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文檔簡介
1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿 百草枯中毒的治療:希望與困惑百草枯中毒的治療:希望與困惑急診科急診科近1年百草枯救治情況姓名姓名服藥情況服藥情況預后預后蔡某某口服300mL死亡(24hr內(nèi))陶某口服250mL死亡(24hr內(nèi))許某某口服150mL死亡(30d)劉某某口服50mL死亡(3d)陸某靜脈滴注約3mL死亡(10d)陳某某口服20mL第2天要求轉(zhuǎn)往廣州李某某口服18mL好轉(zhuǎn)出院蘭某某口服10mL好轉(zhuǎn)出院林某某口服5-10mL好轉(zhuǎn)出院陳某某、覃某某、羅某某口服約5mL好轉(zhuǎn)出院馬某某口服約3mL好轉(zhuǎn)出院盧某、陳某某、程某某口服約1mL好轉(zhuǎn)出院梁某某、吳某某皮膚接觸痊愈出
2、院患者許,女,16歲,因口服“百草枯”后腹痛、嘔吐3小時于2016-03-03入院;患者3小時前口服百草枯(20%水劑)約150mL,5分鐘后出現(xiàn)咽痛、腹痛,嘔吐藍綠色胃內(nèi)容物數(shù)次,被家人發(fā)現(xiàn)后送至某區(qū)人民醫(yī)院急診,予清水20000 mL洗胃、補液對癥處理后轉(zhuǎn)診我院;既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。病例資料查體:T 36.4,P 97次/分,R 22次/分,BP 114/68mmHg,SPO2 100%。神清合作,口腔粘膜未見潰爛出血,咽充血,雙肺呼吸音清,無干濕性啰音,心率97次/分,律齊,未聞雜音。腹平軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾不大,腸鳴音4次/分;輔助檢查:血常規(guī) WBC22
3、.6109/L,中性0.96;血氣 pH7.393,PCO237.9mmHg,PO292.7mmHg,K+ 2.89 mmol/L;乳酸 3.46mmol/L;心電圖、胸片未見異常。病例資料入院第1天(3月3日) 心肺未見異常 病例資料入院當時尿液百草枯濃度估測200g/ml;診斷:急性百草枯中毒(暴發(fā)型)。病例資料清除未吸收毒物:清除未吸收毒物:再次予清水10L洗胃、蒙脫石散+甘露醇導瀉,鼻飼白陶土泥漿水;清除已吸收毒物:清除已吸收毒物:服藥后5hr灌流u第1天,HP q12h2次(每次4hr)u第2天,CVVHDF 12h u第3天,CVVHDF 23hu第4-5天,CVVH 12hu第6
4、-8天,CVVH 24h病例資料藥物治療:藥物治療:甲強龍(0.7g qd3d,80mg q8h3d,后逐漸減量)、環(huán)磷酰胺(0.6 qd3d,0.2 qd3d,后減量)、烏司他丁、依達拉奉、還原型谷胱甘肽、蘭索拉唑抑酸護胃、阿奇霉素防纖維化+預防感染、補液、輸血、輸血漿對癥支持病例資料第一次灌流后尿百草枯濃度估測20g/ml病例資料尿液動態(tài)檢測復查病例資料廣州省職業(yè)病防治所廣州省職業(yè)病防治所百草枯濃度檢測百草枯濃度檢測結(jié)果(結(jié)果(ug/mlug/ml)病例資料入院天數(shù)入院天數(shù)血濃度血濃度尿濃度尿濃度第1天0.4287第2天0.030.15第4天0.040.4第7天未測出0.3第13天未測出0
5、.06病例資料 動脈血氣氧分壓(動脈血氣氧分壓(mmHgmmHg)吸氧吸氧病例資料血血 CrCr(umol/Lumol/L)病例資料血血 ALT ALT (U/LU/L)入院第4天,舌面、腭咽部潰瘍病例資料入院第3天,心肺未見明確異常病例資料入院第5天,雙肺散在滲出灶病例資料入院第8天,左中下肺野模糊欠清病例資料入院第9天,雙肺野斑片狀滲出灶,左側(cè)胸腔積液,左側(cè)氣胸壓縮30%,血氣氧分壓降至40mmHg以下病例資料入院第11天,雙肺滲出病變較前減少,左側(cè)氣胸征象消失,左肺基本復張入院第13天,雙肺滲出性病變較前稍減少病例資料入院第15天,雙肺散在滲出較前明顯進展,伴雙下肺實變、雙側(cè)胸腔積液病例
6、資料入院第16天,雙肺滲出病灶較前增多, SPO2下降至20%,予氣管插管,機械通氣;病例資料入院第17天,右肺氣胸,壓縮約35%,皮下氣腫入院第21天,病灶變化不明顯,右側(cè)少許氣胸,少量縱隔氣腫較前減少;病例資料入院第27天,滲出病灶較前無明顯變化,右側(cè)氣胸消失入院第30天,雙肺滲出性病灶較前無明顯變化,氣胸、縱隔氣腫消失,但呼吸支持力度越來越大,4月2日凌晨血氧下降,繼而心跳停止死亡。病例資料 毒代動力學毒代動力學經(jīng)口攝入吸收率為5一15,主要吸收部位在小腸,0.5-4hr血漿濃度達峰值,中毒后5-6 hr血液濃度僅為初始濃度的10,15hr后濃度下降緩慢;與血漿蛋白結(jié)合少,腎小管中不被重
