病案信息學概述

1、病案信息學概述病案信息學概述病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案的定義病案的定義病案病案：是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對

2、病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。文書、單據(jù)。病案載體：紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或病案載體：紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備。其他設(shè)備。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定20132013版第二條版第二條 ：病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。圖表、影像、切片等資料的總和。 包括門包括門( (急急) )診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。成病案。 按照記

3、錄形式不同，病歷分為：按照記錄形式不同，病歷分為：紙質(zhì)病歷紙質(zhì)病歷和和電子電子病歷病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中電子病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中, ,使用使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。病案名稱病案名稱 傳統(tǒng)醫(yī)學：傳統(tǒng)醫(yī)學：“診籍診籍”、“醫(yī)案醫(yī)案”、“脈案脈案” ” 等。等

4、。 現(xiàn)代醫(yī)學：病案、病歷、病史等。現(xiàn)代醫(yī)學：病案、病歷、病史等。 國外：國外：“醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄”、“病例歷史病例歷史”、“健康健康記錄記錄”等。等。 為了統(tǒng)一名稱，我國衛(wèi)生部于為了統(tǒng)一名稱，我國衛(wèi)生部于19531953年統(tǒng)一命名為年統(tǒng)一命名為“病案病案”。 病案與病歷的區(qū)別病案與病歷的區(qū)別案案案卷，歷案卷，歷過程。過程。 病歷：指在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄，當病案在病歷：指在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄，當病案在醫(yī)療過程中，稱之為寫醫(yī)療過程中，稱之為寫“病歷病歷”( (運行病歷運行病歷) )。 病案：指完成整個醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，當病病案：指完成整個醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，當病案回收到病案室，按規(guī)定整理、編

5、碼、裝訂成冊、案回收到病案室，按規(guī)定整理、編碼、裝訂成冊、歸檔，稱之為歸檔，稱之為“病案病案”( (歸檔病歷歸檔病歷) ) ?，F(xiàn)實中病案與病歷常常未加區(qū)別而混用?，F(xiàn)實中病案與病歷常常未加區(qū)別而混用。病案的種類病案的種類門診病案門診病案( (包括急診觀察病案包括急診觀察病案) )：一級醫(yī)院必須建：一級醫(yī)院必須建立和保管門診病歷，大部分二級以上醫(yī)院未對門診立和保管門診病歷，大部分二級以上醫(yī)院未對門診病案進行管理，北京協(xié)和醫(yī)院例外。病案進行管理，北京協(xié)和醫(yī)院例外。 住院病案住院病案( (包括家庭病床病案包括家庭病床病案) )：我們經(jīng)常講的?。何覀兘?jīng)常講的病案主要是指住院病案。案主要是指住院病案。病案

6、質(zhì)量的評價標準病案質(zhì)量的評價標準一份合格的病案應(yīng)當能夠回答下列問題：一份合格的病案應(yīng)當能夠回答下列問題：誰？誰？ 病人是誰、醫(yī)生是誰、護士是誰病人是誰、醫(yī)生是誰、護士是誰什么？什么？ 患者接受醫(yī)療的是什么疾病患者接受醫(yī)療的是什么疾病 為什么？為什么？ 為什么要這樣醫(yī)療為什么要這樣醫(yī)療 什么地方？什么地方？ 醫(yī)療操作在什么地方進行醫(yī)療操作在什么地方進行 怎么樣？怎么樣？ 醫(yī)療活動是怎么進行的醫(yī)療活動是怎么進行的 病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管

7、理工作的范疇各類人員對病例的職責各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義1 1、病案管理病案管理：指對病案物理性質(zhì)的管理，即對病：指對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。工作程序。 2 2、病案信息管理病案信息管理：除對病案的物理性質(zhì)管理外，：除對病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，由病案資料中提還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，由病案資料中提煉信息，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，煉信息，

8、對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理對收集資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供衛(wèi)生信息服務(wù)人員及其他信息的使用人員提供衛(wèi)生信息服務(wù)。病案信息管理包括：病案信息管理包括： 病案組織管理病案組織管理 病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理 病案技術(shù)管理病案技術(shù)管理 疾病分類和手術(shù)及醫(yī)療操作分類管理疾病分類和手術(shù)及醫(yī)療操作分類管理 病案統(tǒng)計信息管理病案統(tǒng)計信息管理病案信息管理是病案管理的更高階段，目前我國已從病案信息管理是病案管理的更高階段，目前我國已從病案管理病案管理過渡到過渡到病案信息管理病案信息管理階段。階段。病案管理病案管理病案信

9、息管理病案信息管理病案信息管理病案信息管理醫(yī)院信息管理醫(yī)院信息管理病案信息管理病案信息管理衛(wèi)生信息管理衛(wèi)生信息管理病案信息學病案信息學 病案信息學病案信息學：是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息：是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息傳遞、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的學問。轉(zhuǎn)化、信息傳遞、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的學問。 病案信息學涉及的學科范圍病案信息學涉及的學科范圍 基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、流行病學、心理學、基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、流行病學、心理學、醫(yī)學生物工程學、社會倫理學、醫(yī)院管理學、組織醫(yī)學生物工程學、社會倫理學、醫(yī)院管理學、組織管理學、疾病分類學、統(tǒng)計學、計算機技術(shù)以及國管理學、疾病分類學、統(tǒng)計學、計算機技術(shù)以

