淺談提高臨床教學(xué)水平的對(duì)策

1、淺談提高臨床教學(xué)水平的對(duì)策顏 華（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）摘要 如何進(jìn)一步深化高等醫(yī)學(xué)教育改革、提高臨床教學(xué)水平是一個(gè)值得探討的課題。通過制定相關(guān)法律法規(guī)、健全臨床教學(xué)管理系統(tǒng)、加強(qiáng)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)、深化臨床教學(xué)方法改革、應(yīng)用臨床模擬教育、改革臨床教學(xué)課程設(shè)置、加大宣傳和溝通力度等措施,可逐步提高高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)水平,為我國高等醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)改革提供依據(jù)。關(guān)鍵詞 臨床；教學(xué)；質(zhì)量臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)。臨床教學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維、技能和能力的培訓(xùn)。臨床教學(xué)質(zhì)量與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量有直接的關(guān)系，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力是評(píng)價(jià)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重

2、要指標(biāo)之一，它包括臨床思維能力、臨床操作能力、溝通能力及人文關(guān)愛。教學(xué)醫(yī)院不僅要承擔(dān)本科生、研究生的臨床教學(xué)工作，還要完成住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)等繁重的教學(xué)任務(wù)。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求的提高，以及患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)和醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)越來越困難。本科擴(kuò)大招生應(yīng)與教學(xué)質(zhì)量同步提高，同時(shí)不能忽視教學(xué)醫(yī)院接受醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的承受能力，因?yàn)獒t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。一、影響臨床實(shí)踐教學(xué)水平提高所面臨的問題1. 隨著國家相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)不斷出臺(tái)，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等頒布，對(duì)醫(yī)師權(quán)力、義務(wù)和醫(yī)療事故認(rèn)定等作出了明確的規(guī)定，但對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生從事臨床診療活

3、動(dòng)和書寫醫(yī)療文書未提出具體要求，使醫(yī)院和帶教教師在臨床實(shí)踐教學(xué)中沒有相關(guān)法規(guī)可參照。醫(yī)療屬于高風(fēng)險(xiǎn)工作，加之各種法規(guī)對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)提出更高要求，使臨床實(shí)踐教學(xué)增加了難度。臨床帶教教師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，以及帶教學(xué)壓力增大，使學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)更少，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。2“看病難、看病貴”是社會(huì)普遍認(rèn)為的一種醫(yī)療現(xiàn)象，使醫(yī)患之間信任危機(jī)逐漸加重?！安∪诉x醫(yī)生”的根本原因在于，病人對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏信任，并認(rèn)為在就診過程中是由實(shí)習(xí)醫(yī)生問診、檢查、開處方，帶教教師只是簽名，根本不負(fù)責(zé)任，甚至擔(dān)心被誤診或漏診，因此不愿意配合實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床工作，從而使臨床實(shí)踐教學(xué)的病人資源逐漸減少。此外，對(duì)于某些

4、負(fù)責(zé)人的帶教教師來說，在實(shí)習(xí)醫(yī)生診治病人后，帶教教師需要對(duì)病人再次重復(fù)檢查一遍，且邊檢查邊講解，浪費(fèi)了病人時(shí)間，并使病人承受一定痛苦。由于這些原因，使實(shí)習(xí)醫(yī)生在為病人診治過程中更加感到一定壓力，不利于學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)。3大部分臨床教師從思想上重科研、輕教學(xué)，除了完成繁重的臨床工作外，無暇顧及教學(xué)，更談不上教學(xué)理論研究。臨床教師主要精力集中到為晉升而發(fā)表論文、申請(qǐng)科研課題以及科研獎(jiǎng)勵(lì)等，把發(fā)表論文和科研獲獎(jiǎng)作為自己成功的標(biāo)準(zhǔn)，忽視了臨床實(shí)踐教學(xué)以及培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的工作。此外，教師的經(jīng)濟(jì)收入一般與臨床業(yè)務(wù)工作量掛鉤，而帶教教師在帶教期間沒有任何醫(yī)療業(yè)務(wù)量，因此經(jīng)濟(jì)收入明顯下降，而醫(yī)院又未給

