窄QRS波心動過速的診斷與鑒別診斷-鄒建剛

1、窄窄QRS波心動過速的診斷波心動過速的診斷與鑒別診斷與鑒別診斷南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科20052005年年1111月月1212日日窄窄QRS波心動過速的體表心電圖波心動過速的體表心電圖診斷線索診斷線索窄窄QRS波心動過速分類波心動過速分類 AVRT:50%75% AVNRT:25%50% AT(IART/IST/EAT):5%10%RP70ms慢慢-快型快型AVNRTRPPR慢慢型慢慢型 RP120ms快快-慢型慢型AVNRTRPPRrSr慢快型慢快型AVNRT RPPR快慢型快慢型AVNRT快慢型快慢型AVNRTRPPRRP120ms慢慢型慢慢型AVNRT

2、AV Nodal Dual pathwayRP120MSAVRTAVRTSR SVT(AVNRT)RPPRRA-AT持續(xù)性交界性反復性心動過速持續(xù)性交界性反復性心動過速（PJRT）PJRT特點特點1，心動過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童，心動過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動過速性心肌病過速性心肌病2，心動過速頻率，心動過速頻率130240次次/分時分時II、III、AVF導聯(lián)逆行導聯(lián)逆行P波呈負向，波呈負向，RPPR3，旁路逆行傳導呈遞減性，旁路逆行傳導呈遞減性4，心內(nèi)電生理檢查：，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，正常，VA不融

3、合，不融合，最早心房激動多位于冠狀竇口附近最早心房激動多位于冠狀竇口附近房速房速AT from RSPV(右上肺靜脈右上肺靜脈)如何識別如何識別P波波不適當竇速（不適當竇速（IST） 房速分類房速分類 局灶性房速局灶性房速 A 終末嵴部位房速終末嵴部位房速 B 肺靜脈部位房速肺靜脈部位房速 C 間隔部位房速間隔部位房速 D 其他部位房速其他部位房速 不適當竇性心動過速綜合癥不適當竇性心動過速綜合癥 大折返性房速大折返性房速 A 典型房撲（典型房撲（I）逆時針典型房撲）逆時針典型房撲 （II）順時針典型房撲）順時針典型房撲 B 真正不典型房撲真正不典型房撲 C 手術(shù)切口折返性房速手術(shù)切口折返性房

4、速 心房顫動：心房顫動： 局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？房速體表定位房速體表定位AVL導聯(lián)導聯(lián)P波負向或等電位波負向或等電位 是是 否否 左房左房AT 右房右房AT或左房或左房RUPV房速房速 II、III、AVF導聯(lián)導聯(lián)P波正向波正向 竇律時竇律時V1的的P波雙相，波雙相，AT時位正相時位正相P波波 是是 否否 心房上部心房上部 心房下部心房下部 AT with AVB體表心電圖特點與心動過速的關(guān)系體表心電圖特點與心動過速的關(guān)系 心率心率 QRS波電交替波電交替 逆行逆行P波的位置波的位置 P波與波與QRS波幾乎同時出現(xiàn)：波幾乎同時出現(xiàn)：S-F

5、AVNRT P波位于波位于QRS波之后（波之后（RPPR）：）：AT,PJRT,F-S AVNRT 假性假性 r波、波、s波：波：AVNRT 竇律有無預激波？竇律有無預激波？ 旁路同側(cè)束支阻滯時心動周期延長旁路同側(cè)束支阻滯時心動周期延長 心動過速時有無心房脫落或心室脫落心動過速時有無心房脫落或心室脫落AV Nodal Reentrant TachycardiaAV Reentrant TachycardiaAtrial TachycardiaAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy

6、 Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / DiltiazemChronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem Class I or III AADChroni