7、吸收,以原形排出,中毒開始時腎臟是濃度最高的器官,腎功能受損百草枯清除率下降10-20倍;肺主動攝取、富集百草枯,口服后15hr肺中濃度達峰值,為血漿濃度的10-90倍;肌肉組織中百草枯濃度也較高;肺和肌肉成為毒物儲存庫。毒理機制毒理機制診斷分型診斷分型分型u輕型:攝入量40mg/kg(10mL),嚴重胃腸道癥狀,l-4d死于多器官功能衰竭,極少存活。濃度生存曲線Proudfoot AT, et al. Lancet. 1979, 2:330 預后判斷預后判斷血液毒物檢測u血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小時若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L
8、預后稍好;uSIPP(severity index of paraquat poisoning) 指標:病人血濃度與服用藥物后間隔時間的乘積。如血濃度為2.0 mg/L,時間為10小時,SIPP:2x10=20。 小于10者存活機會較大,大于50者短期內(nèi)多器官衰竭死亡,小于50大于10多死于呼吸衰竭。Sawada Y, et al. Lancet. 1988, 1:1333 處理流程處理流程百草枯接觸史,臨床表現(xiàn),百草枯接觸史,臨床表現(xiàn),血尿檢測結(jié)果確診血尿檢測結(jié)果確診立即催吐立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂、肥皂水水5L洗胃洗胃15%漂白土漂白土+活活性炭吸附劑灌胃性炭吸附劑灌胃HP或或H
9、P+HD甲強龍甲強龍+CTX規(guī)范治療規(guī)范治療補液利尿補液利尿其他抗氧化、清其他抗氧化、清除氧自由基藥物除氧自由基藥物對癥支持處理對癥支持處理20%甘露醇甘露醇+莫莫沙必利導瀉沙必利導瀉血漿灌流Comparison between kidney and continuous plasma perfusion for paraquat eliminationLi GQ, et al. Am J Med Sci. 2014,3:195 灌流強度對預后影響金魁,等. 中華危重病急救醫(yī)學. 2015,4:263灌流強度對預后影響金魁,等. 中華危重病急救醫(yī)學. 2015,4:263灌流強度對預后影響金魁
10、,等. 中華危重病急救醫(yī)學. 2015,4:263HP聯(lián)合CVVH對預后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對預后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對預后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26劉鵬,等. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 2011, 4:266HP聯(lián)合CVVH對預后影響藥物強化治療Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368藥物強化治療Lin JL, et al. Crit Car
11、e Med. 2006, 2:368希望與困惑輕癥(5-20mL)規(guī)范治療多能治愈;重癥療效欠佳,有觀點認為血PQ濃度超過30mgL,無論時間長短,是否及時進行血液凈化,使用何種凈化方式,均不能改變預后;早期強化HP聯(lián)合其他血液凈化治療可改善服毒劑量較少患者的預后,延長服毒劑量較大患者的生存時間,對是否能提高最終生存率尚有很大爭議;多數(shù)醫(yī)院普遍缺乏有效的定量檢測方法設(shè)備。灌流的幾個問題毒物向周圍組織分布較快,分布到肺的時間窗口很短,從組織回血液較為緩慢,灌流清除的PQ只占機體總量的很少部分;盡管血PQ濃度經(jīng)HP治療大幅下降,但肺內(nèi)PQ的清除與血濃度下降相關(guān)性不大;早期血灌時機的選擇,比凈化方式
12、選擇更重要,6hr內(nèi)(特別是2hr內(nèi))應用HP治療效果明顯,10-24hr應用對死亡率無明顯影響;12hr內(nèi)機體自身清除能力強,絕大多數(shù)百草枯排出,后續(xù)持續(xù)灌流效果有限;活性炭吸附效果優(yōu)于樹脂,但存在一些問題。Gawarammana IB, et al. Br J Clin Pharmacol. 2011, 5:745 方案設(shè)想重癥早期爭分奪秒的處理至關(guān)重要u洗胃、導泄清除腸道內(nèi)毒物u早期灌流清除血液內(nèi)毒物灌流方案的選擇u普通患者選擇HP,腎功能不全選擇HP+HDu重癥患者(30mL)強化治療(每天4-6次)2-3d,后改為普通方案至中毒后7du藥物強化治療方案的選擇其 他大黃為主導泄療法;N-乙酰半胱氨酸、血必凈;臍帶血間充質(zhì)干細胞;肺內(nèi)毒物的清除,肺泡灌洗?灌流強度的選擇、灌流強度與中毒
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