10、及國家政策與法律、法規(guī)等相關(guān)專業(yè)內(nèi)容。家政策與法律、法規(guī)等相關(guān)專業(yè)內(nèi)容。病案信息學的研究對象病案信息學的研究對象 病案管理、病案部門組織、信息加工技術(shù)、病案管理、病案部門組織、信息加工技術(shù)、方法和標準。方法和標準。病案信息學病案信息學 病案信息學的任務(wù)病案信息學的任務(wù) 通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標準指導(dǎo)病案實際工作，使病案資料的收集、方法和標準指導(dǎo)病案實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病

11、案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流程更加簡便易行，更符合時代的特點、客觀實際的程更加簡便易行，更符合時代的特點、客觀實際的需要。需要。 病案信息學還應(yīng)當研究病案教學的規(guī)律，通過病案信息學還應(yīng)當研究病案教學的規(guī)律，通過正規(guī)專業(yè)教育及繼續(xù)教育培養(yǎng)專業(yè)人才正規(guī)專業(yè)教育及繼續(xù)教育培養(yǎng)專業(yè)人才。病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案的作用病案的作用 1

12、 1、醫(yī)療作用、醫(yī)療作用2 2、研究作用、研究作用3 3、教學作用、教學作用4 4、管理作用、管理作用5 5、醫(yī)療付款作用、醫(yī)療付款作用6 6、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用7 7、歷史作用、歷史作用四個功能：四個功能：備忘、備考、守信、憑證備忘、備考、守信、憑證醫(yī)療作用醫(yī)療作用 醫(yī)療作用（備忘）醫(yī)療作用（備忘）病案記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病進行診斷和治療的依據(jù)，病案記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病進行診斷和治療的依據(jù)，病案資料可以維系醫(yī)療團體內(nèi)部或醫(yī)療機構(gòu)之間的病案資料可以維系醫(yī)療團體內(nèi)部或醫(yī)療機構(gòu)之間的信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶。病案信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶

13、。病案的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)便可復(fù)習和掌握的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)便可復(fù)習和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用藥病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于病史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于病人的病情判斷、診療計劃至關(guān)重要。人的病情判斷、診療計劃至關(guān)重要。 研究作用研究作用 研究作用（備考）研究作用（備考）臨床研究主要是對案例的研究，即個案或多個案例臨床研究主要是對案例的研究，即個案或多個案例的研究。臨床流行病學研究則是對案例相關(guān)性的研的研究。臨床流行病學研究則是對案例相關(guān)性的研究，是對疾病在家族、在人群中流行和分布

14、的研究。究，是對疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。上述的研究都是通過統(tǒng)計分析，比較觀察病例之間上述的研究都是通過統(tǒng)計分析，比較觀察病例之間的特殊性、關(guān)聯(lián)性以獲得對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的的特殊性、關(guān)聯(lián)性以獲得對疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的解釋，找出最佳的預(yù)防方案和治療方案。解釋，找出最佳的預(yù)防方案和治療方案。 教學作用教學作用 教學作用（備考）教學作用（備考）沒有一種疾病的臨床表現(xiàn)是完全相同的，不同體質(zhì)、沒有一種疾病的臨床表現(xiàn)是完全相同的，不同體質(zhì)、不同年齡對疾病會有不同的反映。教科書使用的是不同年齡對疾病會有不同的反映。教科書使用的是臨床的典型病例，在實際的臨床工作中，不典型病臨床的典型病例，在實際

15、的臨床工作中，不典型病例是很常見的。病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐例是很常見的。病案作為教材的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄人們對疾病的認識、辨析、治療的成功性，它記錄人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗的過程。因此病案的多樣性使病案被譽為活與失敗的過程。因此病案的多樣性使病案被譽為活的教材（第二類醫(yī)學書）。的教材（第二類醫(yī)學書）。醫(yī)院管理作用醫(yī)院管理作用 醫(yī)院管理作用（備考）醫(yī)院管理作用（備考）病案中包涵了大量人、財、病癥、手術(shù)操作信息，病案中包涵了大量人、財、病癥、手術(shù)操作信息，通過對病案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平通過對病案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平和管理水平。和管理水平。

16、例如例如，病種的變化、住院天數(shù)的變化、醫(yī)療付費的，病種的變化、住院天數(shù)的變化、醫(yī)療付費的增減，都可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。增減，都可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。當一所三級甲等醫(yī)院的疾病和手術(shù)譜與二級醫(yī)院的當一所三級甲等醫(yī)院的疾病和手術(shù)譜與二級醫(yī)院的相同時，說明醫(yī)院分級不夠成功，當知名醫(yī)師做大相同時，說明醫(yī)院分級不夠成功，當知名醫(yī)師做大量比例的量比例的一級一級手術(shù)時，反映出對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)存手術(shù)時，反映出對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)存在缺陷；反之年輕醫(yī)師做在缺陷；反之年輕醫(yī)師做三、四級三、四級手術(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)手術(shù)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)又可以反映出醫(yī)療準入與醫(yī)療安全存在隱患。分析又可以反映出醫(yī)療準入與醫(yī)療安

