DIC分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1DIC分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)第一頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。一、一、彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定義定義傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征 新定義新定義指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的

2、獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS） 第1頁(yè)/共63頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了微血管體系微血管體系，DIC即可由微血管體系即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 如何理解新的定義？如何理解新的定義？不同原因所致的不同原因所致的DIC終末損害為終末損害為MODS，DIC只是只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié) 未強(qiáng)調(diào)未強(qiáng)調(diào)纖溶纖溶為為DIC的必備條

3、件，因纖溶屬繼發(fā)的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象早期多無纖溶現(xiàn)象 第2頁(yè)/共63頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。二、二、DIC的分類的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2 2類類 1 1 非顯性（非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于代償代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC（或或pre-DIC） 2 2 顯性（顯性（over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于失代償失代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC 1 1） 可控顯性可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性

4、，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 2 2） 非控制顯性非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷） 第3頁(yè)/共63頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。Pre-DIC( (DIC前狀態(tài)前狀態(tài)) ) 存在存在DIC的誘發(fā)因素和凝血的誘發(fā)因素和凝血- -纖溶異常纖溶異常, ,但尚未出現(xiàn)典型但尚未出現(xiàn)典型的的DIC癥狀或未達(dá)到癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因

5、子的消耗仍可由肝臟合成補(bǔ)充子的消耗仍可由肝臟合成補(bǔ)充, ,（又稱代償期（又稱代償期DIC） 病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLTPLT并不降低并不降低 臨床表現(xiàn)不突出臨床表現(xiàn)不突出, ,有賴于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對(duì)阻止有賴于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對(duì)阻止DICDIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要 第4頁(yè)/共63頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。醫(yī)源性醫(yī)源性疾病疾病手術(shù)及手術(shù)及創(chuàng)傷創(chuàng)傷惡性腫瘤惡性腫瘤嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染三、三、DIC的主要病因的主要病因病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科外傷外傷其它其它第5頁(yè)/共

6、63頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙 出血傾向出血傾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT減減少消耗少消耗繼發(fā)繼發(fā)性性纖亢進(jìn)纖亢進(jìn)Fib降解降解FDP 低纖維蛋低纖維蛋白質(zhì)血癥白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)抗凝作用抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素促凝物質(zhì)入血或其它因素第6頁(yè)/共63頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。對(duì)對(duì)DIC發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí) 第7頁(yè)/共63頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。對(duì)對(duì)DIC進(jìn)展機(jī)

7、制的新認(rèn)識(shí)進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)凝血與纖溶的平衡凝血與纖溶的平衡 第8頁(yè)/共63頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。對(duì)對(duì)DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)多多種細(xì)胞因子的參與種細(xì)胞因子的參與SIRS 第9頁(yè)/共63頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征具有高度可變性癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀基本癥狀 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性）低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）溶血（微血管性）第10頁(yè)/共63頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。D

8、IC特殊體征特殊體征出血點(diǎn)出血點(diǎn)紫癜紫癜血泡血泡周圍性紫癜周圍性紫癜爆發(fā)性壞爆發(fā)性壞疽疽外科傷口出血外科傷口出血外傷傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血靜脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血?jiǎng)用}滲血皮下血腫皮下血腫第11頁(yè)/共63頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚皮膚 7070肺肺 50 50腎腎 50 50垂體后葉垂體后葉 50 50肝臟肝臟 35 35腎上腺腎上腺 30 30心臟心臟 20 20 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng) 發(fā)病率（發(fā)病率（% %）第12頁(yè)/共63頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查1 1

9、、消耗性凝血障礙（、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子及凝血因子） 1 1）PLT 2 2）PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5 5）血漿因子血漿因子VIII:C活性活性第13頁(yè)/共63頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。2 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1 1）纖溶酶原含量及活性纖溶酶原含量及活性 2 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯明顯 3 3）3P實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)+ + 4 4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)乙醇膠實(shí)驗(yàn)+ + 5 5）D- -二聚體二聚體 第14頁(yè)/共63頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。如何正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果？

10、如何正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果？ 急性急性DIC時(shí)，有時(shí)，有85-100%85-100%病人病人FDP升高，但升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC 3 3P P實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)可有假陽(yáng)性及假陰性，為非特異性診可有假陽(yáng)性及假陰性，為非特異性診斷實(shí)驗(yàn)（斷實(shí)驗(yàn)（+ +有幫助，有幫助，- -不能排除）不能排除） 乙醇實(shí)驗(yàn)乙醇實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率較低，但特異性較陽(yáng)性率較低，但特異性較3 3P P實(shí)驗(yàn)強(qiáng)實(shí)驗(yàn)強(qiáng) 抗凝血酶抗凝血酶III實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)已成為診斷和監(jiān)測(cè)急慢性已成為診斷和監(jiān)測(cè)急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)患者療效的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)第15頁(yè)/共63頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。DIC常

