第十章泌尿系統(tǒng)

1、CompanyLOGO組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道等。組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道等。腎腎 腎腎v 腎實質中有大量的腎實質中有大量的腎單位和集合管腎單位和集合管。v 腎單位：包括腎單位：包括腎小腎小體和腎小管體和腎小管，是腎，是腎尿液形成的結構和尿液形成的結構和功能單位（功能單位（100萬萬個）。個）。v 腎小體由腎小體由腎小球和腎小球和腎小囊腎小囊組成，分為組成，分為皮質腎單位和近髓皮質腎單位和近髓腎單位腎單位。入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈血管血管球球腎小囊壁腎小囊壁層層近曲小近曲小管管血管極血管極尿極尿極近端小管近端小管遠端小管遠端小管細段細段直集合管直集合管 為單層上皮性小管

2、，近端接腎小囊，遠端接集合管，有重為單層上皮性小管，近端接腎小囊，遠端接集合管，有重吸收原尿中大部分成分和排泄的作用，分：吸收原尿中大部分成分和排泄的作用，分： 近端小管近端小管(又稱近曲小管）又稱近曲小管） 細段細段 遠端小管遠端小管v 包括包括弓形集合管、直集合管和乳頭管弓形集合管、直集合管和乳頭管。各段管徑由細。各段管徑由細到粗，細胞由上皮單層立方到單層柱狀，分界清楚，到粗，細胞由上皮單層立方到單層柱狀，分界清楚，染色較淺。染色較淺。 v 遠端小管遠端小管弓形集合管（位于皮質迷路）弓形集合管（位于皮質迷路） 直集合管直集合管（位于髓放線與腎錐體）（位于髓放線與腎錐體） 乳頭管（位于腎乳頭

3、）乳頭管（位于腎乳頭） 腎小盞腎小盞v功能：功能：重吸收水，進一步濃縮尿液，形成終尿。受醛重吸收水，進一步濃縮尿液，形成終尿。受醛固酮、抗利尿激素和心房鈉尿肽的調節(jié)。固酮、抗利尿激素和心房鈉尿肽的調節(jié)。v 位于腎小體血管極處的由球旁細胞、致密斑和球外系膜細位于腎小體血管極處的由球旁細胞、致密斑和球外系膜細胞組成的三角形結構稱為球旁復合體。胞組成的三角形結構稱為球旁復合體。 球旁細胞：球旁細胞： 致密斑致密斑： 球外系膜細胞：球外系膜細胞：基膜基膜腎小囊腔腎小囊腔基膜基膜球內(nèi)系膜細胞球內(nèi)系膜細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞球外系膜細胞球外系膜細胞平滑肌細胞平滑肌細胞出球微動脈出球微動脈遠端小管遠端小管致密斑

4、致密斑入球微動脈入球微動脈球旁細胞球旁細胞裂孔裂孔次級突起次級突起初級突起初級突起毛細血管腔毛細血管腔足細胞體足細胞體腎小囊壁層腎小囊壁層近曲小管近曲小管 腎A 腎V 葉間A 直小V 葉間V 弓形A 毛細血管網(wǎng) 弓形V 小葉間A 直小A 小葉間V 入球微A 球后后（腎小管周圍）（腎小管周圍）毛細血管網(wǎng) 血管球 出球微Av 腎血循的特點是：腎血循的特點是：腎動脈直接分支于腹主動脈，流量大，流速快約占心輸出腎動脈直接分支于腹主動脈，流量大，流速快約占心輸出量的量的1/4 ；腎血管走行較直，血液很快達到血管球；腎血管走行較直，血液很快達到血管球；入球微動脈比出球微動脈粗，提高血壓；出球微動脈膠體入球