17、全存在隱患。分析數(shù)據(jù)變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標、評價管理數(shù)據(jù)變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標、評價管理質(zhì)量有極其重要的意義。質(zhì)量有極其重要的意義。 病案首頁病案首頁信息已經(jīng)信息已經(jīng)全部作為全部作為醫(yī)院評審醫(yī)院評審的依據(jù)。的依據(jù)。醫(yī)療付款作用醫(yī)療付款作用 醫(yī)療付款作用（憑證）醫(yī)療付款作用（憑證）隨著我國醫(yī)療改革的深入，病案在醫(yī)療付款中的憑隨著我國醫(yī)療改革的深入，病案在醫(yī)療付款中的憑證作用日益顯現(xiàn)。病案如果丟失，將會遭到拒付。證作用日益顯現(xiàn)。病案如果丟失，將會遭到拒付。如果醫(yī)囑中記錄了搶救費，病案記錄中必須有搶救如果醫(yī)囑中記錄了搶救費，病案記錄中必須有搶救記錄證實搶救的存在。如果醫(yī)囑中收了記錄證

18、實搶救的存在。如果醫(yī)囑中收了CTCT檢查費，檢查費，則病案中必須有則病案中必須有CTCT檢查報告，否則視為未執(zhí)行檢查檢查報告，否則視為未執(zhí)行檢查拒付檢查費。這對病案記錄的完整性、保管的完好拒付檢查費。這對病案記錄的完整性、保管的完好性等提出了嚴格的要求。性等提出了嚴格的要求。在我國，在我國，DRGsDRGs雖然還處于研究階段，北京地區(qū)已經(jīng)雖然還處于研究階段，北京地區(qū)已經(jīng)有部分醫(yī)院試點使用有部分醫(yī)院試點使用DRGs-PPSDRGs-PPS付費制度。付費制度。 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用（守信）醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用（守信）醫(yī)院極容易產(chǎn)生醫(yī)

19、療糾紛和法律事件。在病案中，醫(yī)院極容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院需知、手有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院需知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或家術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或家屬簽字的知情同意書等文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，它屬簽字的知情同意書等文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病案記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了案記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并醫(yī)務(wù)人員的診治過程，一旦病人向法庭起訴醫(yī)院并

20、涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院醫(yī)院“無過錯無過錯”的證據(jù)，提供不出病案其后果則更的證據(jù)，提供不出病案其后果則更為嚴重。為嚴重。 歷史作用歷史作用 歷史作用（備忘）歷史作用（備忘）病案記錄了人的健康史，也記錄了人類對疾病的抗病案記錄了人的健康史，也記錄了人類對疾病的抗爭史，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特爭史，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特殊歷史事件。例如，現(xiàn)在不少人到醫(yī)院要求提供出殊歷史事件。例如，現(xiàn)在不少人到醫(yī)院要求提供出生記錄，以作為移民到國外的證件。又如，北京協(xié)生記錄，以作為移民到國外的證件。又如，北京協(xié)和醫(yī)院的

21、病案記錄統(tǒng)計表明，日本侵華期間使用了和醫(yī)院的病案記錄統(tǒng)計表明，日本侵華期間使用了細菌戰(zhàn)毒殺我國人民，結(jié)果華北地區(qū)霍亂病例明顯細菌戰(zhàn)毒殺我國人民，結(jié)果華北地區(qū)霍亂病例明顯增加。增加。 病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇各類人員對病例的職責各類人員對病例的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇 一、收集：是病案信息管理工作的第一步。一、收集：是病案信息管理工作的第

22、一步。 二、整理：是指病案管理人員將收回的紛亂病案資二、整理：是指病案管理人員將收回的紛亂病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。的記錄粘貼，形成卷宗。三、加工：是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，手三、加工：是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，手工加工的手段是采用索引形式，電子加工的手段是工加工的手段是采用索引形式，電子加工的手段是采用數(shù)據(jù)庫形式采用數(shù)據(jù)庫形式( (大部分醫(yī)院已使用大部分醫(yī)院已使用) )。病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇四、保管：是指病案入庫的管理。對病案庫的環(huán)境四、保管：是指病案入庫的管理。對病

23、案庫的環(huán)境有一定的要求。如，病案庫的溫度、濕度、防塵、有一定的要求。如，病案庫的溫度、濕度、防塵、防火、防蟲害、防鼠、防光等等。防火、防蟲害、防鼠、防光等等。五、質(zhì)控：是通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原五、質(zhì)控：是通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質(zhì)控包括：病因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質(zhì)控包括：病案管理質(zhì)控和病案內(nèi)容（書寫）質(zhì)控兩部分。案管理質(zhì)控和病案內(nèi)容（書寫）質(zhì)控兩部分。 六、服務(wù)：病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。使用六、服務(wù)：病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。使用病案的人員包括醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、司法人病案的人員包括醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員、司法人員、律師

24、、病人及家屬、醫(yī)療保險、勞動仲裁等。員、律師、病人及家屬、醫(yī)療保險、勞動仲裁等。病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇各類人員對病案的職責各類人員對病案的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）各類人員對病案的職責各類人員對病案的職責一、醫(yī)院管理人員：病案信息的一、醫(yī)院管理人員：病案信息的使用者使用者二、醫(yī)護人員：病案信息的二、醫(yī)護人員：病案信息的記錄記錄和和使用者使用者三、病案信息管理人員：病案信息的三、病