5、予任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，導(dǎo)致帶教教師認(rèn)為臨床實(shí)踐教學(xué)往往是負(fù)擔(dān)，沒有任何積極性。由于教師擔(dān)心實(shí)習(xí)學(xué)生技術(shù)不熟練會(huì)給病人增加痛苦而受到投訴，并給帶教教師帶來不好的聲譽(yù)和不必要的麻煩，致使教師不敢讓學(xué)生大膽地處治病人。4. 對(duì)帶教教師缺乏嚴(yán)格、完善的考核評(píng)價(jià)體系。由于對(duì)帶教教師沒有明確的獎(jiǎng)懲制度，帶教好與不好一樣，因此嚴(yán)重影響了帶教教師對(duì)教學(xué)的積極性，不利于臨床教學(xué)水平提高1。此外，由于沒有嚴(yán)格的對(duì)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致某些學(xué)生不重視出科考試或階段性考試，認(rèn)為出科考試只要及格就行，在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中缺乏積極、認(rèn)真、主動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度。5. 隨著病人對(duì)健康水平要求的不斷提高，自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，因此在臨床教

6、學(xué)過程中，病人對(duì)臨床教學(xué)的配合程度逐漸下降，使學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中不容易接觸病人，特別是涉及到病人隱 私的操作更加困難，一旦對(duì)學(xué)生臨床操作不滿意，馬上會(huì)投訴。因此學(xué)生臨床操作機(jī)會(huì)越來越少，醫(yī)院根本無法提供相當(dāng)數(shù)量的典型病例和規(guī)范性操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)。由于學(xué)生在臨床操作過程中壓力越來越大，因此不利于學(xué)生臨床學(xué)習(xí)成績提高，最終導(dǎo)致臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量下降。二、提高臨床教學(xué)水平的對(duì)策1. 建立醫(yī)學(xué)生臨床診療行為規(guī)范的相關(guān)法律法規(guī)。從衛(wèi)生法律法規(guī)角度來看，我國現(xiàn)行的各種醫(yī)療規(guī)章制度對(duì)醫(yī)學(xué)生從事哪些診療工作未作出具體規(guī)定，在醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)療活動(dòng)范圍問題上還很不規(guī)范。根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)生不僅不是執(zhí)

7、業(yè)醫(yī)師，而且也不具備參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資格。因此，應(yīng)該建立相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)學(xué)生診療處置權(quán)、書寫醫(yī)療文書的法律效力等作出具體規(guī)定，以保障臨床實(shí)踐教學(xué)工作合法化。2. 健全臨床教學(xué)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)教研室建設(shè)和管理，充分發(fā)揮教研室作用。教研室主任的作用在臨床教學(xué)管理中非常重要，教研室主任作用發(fā)揮的好壞直接關(guān)系到教研室的建設(shè)水平和教學(xué)質(zhì)量。因此，教研室主任必須由有教學(xué)積極性、熱衷于教學(xué)事業(yè)、教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、學(xué)術(shù)水平高、有一定組織協(xié)調(diào)能力的專家擔(dān)任。臨床帶教教師一般應(yīng)由主治醫(yī)師或具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師擔(dān)任。教研室要加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控，建立有效的質(zhì)量監(jiān)控體系和完善的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。教研室要統(tǒng)

8、一要求臨床教師的教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，嚴(yán)格日常臨床考試，嚴(yán)肅考試紀(jì)律，對(duì)授課教師進(jìn)行公正客觀的評(píng)價(jià)。堅(jiān)持以“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的原則，對(duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范和管理，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生病例書寫質(zhì)量控制，加強(qiáng)基本知識(shí)、基本理論、基本技能的考核，積極探索學(xué)生臨床操作技能考核的方式方法，全面考核綜合評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。教學(xué)醫(yī)院要定期對(duì)教研室教學(xué)質(zhì)量和教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。3. 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，提高教師隊(duì)伍整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。應(yīng)高度重視臨床教師的思想品德及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高教師文化修養(yǎng)。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，提高教師教學(xué)理論素養(yǎng)，增強(qiáng)帶教教師的臨床教學(xué)責(zé)任感，加強(qiáng)臨床教師

9、業(yè)務(wù)培訓(xùn)。臨床帶教教師的責(zé)任感和積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)帶教教師教學(xué)的積極性。首先要提高教師帶教意識(shí)，把教學(xué)工作當(dāng)作一種榮譽(yù)和責(zé)任。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育觀念，把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力放在重要位置，注重學(xué)生臨床思維能力與實(shí)踐能力培養(yǎng)。其次，加強(qiáng)對(duì)臨床教師思想素質(zhì)、教學(xué)能力、教學(xué)效果的考核。教師應(yīng)在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的基礎(chǔ)上盡可能為學(xué)生多提供臨床典型病例，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行各種臨床操作。4. 進(jìn)一步深化臨床教學(xué)方法改革，完善臨床教學(xué)方式。教學(xué)方法改革要堅(jiān)持以學(xué)生為中心，采用啟發(fā)式、討論式、開放式、參與式教學(xué)2。讓學(xué)生學(xué)會(huì)從不同角度和深度全面分析病情，養(yǎng)成科學(xué)的綜合的臨床思維方式。注重調(diào)動(dòng)