5、微動脈比出球微動脈粗，提高血壓；出球微動脈膠體滲透壓較高，利于重吸收。滲透壓較高，利于重吸收。兩次形成毛細血管（血管球和球后毛細血管網(wǎng)）兩次形成毛細血管（血管球和球后毛細血管網(wǎng)）包括包括腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道。均由粘膜、肌層和。均由粘膜、肌層和外膜組成。外膜組成。1 1、輸尿管：上端接腎盂，下端終于膀胱。、輸尿管：上端接腎盂，下端終于膀胱。2 2、膀胱：儲存尿液的器官，平均容量、膀胱：儲存尿液的器官，平均容量350-500 ml350-500 ml，最大達，最大達800 ml800 ml。膀胱下部有尿道口，分別與男性的前列腺和女性。膀胱下部有尿道口，分別與

6、男性的前列腺和女性的盆膈接觸。的盆膈接觸。 膀胱肌為平滑肌，收縮時壓迫尿液自尿道排出。膀胱肌為平滑肌，收縮時壓迫尿液自尿道排出。 尿道內(nèi)口處，膀胱的環(huán)形肌增厚，形成括約肌。尿道內(nèi)口處，膀胱的環(huán)形肌增厚，形成括約肌。3 3、尿道：女性、尿道：女性5cm5cm，易受感染；男性，易受感染；男性18cm18cm，細長。，細長。腎臟的功能腎臟的功能v 排出機體的大部分代謝終產(chǎn)物以及進入體內(nèi)的異物；排出機體的大部分代謝終產(chǎn)物以及進入體內(nèi)的異物；v 調節(jié)細胞外液量和滲透壓；調節(jié)細胞外液量和滲透壓；v 保留體液中的重要電解質，排出氫，維持酸堿平衡。保留體液中的重要電解質，排出氫，維持酸堿平衡。 腎小球的濾過腎

7、小球的濾過 腎小管、集合管的重吸收與分泌腎小管、集合管的重吸收與分泌轉運功能轉運功能尿量：正常成人尿量：正常成人 12L/day，變化大；，變化大；成分：來源于血漿，水：成分：來源于血漿，水：9597， 固體物質：固體物質：35 主要陽離子：主要陽離子：Na, K； 主要陰離子：主要陰離子：Cl 尿素、肌酐、尿酸、馬尿酸、尿素、肌酐、尿酸、馬尿酸、NH3等等理化性質：淺黃色，滲透壓一般比血漿高，理化性質：淺黃色，滲透壓一般比血漿高，3601450 mOsm，pH 5.06.0，受食物影響大。，受食物影響大。v 定義：指當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，血液中的水分和定義：指當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時

8、，血液中的水分和小分子溶質透過腎小球濾過膜而進入腎小囊腔形成腎小球濾小分子溶質透過腎小球濾過膜而進入腎小囊腔形成腎小球濾液（即原尿）的過程。液（即原尿）的過程。v 計算公式：腎小球濾過率（計算公式：腎小球濾過率（GFR）=兩腎生成的超濾液量兩腎生成的超濾液量/每分鐘每分鐘正常成人為正常成人為125ml/min，180 L天天v 濾過分數(shù)腎小球濾過率腎血漿流量濾過分數(shù)腎小球濾過率腎血漿流量流經(jīng)腎的約有流經(jīng)腎的約有1/5由腎小球濾出而形成原尿，另外由腎小球濾出而形成原尿，另外4/5通通過出球小動脈回到血液循環(huán)。過出球小動脈回到血液循環(huán)。v 濾過膜是指腎小球毛細血濾過膜是指腎小球毛細血管內(nèi)的血液與腎

9、小囊中超管內(nèi)的血液與腎小囊中超濾液之間的隔膜。濾液之間的隔膜。、內(nèi)層是、內(nèi)層是毛細血管的內(nèi)皮毛細血管的內(nèi)皮細胞細胞。v 上面有許多直徑上面有許多直徑50-100nm的窗孔，可防血的窗孔，可防血細胞通過。細胞通過。、中間層是、中間層是非細胞的基膜層非細胞的基膜層，是濾，是濾過膜的主要屏障。過膜的主要屏障。v 基膜層是由水合凝膠構成的微纖維基膜層是由水合凝膠構成的微纖維網(wǎng)結構，有許多網(wǎng)結構，有許多4-8nm的多角形的多角形網(wǎng)孔，可決定通過基膜的分子大小，網(wǎng)孔，可決定通過基膜的分子大小， 大分子的蛋白質很難通過基膜。大分子的蛋白質很難通過基膜。、外層是、外層是腎小囊的上皮細胞腎小囊的上皮細胞。v 上