25、案信息管理人員：病案信息的加工者加工者四、病人：病案信息的四、病人：病案信息的提供者提供者病案與病案信息管理的定義病案與病案信息管理的定義病案的定義病案的定義 病案管理與病案信息管理的定義病案管理與病案信息管理的定義病案信息的作用病案信息的作用病案信息管理工作的范疇病案信息管理工作的范疇各類人員對病案的職責各類人員對病案的職責病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）病案信息管理的發(fā)展趨勢（電子化）一一、廣泛、深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營管理廣泛、深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營管理二、涉及醫(yī)療糾紛和法律案件二、涉及醫(yī)療糾紛和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向

26、發(fā)展三、病案管理向病案信息管理方向發(fā)展四、對傳統(tǒng)紙張病案及索引的電子化加工四、對傳統(tǒng)紙張病案及索引的電子化加工五、對專業(yè)人才有強烈需求五、對專業(yè)人才有強烈需求 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，目前病案信息管理已發(fā)生隨著信息技術(shù)的發(fā)展，目前病案信息管理已發(fā)生了顯著的變化，數(shù)字化、高智能化的電子病案的開了顯著的變化，數(shù)字化、高智能化的電子病案的開發(fā)和應(yīng)用已成為病案信息管理發(fā)展的趨勢。發(fā)和應(yīng)用已成為病案信息管理發(fā)展的趨勢。重點重點電子病案管理電子病案管理內(nèi)容提要內(nèi)容提要概述概述電子病案的建立電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的使用管理電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫電子病案的臨床數(shù)

27、據(jù)庫一、電子病案產(chǎn)生的背景及概念一、電子病案產(chǎn)生的背景及概念病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料?？梢允俏淖中问?，也可病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料。可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。以是圖表、圖像、錄音等其他形式。載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備紙質(zhì)病案的缺陷紙質(zhì)病案的缺陷（1 1）在沒有建立）在沒有建立HISHIS的醫(yī)療機構(gòu)中，病歷通常手工書的醫(yī)療機構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2 2）紙質(zhì)病歷存在的問題：）紙質(zhì)病歷存在的問題： 1 1）保存分散，難以

28、查找，容易丟失。）保存分散，難以查找，容易丟失。 2 2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。容可能不完整，意思可能模糊。 3 3）診療上或管理上的必然的信息缺失）診療上或管理上的必然的信息缺失4 4）科學分析時需要轉(zhuǎn)抄，不易復(fù)制，容易出現(xiàn)潛在錯）科學分析時需要轉(zhuǎn)抄，不易復(fù)制，容易出現(xiàn)潛在錯誤。誤。5 5）限于診療過程各個時期的記述，整個過程不能進行）限于診療過程各個時期的記述，整個過程不能進行橫向信息的比較橫向信息的比較6 6）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或

29、建議。警告或建議。紙質(zhì)病案的缺陷紙質(zhì)病案的缺陷什么是電子病案什么是電子病案 電子病案問世后，其定義沒有統(tǒng)一的認識，有多種提電子病案問世后，其定義沒有統(tǒng)一的認識，有多種提法，我國傾向使用法，我國傾向使用EMREMR。電子病案電子病案（EMREMR）也稱計算機化的病案系統(tǒng)，或稱為基）也稱計算機化的病案系統(tǒng)，或稱為基于計算機的患者記錄（于計算機的患者記錄（CPRCPR）。）。它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、它是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。張病

30、歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。 電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源床信息資源-引自衛(wèi)生部引自衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行） 電子病案由紙質(zhì)病案演變而來，但它并不是電子化的紙質(zhì)電子病案由紙質(zhì)病案演變而

31、來，但它并不是電子化的紙質(zhì)病歷，它更強調(diào)滿足二次利用的需求。病歷，它更強調(diào)滿足二次利用的需求。電子病案的真正內(nèi)涵表現(xiàn)了下面一些特征：電子病案的真正內(nèi)涵表現(xiàn)了下面一些特征：在時間跨度上，它強調(diào)覆蓋個人從生到死的整個生命周期；在時間跨度上，它強調(diào)覆蓋個人從生到死的整個生命周期；在內(nèi)容范圍上，它既包含傳統(tǒng)意義上紙張病歷記錄，而且在內(nèi)容范圍上，它既包含傳統(tǒng)意義上紙張病歷記錄，而且還包含檢查圖形、影象和出生、免疫接種、查體記錄等健還包含檢查圖形、影象和出生、免疫接種、查體記錄等健康信息；康信息；在應(yīng)用上，它突破了一個醫(yī)院而擴展到家庭、社區(qū)乃至整在應(yīng)用上，它突破了一個醫(yī)院而擴展到家庭、社區(qū)乃至整個社會，能

32、讓有需要的人及時準確完整的獲得患者的病案個社會，能讓有需要的人及時準確完整的獲得患者的病案信息。信息。電子病案的內(nèi)涵電子病案的內(nèi)涵二、電子病案的發(fā)展趨勢二、電子病案的發(fā)展趨勢（1 1）電子病案的發(fā)展歷史）電子病案的發(fā)展歷史2020世紀世紀7070年代，荷蘭和英國社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先使年代，荷蘭和英國社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先使用；用；2020世紀世紀8080年代末，電子病案大量進入國外綜合性年代末，電子病案大量進入國外綜合性醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院。醫(yī)療中心和?？漆t(yī)院。2020世紀世紀9090年代后，電子病案被大量引入大型綜合年代后，電子病案被大量引入大型綜合醫(yī)院病融合大量最新技術(shù)。醫(yī)院病融合大量最新技術(shù)。（2