7、c Therapy Catheter ablation -blockers Class III AAD Class Ic AADSlowFastno P P P P窄窄QRS波心動過速心內(nèi)電生理診斷波心動過速心內(nèi)電生理診斷 間隔旁路參與的間隔旁路參與的AVRT與與AVNRT和間和間隔附近起源的隔附近起源的AT的鑒別診斷的鑒別診斷 前間隔前間隔APOAVRT AVNRT Kock三角起源的三角起源的AT 冠狀竇口附近的慢旁路冠狀竇口附近的慢旁路OAVRT 不典型不典型AVNRT 冠狀竇口附近的冠狀竇口附近的ATHIS通道逆行通道逆行P波最早波最早CS口逆行口逆行P波最早波最早鑒別方法（鑒別方法（

8、1）室房傳導的特性：室房傳導的特性： AP：VA傳導無遞減性（除外慢傳導無遞減性（除外慢AP） AVN：VA呈遞減傳導（呈遞減傳導（S1S2）、或）、或 S1S1300ms以下以下VA分離分離鑒別方法（鑒別方法（2） 心動過速時室房傳導時間（心動過速時室房傳導時間（VAI） VAI70ms110ms：AVRT（間隔（間隔AP） 心動過速時心動過速時HA間期（間期（HAsvt）與心室起搏）與心室起搏HA 間期（間期（HApace） HA=HAsvtHApace HA10ms:AVRT(平均平均90ms) HA10ms:AVRT(1070ms) 敏感性和特異性敏感性和特異性100 RV Apex

9、Pacing: AVNRT (JACC2001,38:1163) PPI-TCL115ms SA-VA85ms30 atypical AVNRTNone 0f 40 AVRT using septal APAVRTAVNRTVA=70msVA=40ms鑒別方法（鑒別方法（4） 心動過速時心室刺激法心動過速時心室刺激法 1.HIS束不應期束不應期RS2刺激：刺激：比比HIS束前向激動提前束前向激動提前 3555ms的心室刺激的心室刺激 （1）如提前激動心房（）如提前激動心房（AA縮短）或使心房激動延縮短）或使心房激動延 遲或落在遲或落在AP不應期而終止心動過速不應期而終止心動過速AVRT RV刺

10、激對部分左側(cè)刺激對部分左側(cè)AP不能提前心房不能提前心房 （2）如心室）如心室RS2刺激同時經(jīng)刺激同時經(jīng)AP和和AVN逆?zhèn)鳎g隔部逆?zhèn)?，間隔部 位逆行心房激動早于位逆行心房激動早于HIS逆行激動之前逆行激動之前AVRT 早搏刺激使心室激動提前早搏刺激使心室激動提前30ms以上而未影響心房以上而未影響心房激動可排除激動可排除AVRTP DelayP lostP-H順序順序2.HIS旁刺激：旁刺激：（1）如起搏同時奪獲）如起搏同時奪獲HIS束和局部心室肌（高起搏束和局部心室?。ǜ咂鸩敵觯r與起搏只奪獲心室肌而不奪獲輸出）時與起搏只奪獲心室肌而不奪獲HIS束束（低起搏輸出）時的（低起搏輸出）時的SA

11、間期及逆行心房激動順序間期及逆行心房激動順序相同相同AVRT（2）如）如SA延長而延長而HA間期及逆行心房激動順序不變間期及逆行心房激動順序不變可排除旁路可排除旁路SA間期相等間期相等AVRTSA間期延長間期延長AVNRTHA間期不變間期不變HA0AVRT3.心室拖帶刺激：心室拖帶刺激：（1）拖帶心室不融合）拖帶心室不融合 AVNRT（2）拖帶心室融合）拖帶心室融合 AVRT用于房速診斷的幾個指標用于房速診斷的幾個指標 （1）心室拖帶：）心室拖帶： 心動過速時用比心動過速周長短心動過速時用比心動過速周長短1020ms的頻率的頻率行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象V-A-VV-A-V（2）ATP試驗試驗（3）快于心動過速的頻率起搏心室如心房率）快于心動過速的頻率起搏心室如