10、皮細胞具有足突，足突間有小的上皮細胞具有足突，足突間有小的裂隙，裂隙上有濾過裂隙膜，膜上裂隙，裂隙上有濾過裂隙膜，膜上有直徑有直徑4-14nm的孔，是濾過的最的孔，是濾過的最后一道屏障。后一道屏障。1、溶質的分子大小、溶質的分子大小機械屏障機械屏障 一般來講，有效半徑小于一般來講，有效半徑小于2nm的中性物質可以自由濾過；的中性物質可以自由濾過；有效半徑大于有效半徑大于4.2nm的大分子物質則不能濾過；有效半的大分子物質則不能濾過；有效半徑在徑在2.0-4.2nm之間的各種物質分子，隨著有效半徑的之間的各種物質分子，隨著有效半徑的增加，它們被濾過的量逐漸降低。增加，它們被濾過的量逐漸降低。2、

11、溶質的帶電情況、溶質的帶電情況電學屏障電學屏障 濾過膜各層均含有許多帶濾過膜各層均含有許多帶負電荷的物質負電荷的物質（主要是糖蛋（主要是糖蛋白），由于同性電荷相斥作用，可限制帶負電的分子（如白），由于同性電荷相斥作用，可限制帶負電的分子（如血漿白蛋白）的濾過，促進正電荷分子濾過。血漿白蛋白）的濾過，促進正電荷分子濾過。v 以機械屏障為主。以機械屏障為主。HCO3-離子可以完全濾過。離子可以完全濾過。v 有效濾過壓有效濾過壓= 動力動力-阻力阻力=腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓-（血漿膠（血漿膠壓壓+腎小囊內(nèi)壓）腎小囊內(nèi)壓）入球端：入球端：45-（25+10）=10 mmHg出球端：出球端

12、： 45-（35+10）=0 mmHgv 動力動力=阻力，濾過平衡阻力，濾過平衡v 有效濾過長度有效濾過長度/面積：指從入球小動脈端到濾過平衡點的面積：指從入球小動脈端到濾過平衡點的腎小球毛細血管長度腎小球毛細血管長度/面積。面積。 腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 血漿膠壓血漿膠壓 腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓 有效濾過壓有效濾過壓入球端入球端 45 25 10 10近出球端近出球端 45 逐漸加大逐漸加大 10 逐漸下降逐漸下降1、腎小球毛細血管血壓（、腎小球毛細血管血壓（Bpcap）全身動脈壓（全身動脈壓（BP）在）在80-180mmHg范圍內(nèi)時，范圍內(nèi)時， Bpcap相對穩(wěn)定，相對穩(wěn)定，G

13、FR基本不變?；静蛔?。BP80mmHg時，時， Bpcap下降，下降，GFR減少減少BP40-50mmHg時，時，GFR=0，無尿，無尿2、囊內(nèi)壓、囊內(nèi)壓v 正常時腎小囊內(nèi)壓較低。正常時腎小囊內(nèi)壓較低。v 結石、腫瘤壓迫等結石、腫瘤壓迫等輸尿管阻塞輸尿管阻塞 腎盂內(nèi)壓增加腎盂內(nèi)壓增加 囊囊內(nèi)壓增加內(nèi)壓增加 有效濾過壓減少有效濾過壓減少 GFR下降下降 v 藥物濃度過高藥物濃度過高阻塞腎小管阻塞腎小管GFRGFR下降下降 3、血漿膠體滲透壓、血漿膠體滲透壓v 正常時變動不大；正常時變動不大；v 全身血漿蛋白濃度降低全身血漿蛋白濃度降低 血漿膠壓下降血漿膠壓下降 有效濾過壓有效濾過壓 GFR升高