33、2）發(fā)達國家電子病歷的發(fā)展情況）發(fā)達國家電子病歷的發(fā)展情況u由于社會對電子病歷的需求很高，表現(xiàn)在由于社會對電子病歷的需求很高，表現(xiàn)在 社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù) 醫(yī)療保險的審核控制醫(yī)療保險的審核控制 貫徹以病人為中心的服務(wù)貫徹以病人為中心的服務(wù) 數(shù)字化醫(yī)院的創(chuàng)建等數(shù)字化醫(yī)院的創(chuàng)建等u 因此使得世界各國對發(fā)展電子病案投入了大量人力和財力。因此使得世界各國對發(fā)展電子病案投入了大量人力和財力。美國電子病歷發(fā)展歷程美國電子病歷發(fā)展歷程 階段一：自由發(fā)展階段階段一：自由發(fā)展階段年份年份政府政策政府政策學術(shù)研究學術(shù)研究技術(shù)及標準技術(shù)及標準19911991IOMIOM發(fā)布電子病歷報告發(fā)布電子病歷報告1

34、9961996HIPPAHIPPA法案發(fā)布法案發(fā)布19971997IOMIOM修訂電子病歷報告修訂電子病歷報告IHEIHE成立成立19991999IOMIOM發(fā)布發(fā)布TO Err Is HumanTO Err Is Human20002000HL7HL7發(fā)布發(fā)布CDACDA標準標準20032003Gartner 5Gartner 5代電子病歷發(fā)展模型代電子病歷發(fā)展模型美國電子病歷發(fā)展歷程美國電子病歷發(fā)展歷程 階段二：國家政策和政府推動階階段二：國家政策和政府推動階段段年份年份政府政策政府政策學術(shù)研究學術(shù)研究技術(shù)及標準技術(shù)及標準20042004布什發(fā)表國情咨文布什發(fā)表國情咨文1010年建立電子病

35、歷年建立電子病歷HIEI ROIHIEI ROI研究報告：電子病歷每研究報告：電子病歷每年節(jié)約年節(jié)約780780億億CCHITCCHIT認證委員會認證委員會20052005HTSPHTSP成立成立20062006HIMSS Analytics EMRHIMSS Analytics EMR七層模型七層模型20072007HL7HL7發(fā)布發(fā)布HERHER功能模功能模型型美國電子病歷發(fā)展歷程美國電子病歷發(fā)展歷程 階段三：依靠經(jīng)濟手段推動階段階段三：依靠經(jīng)濟手段推動階段年份年份政府政策政府政策學術(shù)研究學術(shù)研究技術(shù)及標準技術(shù)及標準20092009 奧巴馬在國會演講奧巴馬在國會演講HITECHHITECH

36、法案發(fā)布法案發(fā)布190190億美元投入億美元投入HITHIT20102010 奧巴馬醫(yī)改方案通過奧巴馬醫(yī)改方案通過Meaningful Use final rule Meaningful Use final rule 發(fā)布發(fā)布Accountable Care Org Accountable Care Org 發(fā)布發(fā)布 ONC ONC發(fā)布醫(yī)療信息技術(shù)：發(fā)布醫(yī)療信息技術(shù)：用于用于HERHER的初始標準集、實現(xiàn)的初始標準集、實現(xiàn)說明和認證條件說明和認證條件中國電子病歷發(fā)展歷程中國電子病歷發(fā)展歷程u19941994年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學大會上提出年，我國衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學大會上提出“希

37、望到希望到本世紀末，我國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的電子病歷系本世紀末，我國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)”。u20102010年年3 3月衛(wèi)生部印發(fā)電子病歷基本規(guī)范（試行）的通知。月衛(wèi)生部印發(fā)電子病歷基本規(guī)范（試行）的通知。u20112011年年1 1月衛(wèi)生部印發(fā)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）的月衛(wèi)生部印發(fā)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）的通知。通知。u20112011年年5 5月衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息月衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作的通知。化建設(shè)試點工作的通知。（3）我國電子病案發(fā)展歷程）我國電子病案發(fā)展歷程中國電子病歷發(fā)展歷

38、程中國電子病歷發(fā)展歷程（3）我國電子病案發(fā)展歷程）我國電子病案發(fā)展歷程l計算機信息系統(tǒng)安全計算機信息系統(tǒng)安全計算機軟件質(zhì)量保證及配置管理計劃規(guī)范計算機軟件質(zhì)量保證及配置管理計劃規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)疾病功能規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)疾病功能規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行）衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）電子病歷功能規(guī)范（試行）電子病歷功能規(guī)范（試行）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013年版）年版）電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法與標

39、準（試行）電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法與標準（試行）有關(guān)政策和規(guī)范性文件有關(guān)政策和規(guī)范性文件三三 、電子病案系統(tǒng)功能的發(fā)展、電子病案系統(tǒng)功能的發(fā)展第一階段：數(shù)據(jù)采集第一階段：數(shù)據(jù)采集第二階段：數(shù)據(jù)共享第二階段：數(shù)據(jù)共享第三階段：智能支持第三階段：智能支持實現(xiàn)智能支持需要系統(tǒng)中能夠綜合地匯總與共實現(xiàn)智能支持需要系統(tǒng)中能夠綜合地匯總與共享醫(yī)療中各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，同時還需要電子享醫(yī)療中各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，同時還需要電子病案系統(tǒng)中有大量的與醫(yī)學相關(guān)的知識數(shù)據(jù)病案系統(tǒng)中有大量的與醫(yī)學相關(guān)的知識數(shù)據(jù)五代電子病歷模型五代電子病歷模型四、電子病案應(yīng)用水平的分級四、電子病案應(yīng)用水平的分級（1） 美國電子病