11、規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（引自引自Mujun Yu,et al）項(xiàng)目項(xiàng)目n敏感性（敏感性（%）特異性（特異性（%）診斷效率（診斷效率（%）PLTPT PTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051第16頁(yè)/共63頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。DIC常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（引自引自Mujun Yu,et al）項(xiàng)目項(xiàng)目n敏感性敏感性 特異性特異性 診斷效率診斷效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibP

12、T+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695第17頁(yè)/共63頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定1 1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)記物、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)記物內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1（ET-1） 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） 第18頁(yè)/共63頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。2 2、反映血小板激活的分子標(biāo)記物、反映血小板激活的分子標(biāo)記物 -血小板球蛋白血小板球蛋白PLT因子因子-4血小板顆粒膜糖蛋白血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋

13、白凝血酶敏感蛋白 第19頁(yè)/共63頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定組織因子（組織因子（TF） 凝血酶原片斷凝血酶原片斷1+2（F1+2） 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A （FPA） 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFM） 纖維蛋白單體（纖維蛋白單體（ FM） 第20頁(yè)/共63頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III 復(fù)合物（復(fù)合物（TAT）蛋白蛋白C C活化肽活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑

14、制物（TFP1）第21頁(yè)/共63頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-D-二聚體二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、）、纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶纖溶酶- -抗纖溶酶復(fù)合物抗纖溶酶復(fù)合物（PIC/PAP）第22頁(yè)/共63頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。DIC實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室診斷的新理念診斷的新理念第23頁(yè)/共63頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。八、八、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第六屆全國(guó)血栓與止血

15、學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)第六屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn) 存在易致存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性，如感染、惡性 腫瘤、病腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 有下列有下列2 2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件1 1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2 2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3 3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟

16、器功能衰竭4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效第24頁(yè)/共63頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。1 1）PLT100109/L（白血病、肝病白血病、肝病505010109 9/L/L）或進(jìn)行性或進(jìn)行性或下列或下列2 2項(xiàng)以上項(xiàng)以上PLT活化分子標(biāo)志物血漿水平活化分子標(biāo)志物血漿水平TG PF4 TXB2 GMP-140 2 2）Fib 1.5 g/L或進(jìn)行性或進(jìn)行性（腫瘤腫瘤1.8；肝病肝病4 4.0）3 3）3P+/FDP20mg/L（肝病肝病6060）/ /D-D-二聚體二聚體正常正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝?。ǜ尾? 5S S）；）；APTT/10S5 5）AT-III活性

17、活性60%或蛋白或蛋白C C活性活性（不適用于肝?。ú贿m用于肝?。? 6）血漿纖溶酶原抗原（）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/ /凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同時(shí)有下列同時(shí)有下列3 3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常第25頁(yè)/共63頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。2 2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列疑難或特殊病例應(yīng)有下列2 2項(xiàng)以上異常項(xiàng)以上異常1 1） 血漿凝血酶原碎片血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽或纖維蛋白肽A A（

18、FPA）水平水平2 2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平水平3 3） 血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -纖溶酶抑制物復(fù)合物（纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平水平4 4） 血漿組織因子（血漿組織因子（TF）水平增高（陽(yáng)性）或組織因水平增高（陽(yáng)性）或組織因 子途徑抑制物（子途徑抑制物（TFPI）水平水平第26頁(yè)/共63頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)1 1、存在易致、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病2 2、有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：、有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1 1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成）皮膚和粘膜灶性缺血性

19、壞死、脫落及潰瘍形成2 2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/ /皮膚蒼白皮膚蒼白/ /濕冷濕冷/ /紫紺紫紺等等3 3） 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙礙4 4） 抗凝治療有效抗凝治療有效第27頁(yè)/共63頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。3 3、有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常1 1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或PTPT33S S或或APTTAPTT55S S2 2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量TG PF4 TXB2 GMP-

