慢性病社區(qū)規(guī)范化管理

1、1慢性病社區(qū)規(guī)范化管理賈靜源賈靜源北京市海淀區(qū)疾病預(yù)防控制中心2【主要內(nèi)容主要內(nèi)容】高血壓、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者登記高血壓、糖尿病患者隨訪管理高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病患者評(píng)估3WHO在全球慢性病報(bào)告中指出 如果實(shí)施慢性病干預(yù)，在未來(lái)10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬(wàn)人的生命。 4疾病管理策略o在我國(guó)有限的衛(wèi)生資源下，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。加強(qiáng)對(duì)心血管病高危個(gè)體的管理，可在短時(shí)期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費(fèi)。5疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要內(nèi)容o建立信息系統(tǒng)平臺(tái) 必備條件 包括：病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、

2、治療、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)信息o干預(yù)效果評(píng)價(jià)平臺(tái) 包括：臨床結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用、行為結(jié)果（依存性、自我管理）、服務(wù)質(zhì)量（滿意度） 6社區(qū)管理的主要慢性病o高血壓o糖尿病o冠心病o腦卒中o慢性阻塞性肺病o腫瘤7 糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理 8區(qū)疾病預(yù)防控制中心o負(fù)責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃制定本區(qū)市年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；o對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；o掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢(shì)，及時(shí)與相關(guān)部門進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；o對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；o收集、整理、分析本區(qū)

3、糖尿病防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過(guò)程中等具體問(wèn)題。9綜合醫(yī)院o承擔(dān)糖尿病的確診，為患者制訂和調(diào)整個(gè)體化的治療方案；o為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來(lái)的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；o向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；o對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；o與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。10社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）o掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)糖尿病防治的實(shí)施計(jì)劃o開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍

4、掌握糖尿病自我防治管理知識(shí)、轉(zhuǎn)變對(duì)糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；o通過(guò)對(duì)糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；o建立糖尿病患者隨訪管理信息庫(kù)，評(píng)估患者病情，對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理；11社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)o為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；o督促糖尿病患者規(guī)范服藥；o指導(dǎo)患者采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療措施，監(jiān)測(cè)血糖等行為干預(yù)措施；o承擔(dān)患者自我管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；o向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；o接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；o對(duì)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)。12患者的發(fā)現(xiàn)患

5、者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制 病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。13患者的發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：發(fā)現(xiàn)渠道：機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn) 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開展，對(duì)資源要求比較低 缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。14患者的發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者； （2）有糖尿病家族史者； （3）肥胖和超重者 （4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女； （5）高血壓或血脂異常者 （6）

6、年齡45歲以上和缺乏體力活動(dòng)者建立健康檔案 需要較多資源支持健康體檢主動(dòng)檢測(cè) 收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息15患者的發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）根據(jù)條件： 空腹血糖（氧化酶法等）； 指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT； 尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進(jìn)一步確診16登記o對(duì)象 對(duì)新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。o登記內(nèi)容和登記程序 對(duì)于首次確診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表 ，患者隨訪時(shí)，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。17隨訪的目的o.監(jiān)測(cè)

7、血糖、危險(xiǎn)因素及并存相關(guān)疾病的變化；o.評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定o.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。o.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。18隨訪的方式o門診隨訪 o家庭訪視隨訪 o電話隨訪 o社區(qū)群體隨訪 19分類管理 在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類 ： 1.強(qiáng)

8、化管理 2.常規(guī)管理20o強(qiáng)化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測(cè)指標(biāo)更全面、監(jiān)測(cè)頻度更高，治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。21強(qiáng)化管理的對(duì)象符合以下條件的患者，應(yīng)該實(shí)行強(qiáng)化管理o已有早期并發(fā)癥的病人；o自我管理能力差的病人；o血糖控制情況差的病人；o其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿病（包括LADA）；o治療上有積極要求的病人；o相對(duì)年輕，病程短的病人。22o常規(guī)管理定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1

9、c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。23常規(guī)管理的對(duì)象o強(qiáng)化管理以外的其他病人；以及通過(guò)強(qiáng)化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強(qiáng)化管理?xiàng)l件的患者。24常規(guī)管理強(qiáng)化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評(píng)估6次每年評(píng)估12次非藥物治療每年6次每年12次 糖尿病分類管理糖尿病分類管理25糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項(xiàng)目糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血 糖+血 壓+ +體 重+視網(wǎng)膜檢查+足部檢查+1-2次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次26監(jiān)測(cè)內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血 糖+血 壓+2-3+體 重+視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規(guī)+神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原+血小板聚集率+反應(yīng)蛋白+頸動(dòng)脈超聲檢查+糖尿病患者強(qiáng)化管理定期隨訪檢查項(xiàng)目糖尿病患者強(qiáng)化管理定期隨訪檢查項(xiàng)目27 糖尿病血糖控制目標(biāo) （亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組）理想良好差HbAlc(%)7.5血糖空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0血壓130/80140/90TC4.56.0HDL-C1.11.1-0.90.9TG2.2LDL-C3.328總體綜合防治效果