40、案應(yīng)用水平分級美國電子病案應(yīng)用水平分級200620120.0%1.2%0.1%6.2%0.5%9.4%3.1%13.2%18.7%43.9%40.0%12.1%17.4%5.5%20.4%（n=4237）8.4%（n=5337)階段階段內(nèi)內(nèi) 涵涵（2）我國電子病歷應(yīng)用水平評價）我國電子病歷應(yīng)用水平評價應(yīng)用水平詳細等級的描述應(yīng)用水平詳細等級的描述 0 0級：未形成電子病歷系統(tǒng)級：未形成電子病歷系統(tǒng) 1 1級：部門內(nèi)部初步數(shù)據(jù)采集級：部門內(nèi)部初步數(shù)據(jù)采集 2 2級：部門內(nèi)部數(shù)據(jù)交換級：部門內(nèi)部數(shù)據(jù)交換 3 3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持 4 4級：全院信

41、息共享，中級醫(yī)療決策支持級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持 5 5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成 6 6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 7 7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 各個項目必須在實現(xiàn)低級功能的前提下各個項目必須在實現(xiàn)低級功能的前提下才能得到高級的分數(shù)才能得到高級的分數(shù)確定考察的評分項目確定考察的評分項目將醫(yī)療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目將醫(yī)療過程劃分出標準的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目按照標準醫(yī)療

42、角色、標準項目制定評分標準，使得評估具有一致性按照標準醫(yī)療角色、標準項目制定評分標準，使得評估具有一致性考察項目的作用考察項目的作用通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題每個考察項目按照每個考察項目按照0-70-7進行分級，用進行分級，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平的水平在考察項目的各個級別中列出具體在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能考察項目的分布考察項目的分布有效應(yīng)用與評價方法有效應(yīng)用與評價方法u有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病

43、歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價的情況響整個評價的情況u有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標準有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標準考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標準項目應(yīng)用的比例，按照項目應(yīng)用的比例，按照% %作為評價分數(shù)作為評價分數(shù)有效應(yīng)用評分的例子：有效應(yīng)用評分的例子：醫(yī)院中各種檢查總計每天有醫(yī)院中各種檢查總計每天有30003000人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下：人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查普通放射檢查10001000人次，達到人次，達到4 4級功能級功能ctct

44、檢查檢查200200人次，達到人次，達到4 4級功能級功能MRTMRT檢查檢查100100人次，達到人次，達到4 4級功能級功能超聲檢查超聲檢查500500人次，達到人次，達到4 4級功能級功能心電圖檢查心電圖檢查100100人次，達到人次，達到2 2級功能級功能血管造影血管造影5050人次。人次。0 0級級核醫(yī)學核醫(yī)學5050人次，人次，0 0級級項目序號項目序號工作角色工作角色業(yè)務(wù)項目業(yè)務(wù)項目功能分功能分有效應(yīng)用分（有效應(yīng)用分（%）綜合評分綜合評分20檢查科室檢查報告0100/3000=3.3301002100/3000=3.330.06731000/3000=33.3141800/300

45、0=602.4500600700綜合評分：綜合評分：功能評分功能評分* *有效應(yīng)用評分（有效應(yīng)用評分（3.4673.467）醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部項目的綜合評分（滿分252252分）作為醫(yī)院的分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平綜合應(yīng)用水平?；卷椖亢瓦x擇項目基本項目和選擇項目等級等級內(nèi)容內(nèi)容基本項目基本項目（項）（項）選擇項目選擇項目（項）（項）最低總分最低總分（分）（分）0 0級級未形成電子病歷系統(tǒng)未形成電子病歷系統(tǒng)1 1級級初步數(shù)據(jù)采集初步數(shù)據(jù)采集6 618/2918/2927272 2級級部門內(nèi)部數(shù)據(jù)交換部

46、門內(nèi)部數(shù)據(jù)交換111113/2413/2460603 3級級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持18188/198/1985854 4級級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持19198/188/181201205 5級級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成21218/168/161401406 6級級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持24246/136/131701707 7級級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享24246/126/12

47、210210為適應(yīng)醫(yī)院的差別，項目劃分為為適應(yīng)醫(yī)院的差別，項目劃分為“基本項目基本項目”和和“選擇項目選擇項目”2011年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果2929個省個省178178家醫(yī)院家醫(yī)院其中電子病歷試點醫(yī)院其中電子病歷試點醫(yī)院165165家，非電子病歷試點醫(yī)院家，非電子病歷試點醫(yī)院1212家家2011年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果年我國部分醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果五、電子病案的意義五、電子病案的意義提高醫(yī)療的安全性和服務(wù)質(zhì)量提高醫(yī)療的安全性和服務(wù)質(zhì)量u 確保醫(yī)療信息能夠準確傳遞確保醫(yī)療信息能夠準確傳遞 醫(yī)囑醫(yī)囑-護士護士 醫(yī)囑醫(yī)囑-