20、140 3 3）凝血激活分子標(biāo)志物含量凝血激活分子標(biāo)志物含量F1+2 TAT TAT FPAFPA SFM SFM 4 4）抗凝活性抗凝活性 AT-III活性活性 PC活性活性5 5）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物 ET-1 TM第28頁(yè)/共63頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。目前認(rèn)為對(duì)目前認(rèn)為對(duì)Pre-DIC最具價(jià)最具價(jià)值的分子標(biāo)志物值的分子標(biāo)志物第29頁(yè)/共63頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，推薦較為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢查（推薦較為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢查（3 3h h內(nèi)）內(nèi)） PLT計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)需動(dòng)態(tài)觀察，需動(dòng)態(tài)觀察， 151

21、5萬可排除萬可排除DIC PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)較正常對(duì)照延長(zhǎng)3 3秒秒以上有價(jià)值以上有價(jià)值 Fib定量定量產(chǎn)婦產(chǎn)婦DIC早期早期Fib減少可不明顯減少可不明顯 3P實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)早期陽(yáng)性率達(dá)早期陽(yáng)性率達(dá)90%90%，需排除假需排除假+ +與假與假- - + +對(duì)診斷有幫助，對(duì)診斷有幫助，- -不能排除不能排除 D- -二聚體實(shí)驗(yàn)二聚體實(shí)驗(yàn) + +對(duì)診斷有幫助對(duì)診斷有幫助 紅細(xì)胞碎片紅細(xì)胞碎片10%10%有幫助有幫助第30頁(yè)/共63頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。DIC診斷專業(yè)委員會(huì)制定全球化記分系統(tǒng)診斷專業(yè)委員會(huì)制定全球化記分系統(tǒng) 表表1 1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況

22、膿毒血癥膿毒血癥/ /嚴(yán)重感染（任何微生物）嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖/ /淋巴增殖，惡性疾?。┝馨驮鲋?，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/ /輸血反應(yīng)、輸血反應(yīng)、GVHD）第31頁(yè)/共63頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn)

23、五十五分。表表2 2 顯性顯性DIC記分診斷方案記分診斷方案1.1.危險(xiǎn)估算：患者有無導(dǎo)致顯性危險(xiǎn)估算：患者有無導(dǎo)致顯性DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 2.2.進(jìn)行進(jìn)行GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)ibFib，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs） 3.3.記分記分 * * BPC BPC（ 100=0100=0，100=1100=1，50=250=2） * * Fb Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPssFb/FDPs） * * PT PT延長(zhǎng)（延長(zhǎng)（3s33s6s=1s66s=2s=2） * * Fib Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g

24、/L=122 100=0 100=0 100=1 + 100=1 + 升高升高=-=-1 1 穩(wěn)定穩(wěn)定=0 =0 下降下降=1 =1 PT 3sPT 3=0 3s=1 s=1 sFb/FDPs sFb/FDPs 正常正常=0 =0 升高升高=1 =1 * *3.3.特殊標(biāo)準(zhǔn)特殊標(biāo)準(zhǔn) AT AT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 蛋白蛋白C C（PCPC） 正常正常=-1 =-1 降低降低=1=1 TAT TAT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 4.4.總分總分 第33頁(yè)/共63頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。九、鑒別診斷九、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障

25、礙及原發(fā)性纖溶癥鑒臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別別DIC重癥肝病重癥肝病原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥易見易見 多見多見 罕見罕見 發(fā)生率發(fā)生率 PLT計(jì)計(jì)數(shù)數(shù) RBC形態(tài)形態(tài) 出血時(shí)間出血時(shí)間 3P實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 優(yōu)球蛋白優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間溶解時(shí)間 正常或正?；蛘Ｕ＜瑺睢⒚⒋?、碎片棘狀、芒刺、碎片正正常常正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)正常正常+ +- -+ +輕度縮短輕度縮短正常正常明顯縮短明顯縮短VIII :C 減少減少正?；蛘；蛘３５?4頁(yè)/共63頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。十、治療原則（顯性十、治療原則（顯性DIC）1 1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、

26、補(bǔ)充血容量、維持血壓原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓2 2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)抗血小板聚集及疏通微循環(huán) 3 3、抗凝治療抗凝治療 8 8、其它非抗凝療法其它非抗凝療法 4 4、凝血因子補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充 6 6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用 5、抗纖溶治療抗纖溶治療7 7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素的應(yīng)用第35頁(yè)/共63頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。肝素應(yīng)用指征肝素應(yīng)用指征1 1、病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用. . 2 2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/ /后促凝物質(zhì)

27、入血，可短期用后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效療無效 4 4、擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前5 5、亞急性亞急性/ /慢性較安全，急性慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用伴血管破損或新創(chuàng)慎用. .6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用第36頁(yè)/共63頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。 1 1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥肝素治