14、升高 腎血漿流量對腎血漿流量對GFR有很大影響，主要影響濾過平有很大影響，主要影響濾過平 衡點的位置。衡點的位置。 腎血漿流量腎血漿流量 血漿膠壓上升速度慢血漿膠壓上升速度慢 濾過平濾過平衡衡 靠出球端靠出球端 有效濾過長度有效濾過長度 GFR ；反之，；反之， GFR 嚴重缺氧等嚴重缺氧等 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 腎血漿流量腎血漿流量 GFR 尿量尿量v腎小管液中腎小管液中99%的水、的水、100%的葡萄糖及不同的葡萄糖及不同量的鈉、尿素等被重吸收；肌酐、尿酸、鉀等被量的鈉、尿素等被重吸收；肌酐、尿酸、鉀等被分泌入小管腔。分泌入小管腔。 重吸收：指物質從腎小管液中轉運至血液中。重吸收：指物質從腎小

15、管液中轉運至血液中。 分泌：上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質或血液中的物分泌：上皮細胞將本身產(chǎn)生的物質或血液中的物質轉運至腎小管腔內(nèi)。質轉運至腎小管腔內(nèi)。v 轉運方式：被動轉運，轉運方式：被動轉運，主動轉運（原發(fā)性、繼主動轉運（原發(fā)性、繼發(fā)性）發(fā)性）v 溶劑拖曳溶劑拖曳v 電中性轉運電中性轉運v 生電性轉運生電性轉運Na+、Cl- 、H2OHCO3-、H+NH3/NH4+Ca2+K+葡萄糖葡萄糖1、近曲小管、近曲小管 微絨毛結構，重吸收作用強大微絨毛結構，重吸收作用強大v 近端小管重吸收近端小管重吸收67%的的Na+、Cl-、K+、H2O；85%的的HCO3-；100%的葡萄糖、氨基酸、蛋白質、維生素

16、、的葡萄糖、氨基酸、蛋白質、維生素、Ca2+、Mg2+等；等；同時分泌同時分泌H+入腎小管。入腎小管。v 重吸收的關鍵動力是上皮細胞基側膜上的重吸收的關鍵動力是上皮細胞基側膜上的Na+泵泵。v 近端小管前半段，近端小管前半段， Na+主要與氨基酸、葡萄糖一起被同主要與氨基酸、葡萄糖一起被同向轉運，以跨上皮細胞主動重吸收為主；向轉運，以跨上皮細胞主動重吸收為主；并與并與H+分泌相耦聯(lián)，逆向交換，吸收量占總量的分泌相耦聯(lián)，逆向交換，吸收量占總量的2/3。v 近端小管后半段，近端小管后半段， Na+主要與主要與Cl-一起被重吸收，以細一起被重吸收，以細胞旁路被動重吸收為主，吸收量占總量的胞旁路被動重

17、吸收為主，吸收量占總量的1/3。v 水是靠滲透作用進行被動重吸收的，通過膜脂質雙分子層水是靠滲透作用進行被動重吸收的，通過膜脂質雙分子層和水孔蛋白進入到細胞內(nèi)。和水孔蛋白進入到細胞內(nèi)。1.2. HCO3-的重吸收和的重吸收和H+的分泌的分泌v HCO3-的重吸收與的重吸收與Na+- H+交換密切相關交換密切相關v 腎小管重吸收腎小管重吸收HCO3-是以是以CO2的形式進行，的形式進行，v HCO3-的重吸收率明顯大于的重吸收率明顯大于Cl- 的重吸收率。的重吸收率。v 乙酰唑胺可抑制乙酰唑胺可抑制CACA活性，使活性，使NaNa+ +- H- H+ +交換減少，交換減少，NaNa+ +、 HC

