑PPV23間至少間隔5年，首次接種年齡65歲者無需復(fù)種。II.肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV)(1)年齡65歲；(2)年齡5年。PPV231年P(guān)CV13PCV136月PPV235年P(guān)PV23病歷舉例患者*，女性，32歲，主因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱三天”由門診收入病房。病歷特點(diǎn)：1.青年女性，急性病程。2.患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，咳黃白色粘痰、量較多易咯出

18、。體溫最高39.5C，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，頭痛明顯，有輕度肌肉酸痛，自服頭孢呋辛酯片（伏樂新）抗感染，乙酰半胱氨酸膠囊（易維適）、復(fù)方鮮竹瀝化痰治療，患者體溫變化不明顯。病歷舉例病歷特點(diǎn)：3.查肺X線片發(fā)現(xiàn)右上肺片狀滲出病變，考慮肺炎。4.患者為醫(yī)務(wù)工作者，臨床工作，不除外醫(yī)院獲得性感染可能。5.查體：體溫：38.5C，呼吸：18次/分，血壓：114/72mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心率98次/分。病歷舉例藥物治療：1.霧化吸入(入院第1天至第7天)：滅菌注射用水 5ml BID氯化鈉注射用水 5ml BID2.抗感染治療（入院第1天至第7天）：阿奇霉素 0.5g QD5

19、%葡萄糖注射液 500ml QD注射用頭孢呋辛鈉 3.0g BID0.9%氯化鈉注射液 100ml BID病歷舉例藥物治療：3.化痰治療：鹽酸氨溴索注射液 90mg QD0.9%氯化鈉注射液 100ml QD4.經(jīng)過一周治療，根據(jù)患者病情，將靜脈給藥改為口服，口服阿奇霉素（希舒美片）0.5g QD，頭孢呋辛酯片（西力欣）250mg BID抗感染治療，復(fù)方鮮竹瀝，乙酰半胱氨酸片化痰治療。CAPCAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療病歷舉例患者病程變化：入院第1天：夜間體溫仍高達(dá)39.2C，早晨體溫37.5C，C-反應(yīng)蛋白36.90mg/L，魏氏血沉第一小時(shí)50mm，血常規(guī)：WBC4.34*109

20、/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值61.9%。肺CT檢查：右上肺可見大片滲出影。 肺肺CTCT 橫切面橫切面 肺肺CTCT縱切面縱切面 肺肺CTCT 橫切面橫切面 肺肺CTCT縱切面縱切面病歷舉例患者病程變化：入院第2天：體溫最高38.2C。入院第3天：無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。復(fù)查C-反應(yīng)蛋白3mg/L?；颊呓?jīng)抗感染治療有效。入院第6天：無發(fā)熱，仍有少量咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，抗感染治療方案不變。入院第7天：患者無發(fā)熱，經(jīng)二代頭孢類抗菌素聯(lián)合阿奇霉素治療效果好。明日停用靜脈抗生素，改為口服頭孢呋辛酯片和阿奇霉素片序貫治療。30/09/201030/09/201027/09/201027/09/2010病歷舉例患者

21、病程變化：入院第10天：患者偶有咳嗽咳痰?，F(xiàn)復(fù)查肺CT右肺滲出病變明顯吸收，可予出院。 肺肺CTCT 縱切面治療前縱切面治療前 肺肺CTCT縱切面治療后縱切面治療后 肺肺CTCT 縱切面治療前縱切面治療前 肺肺CTCT縱切面治療后縱切面治療后CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議1. 對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2. 我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類，但大環(huán)內(nèi)脂類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。3. 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)

22、性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議4. 對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀）、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。5. 對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議6. 抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作

23、為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。7. 重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議如果患者合并某些危險(xiǎn)因素或存在某些合并癥，將有感染某種特定病原體得可能，治療時(shí)應(yīng)給予考慮。 增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的因素CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議某些特定狀態(tài)下CAP患者易

24、感染的病原體CAP初始治療后評(píng)價(jià)u 初始治療后4872h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。u有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。u凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查如何，仍可維持原有治療。u癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫療法。CAP初始治療后評(píng)價(jià) 初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分歧桿菌、真菌、肺孢子菌等。

25、應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（4）CAP診斷有誤CAP出院標(biāo)準(zhǔn) 1.體溫正常超過24h。2.平靜時(shí)心率100次/min。3.平靜時(shí)呼吸24次/min。4.收縮壓90mmHg。5.不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。6.可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。同時(shí)滿足以上6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以上標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）CAP的預(yù)防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。病歷舉例患者*，女性，32歲，主因“咳嗽

26、、咳痰、發(fā)熱三天”由門診收入病房。病歷特點(diǎn)：1.青年女性，急性病程。2.患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，咳黃白色粘痰、量較多易咯出。體溫最高39.5C，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，頭痛明顯，有輕度肌肉酸痛，自服頭孢呋辛酯片（伏樂新）抗感染，乙酰半胱氨酸膠囊（易維適）、復(fù)方鮮竹瀝化痰治療，患者體溫變化不明顯。病歷舉例病歷特點(diǎn)：3.查肺X線片發(fā)現(xiàn)右上肺片狀滲出病變，考慮肺炎。4.患者為醫(yī)務(wù)工作者，臨床工作，不除外醫(yī)院獲得性感染可能。5.查體：體溫：38.5C，呼吸：18次/分，血壓：114/72mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心率98次/分。病歷舉例藥物治療：1.霧化吸入(入院第1天至第7天)：滅菌注射用水