10、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，啟發(fā)他們將所學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際中，鍛煉學(xué)生獨(dú)立分析問題與解決問題的能力。臨床教學(xué)應(yīng)采用從基本技能訓(xùn)練逐步過渡到臨床實(shí)習(xí)的方式。學(xué)生應(yīng)充分利用虛擬病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人，進(jìn)行臨床實(shí)際操作能力的訓(xùn)練和考核，避免了由于選擇住院病人對(duì)學(xué)習(xí)和考核等方面不配合的不利影響，使考核更加客觀公正。5. 充分應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教育。隨著近年來高等院校擴(kuò)招，使得原本緊張的臨床實(shí)踐教學(xué)資源就顯得更加嚴(yán)重不足，教學(xué)醫(yī)院已無法完成正常的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。醫(yī)學(xué)教育是高成本教育，臨床操作大部分對(duì)病人是有一定風(fēng)險(xiǎn)和有創(chuàng)傷的，如果讓醫(yī)學(xué)生在操作技能不規(guī)范和不熟練的情況下直接在病人身上操作，將有可能給病人造成心理

11、和身體的傷害，甚至危及生命，這是違背醫(yī)生治病救人的宗旨的。中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，醫(yī)師必須通過醫(yī)學(xué)理論和技能考核，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后才能合法地、獨(dú)立地實(shí)施臨床醫(yī)療行為，尚未畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生沒有醫(yī)師資格。因此，醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格能夠獨(dú)立行醫(yī)之前，應(yīng)當(dāng)在實(shí)習(xí)期間熟練掌握臨床操作技能。醫(yī)學(xué)模擬教育是盡可能用接近真實(shí)機(jī)體構(gòu)造和臨床環(huán)境的模型器具，通過計(jì)算機(jī)模仿病人的聲音，甚至用動(dòng)畫等多種媒介的刺激，幫助學(xué)生加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培訓(xùn)3。6. 改變教學(xué)課程設(shè)置，加大臨床課程教學(xué)力度。應(yīng)當(dāng)提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸社會(huì)、早期接觸臨床、早期接觸病人，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生社會(huì)責(zé)任感、職業(yè)道德、以及探索醫(yī)學(xué)難題的進(jìn)取

12、精神，這是臨床醫(yī)學(xué)教育的基本原則。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的“三段式”基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段課程設(shè)置模式。這種教學(xué)模式的不足之處是學(xué)科之間橫向聯(lián)系不夠，基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)。美國自上世紀(jì)60年代對(duì)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了改革，由原來的三段式改為兩段式，取消臨床課學(xué)習(xí)階段，改為輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間的教學(xué)。這種改革強(qiáng)化了臨床教學(xué)，即強(qiáng)調(diào)早期接觸臨床，注重學(xué)生臨床技能培養(yǎng)，不僅有利于鞏固、強(qiáng)化理論知識(shí)，更重要的是可以通過感性體驗(yàn)真正認(rèn)識(shí)到理論對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)作用，同時(shí)可以使學(xué)生了解醫(yī)生的社會(huì)責(zé)任感，牢固樹立以病人為中心的思想觀念，為培養(yǎng)一名合格的醫(yī)生打下了良好的基礎(chǔ)，畢竟醫(yī)學(xué)院校是培養(yǎng)合格醫(yī)生的搖籃。7. 采取相應(yīng)措施，加大宣傳及醫(yī)患溝通力度，使患者配合臨床教學(xué)工作。醫(yī)院有救死扶傷和教書育人的基本職能。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)通過各種媒體宣傳渠道，同時(shí)在醫(yī)院門診醒目處明確告知病人及家屬醫(yī)院有從事醫(yī)療教學(xué)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)和義務(wù)，使患者知道來醫(yī)院就診應(yīng)需要承擔(dān)作為醫(yī)學(xué)生教學(xué)對(duì)象的義務(wù)，并告知病人醫(yī)院在不影響病情、不損害病人利益的前提下從事醫(yī)療教學(xué)工作。醫(yī)學(xué)生對(duì)患者所進(jìn)行的任何診療行為，應(yīng)征得患者及家屬的理解、配合支持與同意，盡可能減少醫(yī)患之間誤會(huì)和矛盾，從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，為臨床實(shí)踐教學(xué)爭取了更多機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn)1 陳自強(qiáng)，顏偉，孫梯業(yè)等. 綜合性大學(xué)附屬醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策J