18、OHCO3 3- -重吸收減少，重吸收減少，NaHCONaHCO3 3、NaClNaCl和水的排出增多，引起利尿。和水的排出增多，引起利尿。 小管液中小管液中67% K+被重吸收，被重吸收，尿中的尿中的K+主要是遠曲小管主要是遠曲小管和集合管分泌的。和集合管分泌的。v K+的重吸收是主動轉運過程，機制未明。的重吸收是主動轉運過程，機制未明。v K+的分泌：的分泌：Na+-K+-ATP泵，泵， Na+-K+交換與交換與Na+-H+交換存在競爭性抑制，高血鉀導致酸中毒。交換存在競爭性抑制，高血鉀導致酸中毒。v 100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤

19、其是其前半段，其他部位無；其前半段，其他部位無；v 是一種繼發(fā)性主動轉運；是一種繼發(fā)性主動轉運；v 近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度：近端小管對葡萄糖的重吸收有一定限度：v 腎糖閾：指尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時的血漿葡萄糖濃度。腎糖閾：指尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時的血漿葡萄糖濃度。一般為一般為180mg/100ml。部分腎小管達到飽和。部分腎小管達到飽和。v 葡萄糖吸收極限量：指全部腎小管對葡萄糖的吸收均已達葡萄糖吸收極限量：指全部腎小管對葡萄糖的吸收均已達到極限時小管液中的葡萄糖濾過量。成年男性為到極限時小管液中的葡萄糖濾過量。成年男性為375mg/min；女性；女性300mg/min。Na+、C

20、l- 、H2OHCO3-、H+NH3/NH4+Ca2+K+葡萄糖葡萄糖v 髓袢重吸收髓袢重吸收20%20%的的NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +。v 髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的鈉泵鈉泵激活激活，細胞內(nèi)低鈉，由細胞外至內(nèi)以細胞內(nèi)低鈉，由細胞外至內(nèi)以NaNa+ +：2Cl2Cl- -：K K+ +同向轉運。同向轉運。v 水在髓袢的重吸收主要在髓袢降支細段。髓袢升支粗段對水在髓袢的重吸收主要在髓袢降支細段。髓袢升支粗段對水的通透性很低，水重吸收量很少，造成小管液低滲，組水的通透性很低，水重吸收量很少，造成小管液低滲，組織間液高滲，有利于尿液的濃縮和稀釋（后述）?？楅g液高滲，有利于尿液的濃

21、縮和稀釋（后述）。Na+、Cl- 、H2OHCO3-、分泌、分泌H+分泌分泌NH3/NH4+Ca2+K+葡萄糖葡萄糖重吸收約重吸收約12%的的NaCl、不同量的水；分泌不同量的、不同量的水；分泌不同量的K+、H+。遠端小管和集合管對水鹽的轉運是可調節(jié)的。水的重吸收主要受遠端小管和集合管對水鹽的轉運是可調節(jié)的。水的重吸收主要受ADHADH，而，而NaNa+ +、K K+ +的轉運主要受醛固酮的調節(jié)。的轉運主要受醛固酮的調節(jié)。 通過通過NaNa+ +-Cl-Cl- -同向轉運體，在同向轉運體，在NaNa+ +泵供能下，主動重吸收泵供能下，主動重吸收NaClNaCl。噻。噻嗪類藥物可抑制嗪類藥物可抑

22、制NaNa+ +-Cl-Cl- -同向轉運體，導致利尿；同向轉運體，導致利尿； 對水的通透性很低，水重吸收量很少，但其仍重吸收對水的通透性很低，水重吸收量很少，但其仍重吸收NaClNaCl，故而，故而繼續(xù)保持小管液低滲狀態(tài)。繼續(xù)保持小管液低滲狀態(tài)。主細胞重吸收主細胞重吸收Na+和和H2O，分泌，分泌K+ ；閏細胞主要分泌；閏細胞主要分泌H+。 v K+的分泌的分泌與與Na+的重吸收密切相關的重吸收密切相關 Na+泵功能增強可泵功能增強可K+的濃度梯度。的濃度梯度。v H+的分泌的分泌 近端小管通過近端小管通過 Na+- H+交換泌交換泌H+； 遠端小管和集合管的閏細胞通過遠端小管和集合管的閏細