48、藥房藥房 醫(yī)囑醫(yī)囑-檢查科室、檢驗科室檢查科室、檢驗科室u 減少差錯：防止用錯藥、防止手術(shù)錯誤減少差錯：防止用錯藥、防止手術(shù)錯誤u 提高醫(yī)護人員的工作效率，減少患者等待時間提高醫(yī)護人員的工作效率，減少患者等待時間u 減少重復(fù)檢查減少重復(fù)檢查u 準確計價與收費準確計價與收費u 形成持續(xù)醫(yī)療記錄，形成健康記錄形成持續(xù)醫(yī)療記錄，形成健康記錄國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少15%15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策

49、支持信息應(yīng)用，第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防約可將可預(yù)防差錯減少差錯減少40%40%第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯減少約可將可預(yù)防差錯減少70%70%第四代：由于有較完整地臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少第四代：由于有較完整地臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少90%90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制基本控制可預(yù)防的差錯可預(yù)防的差錯應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量（1 1）手術(shù)安全核查制度）手術(shù)安全核查制度

50、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041201041號）號） 電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實 患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記3-73-7級、級、病人管理與評估病人管理與評估6 6級）級） 離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6 6級、麻醉信息級、麻醉信息6 6級）級）（2 2）住院基本護理）住院基本護理衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）

51、等三個文件等三個文件的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010920109號）號）電子病歷系統(tǒng)支持護理服務(wù)的落實電子病歷系統(tǒng)支持護理服務(wù)的落實 患者評估記錄（病人管理與評估患者評估記錄（病人管理與評估3-53-5級）級） 護理記錄電子化處理（護理記錄護理記錄電子化處理（護理記錄3-63-6級）級）應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量（3 3）病案質(zhì)量管理）病案質(zhì)量管理電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷系統(tǒng)支持病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的落實的落實 各類病歷內(nèi)容書寫時限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制各類病歷內(nèi)容書寫時限的監(jiān)控（病歷質(zhì)量控制2-62-6級）級） 病歷各項內(nèi)容的及時采集與管理

52、（病房醫(yī)囑處理病歷各項內(nèi)容的及時采集與管理（病房醫(yī)囑處理3-53-5級、級、病房檢驗報告病房檢驗報告3-63-6級、病房檢查報告級、病房檢查報告3-63-6級、檢查報告級、檢查報告3-53-5級、檢驗級、檢驗報告生產(chǎn)報告生產(chǎn)3-63-6級）級）應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量（4 4）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理 醫(yī)囑、處方中藥物使用記錄（病房醫(yī)囑處理醫(yī)囑、處方中藥物使用記錄（病房醫(yī)囑處理3-53-5級、處方書寫級、處方書寫3-53-5級）級） 醫(yī)院內(nèi)部：醫(yī)囑、處方記錄醫(yī)院內(nèi)部：醫(yī)囑、處方記錄 衛(wèi)生管理部門：報送原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分

53、析衛(wèi)生管理部門：報送原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析 微生物檢驗信息記錄與傳送（病房檢驗報告微生物檢驗信息記錄與傳送（病房檢驗報告3-63-6級、門診檢驗報告級、門診檢驗報告3-63-6級、級、檢驗報告生產(chǎn)檢驗報告生產(chǎn)3-63-6級）級）應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量（4 4）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理）電子病歷系統(tǒng)支撐抗菌藥物應(yīng)用管理合理用藥檢查（病房醫(yī)囑處理合理用藥檢查（病房醫(yī)囑處理4-64-6級、處方書寫級、處方書寫4-64-6級、門診藥品準備級、門診藥品準備與調(diào)劑與調(diào)劑4-64-6級、藥房藥品準備級、藥房藥品準備4-64-6級）級）處方點評信息記錄與通報（病房醫(yī)囑

54、處理處方點評信息記錄與通報（病房醫(yī)囑處理5 5級、處方書寫級、處方書寫5 5級、門診藥級、門診藥品準備與調(diào)劑品準備與調(diào)劑5 5級、病房藥品準備級、病房藥品準備5 5級）級）藥物合理使用深入研究與管理（病房醫(yī)囑處理藥物合理使用深入研究與管理（病房醫(yī)囑處理6 6級、醫(yī)囑執(zhí)行級、醫(yī)囑執(zhí)行5-65-6級、級、處方書寫處方書寫6 6級），用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理，獲得準確給藥時間級），用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理，獲得準確給藥時間應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)提升安全與質(zhì)量宏觀意義宏觀意義u 實施電子病案，建立和完善以電子病案為核心的醫(yī)院實施電子病案，建立和完善以電子病案為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)

55、院管理目標的重要措施；信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施；u 推進以電子病案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化，共享及時、推進以電子病案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化，共享及時、高質(zhì)、完善的電子病案，為精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理、高質(zhì)、完善的電子病案，為精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理、強化公共衛(wèi)生監(jiān)測和管理提高重要依據(jù)，也是為居民強化公共衛(wèi)生監(jiān)測和管理提高重要依據(jù)，也是為居民電子健康檔案提供重要的數(shù)據(jù)資源；電子健康檔案提供重要的數(shù)據(jù)資源；u 電子病案的持續(xù)應(yīng)用和發(fā)展將推動醫(yī)學科學發(fā)展。電子病案的持續(xù)應(yīng)用和發(fā)展將推動醫(yī)學科學發(fā)展。內(nèi)容提要內(nèi)容提要概述概述電子病案的建立電子病案的建立電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子病案的質(zhì)量監(jiān)控電子