23、胞通過H+泵泌泵泌H+。1、尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)、尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)終尿滲透壓終尿滲透壓與與血漿滲透壓血漿滲透壓（一（一般為般為300mOsm）相比較而確定的；）相比較而確定的；2、體內(nèi)缺水時，終尿滲透壓血漿滲透壓，稱為、體內(nèi)缺水時，終尿滲透壓血漿滲透壓，稱為高滲尿高滲尿表表明尿被濃縮；明尿被濃縮；3、體內(nèi)水過剩時，終尿滲透壓血漿滲透壓，稱為、體內(nèi)水過剩時，終尿滲透壓血漿滲透壓，稱為低滲尿低滲尿，表明尿被稀釋；表明尿被稀釋；v 如果不管機體缺水或水過剩，尿滲透壓血漿滲透壓，稱如果不管機體缺水或水過剩，尿滲透壓血漿滲透壓，稱為為等滲尿等滲尿，表明尿的濃縮和稀釋功能減退。，表明尿的濃縮和稀釋

24、功能減退。v 正常人尿液的滲透壓可變動在正常人尿液的滲透壓可變動在50-1200 mOsm50-1200 mOsm之間，椐此可之間，椐此可了解腎的濃縮和稀釋能力，這對維持體液平衡和滲透壓恒了解腎的濃縮和稀釋能力，這對維持體液平衡和滲透壓恒定有重要的生理意義。定有重要的生理意義。v 髓袢是形成髓質滲透濃度梯度的重要結構，髓袢越長，形髓袢是形成髓質滲透濃度梯度的重要結構，髓袢越長，形成的滲透梯度越大。成的滲透梯度越大。v 髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+、K+、和、和Cl-的主動轉運是腎髓質滲的主動轉運是腎髓質滲透濃度梯度建立的主要動力透濃度梯度建立的主要動力v NaCL和尿素是建立腎髓質滲透濃度梯

25、度的主要溶質。和尿素是建立腎髓質滲透濃度梯度的主要溶質。v 血管生壓素（血管生壓素（VP）分泌越多，尿液越濃縮。）分泌越多，尿液越濃縮。v （1）腎小球的濾過）腎小球的濾過 當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，在有當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，在有效濾過壓的作用下，除了血細胞和大分子的血漿蛋白外，效濾過壓的作用下，除了血細胞和大分子的血漿蛋白外，血漿中的水和小分子溶質通過濾過膜進入腎小囊的囊腔形血漿中的水和小分子溶質通過濾過膜進入腎小囊的囊腔形成超濾液。成超濾液。v （2）腎小管和集合管的重吸收）腎小管和集合管的重吸收 超濾液進入腎小管后稱為超濾液進入腎小管后稱為小管液。小管液流經(jīng)腎小管和集合管時，其中

26、的某些成分小管液。小管液流經(jīng)腎小管和集合管時，其中的某些成分又通過小管上皮細胞轉運至血液中。又通過小管上皮細胞轉運至血液中。v （3）腎小管和集合管的分泌）腎小管和集合管的分泌 小管上皮細胞可將自身產(chǎn)生小管上皮細胞可將自身產(chǎn)生的物質或血液中的物質轉運至腎小管腔內(nèi)。小管液經(jīng)過上的物質或血液中的物質轉運至腎小管腔內(nèi)。小管液經(jīng)過上述過程后形成的尿液稱為終尿。述過程后形成的尿液稱為終尿。 （1）強效利尿藥：這類主要作用于腎小管髓袢升支髓質部）強效利尿藥：這類主要作用于腎小管髓袢升支髓質部的利尿藥，常用的有速尿、利尿酸。的利尿藥，常用的有速尿、利尿酸。（2）中效利尿藥：主要作用于腎小管髓袢升支皮質部的利）中效利尿藥：主要作用于腎小管髓袢升支皮質部的利尿藥，最常用的是雙氫克尿塞。尿藥，最常用的是雙氫克尿塞。（3）弱效利尿藥：根據(jù)作用部位可分為）弱效利尿藥：根據(jù)作用部位可分為主要作用于遠曲主要作用于遠曲小管和集合