56、病案的使用管理電子病案的使用管理電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫電子病案的臨床數(shù)據(jù)庫u 數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)u 通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)u 數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語標準數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語標準u 安全技術(shù)安全技術(shù)u 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)u 圖像處理技術(shù)圖像處理技術(shù)u 與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)電子病歷相關(guān)技術(shù)電子病歷相關(guān)技術(shù)電子病歷的編碼及標準化電子病歷的編碼及標準化uHL7 HL7 醫(yī)院電子信息交換標準醫(yī)院電子信息交換標準uDICOM3.0DICOM3.0醫(yī)學數(shù)字化影像通信標準醫(yī)學數(shù)字化影像通信標準uHIPAAHIPAA安全標準安全標準HIPAAHIPAA美

57、國健康保險及責任法案美國健康保險及責任法案uASTMASTM相關(guān)標準相關(guān)標準美國材料與實驗協(xié)會美國材料與實驗協(xié)會E3.11E3.11、E1238-94 E1238-94 臨床與化驗檢驗信息交換的標準臨床與化驗檢驗信息交換的標準一、完善電子病案系統(tǒng)一、完善電子病案系統(tǒng)（一）、便于拓展，構(gòu)建模塊化的多層體系架構(gòu)（一）、便于拓展，構(gòu)建模塊化的多層體系架構(gòu)u完全獨立防侵擾的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺。完全獨立防侵擾的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺。u由客戶由客戶/ /服務(wù)器（服務(wù)器（C/SC/S）模式轉(zhuǎn)變?yōu)闉g覽器）模式轉(zhuǎn)變?yōu)闉g覽器/ /服務(wù)器（服務(wù)器（B/SB/S）模式）模式u通常采用三層體系架構(gòu)：底層，數(shù)據(jù)層；通常采用三層體系

58、架構(gòu)：底層，數(shù)據(jù)層； 中間層，業(yè)務(wù)邏輯層；中間層，業(yè)務(wù)邏輯層； 上層，用戶層，如醫(yī)生工作站。上層，用戶層，如醫(yī)生工作站。（二）、資源共享，建立全電子病案系統(tǒng)集成平臺（二）、資源共享，建立全電子病案系統(tǒng)集成平臺三種形式的信息系統(tǒng)，包括：三種形式的信息系統(tǒng)，包括：u醫(yī)院信息系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)（HISHIS）u醫(yī)學影像檔案管理和通信系統(tǒng)（醫(yī)學影像檔案管理和通信系統(tǒng)（PACSPACS）u檢驗信息系統(tǒng)（檢驗信息系統(tǒng)（LISLIS）完善電子病案系統(tǒng)的功能，需要解決各系統(tǒng)間接口問題完善電子病案系統(tǒng)的功能，需要解決各系統(tǒng)間接口問題（三）、方便易用，建立友好的用戶界面（三）、方便易用，建立友好的用戶界面（四）、

59、安全可靠，確保信息的可靠性及隱私性（四）、安全可靠，確保信息的可靠性及隱私性u結(jié)構(gòu)化、模塊化、雙機存儲結(jié)構(gòu)化、模塊化、雙機存儲u授權(quán)認證：用戶密碼管理、限定用戶權(quán)限授權(quán)認證：用戶密碼管理、限定用戶權(quán)限u存儲管理：保障電子病案數(shù)據(jù)安全，建立信息系統(tǒng)的災(zāi)備系統(tǒng)，存儲管理：保障電子病案數(shù)據(jù)安全，建立信息系統(tǒng)的災(zāi)備系統(tǒng)，存儲數(shù)據(jù)格式標準存儲數(shù)據(jù)格式標準（五）、標準規(guī)范，確保信息交換與共享（五）、標準規(guī)范，確保信息交換與共享u衛(wèi)生信息傳輸標準衛(wèi)生信息傳輸標準 可擴展標記語言（可擴展標記語言（XMLXML） 臨床文檔結(jié)構(gòu)（臨床文檔結(jié)構(gòu)（CDACDA）u臨床術(shù)語標準臨床術(shù)語標準u醫(yī)學數(shù)字成像與通訊標準醫(yī)學數(shù)

60、字成像與通訊標準（六）、數(shù)字簽名，確立電子病案的法律地位（六）、數(shù)字簽名，確立電子病案的法律地位u國家授時中心時間的認證服務(wù)器國家授時中心時間的認證服務(wù)器u簽名簽名/ /簽章服務(wù)器簽章服務(wù)器u時間戳服務(wù)器時間戳服務(wù)器二、使用電子病案的業(yè)務(wù)流程二、使用電子病案的業(yè)務(wù)流程電子病案業(yè)務(wù)處理中關(guān)鍵要領(lǐng)電子病案業(yè)務(wù)處理中關(guān)鍵要領(lǐng)（一）、創(chuàng)建電子病歷主索引一）、創(chuàng)建電子病歷主索引u建立門診病案或首次入院時建立建立門診病案或首次入院時建立u患者基本信息采集患者基本信息采集u對于多次就診患者則建立唯一標識對于多次就診患者則建立唯一標識NOTE一人一個標識號一人一個標識號（二）、使用患者既往診療信息（二）、使用