28、療禁忌癥 2 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血者手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血者 5 5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者第37頁(yè)/共63頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。肝素治療幾點(diǎn)原則肝素治療幾點(diǎn)原則1 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2 2、經(jīng)常查血經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及及時(shí)糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及VitK3 3、嚴(yán)密觀

29、察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4 4、監(jiān)測(cè)肝素血中濃度監(jiān)測(cè)肝素血中濃度, ,劑量盡量個(gè)體化劑量盡量個(gè)體化 5 5、臨床常以臨床常以APTT( (正常值正常值405S) )和和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo)為監(jiān)護(hù)指標(biāo), ,以使以使前者延長(zhǎng)前者延長(zhǎng)60-100%,60-100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d第39頁(yè)/共63頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。肝素的用法與用量肝素的用法與用量小劑量肝素應(yīng)用（小劑量肝素應(yīng)用（12.5萬萬U/d）是當(dāng)前是當(dāng)前DIC治療新觀點(diǎn)治療新觀點(diǎn)50100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點(diǎn)可間歇靜脈給藥或靜點(diǎn)可較長(zhǎng)

30、時(shí)間給藥可較長(zhǎng)時(shí)間給藥可防止輸液過多和出血的副作用可防止輸液過多和出血的副作用不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)內(nèi)外科疾病并發(fā)的對(duì)內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好效果好第40頁(yè)/共63頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。近年有人采用近年有人采用微量肝素微量肝素治療治療DIC取得較好療效，方法：取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時(shí)間試管法凝血時(shí)間 20分則停藥分則停藥 有作者主張采用皮下注射有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無反應(yīng)時(shí)仍可大劑量安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無反應(yīng)時(shí)仍可大劑量低分子量肝素低分子量肝素（

31、 分子量分子量 400mg/L較治療前較治療前 50 109/L較治療前較治療前 1/41/4較治療前較治療前縮短縮短5 5S S以上以上轉(zhuǎn)為正常轉(zhuǎn)為正常回升回升第42頁(yè)/共63頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。 停用肝素指征停用肝素指征誘發(fā)誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正?？s短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐漸回升逐漸回升 凝血時(shí)間超過肝素治療前凝血時(shí)間超過肝素治療前2倍以上或超過倍以上或超過30分鐘分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常第43頁(yè)/共63頁(yè)第

32、四十四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。 如何判斷肝素過量？如何判斷肝素過量？2h內(nèi)內(nèi)iv 100mg，觀察觀察4h，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無改，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無改善或加重，試管法善或加重，試管法CT3030 緊急情況下測(cè)定緊急情況下測(cè)定APTT 100s非緊急情況下監(jiān)測(cè)血中肝素水平及非緊急情況下監(jiān)測(cè)血中肝素水平及試管法凝血時(shí)間試管法凝血時(shí)間第44頁(yè)/共63頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。肝素過量如何處理？肝素過量如何處理？輕度過量輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量明顯過量，用魚精蛋白中和（，用魚精蛋白中和（1 1m

33、gmg中和中和1 1mgmg）第45頁(yè)/共63頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療肝素治療DIC無效的可能原因？無效的可能原因？病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期后期DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時(shí)病情嚴(yán)重確診時(shí)病情嚴(yán)重DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)PLT大量破壞，大量破壞，PF4大量釋放，大量釋放，PF4可中和肝素可中和肝素 DIC時(shí)患者血中時(shí)患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱消耗太多，肝

34、素作用減弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用肝素?zé)o作用第46頁(yè)/共63頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。合并出血或有并發(fā)癥危險(xiǎn)或須進(jìn)行侵襲性操作的合并出血或有并發(fā)癥危險(xiǎn)或須進(jìn)行侵襲性操作的DICFib 0.8g/L，PLT 300300% %正常血漿正常血漿AT-III水平）可減少水平）可減少DICDIC死亡率及多臟器衰竭死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III）第53頁(yè)/共63頁(yè)第五十四頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分?？鼓缚鼓窱II （AT-III）第54頁(yè)/共63頁(yè)第五十五頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。 其

35、他抗凝藥物的應(yīng)用其他抗凝藥物的應(yīng)用組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI）：與與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物結(jié)合復(fù)合物結(jié)合，抑制，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少IL-6產(chǎn)生，不易引起出產(chǎn)生，不易引起出血，血， II期臨床正在進(jìn)行，與期臨床正在進(jìn)行，與AT-III有協(xié)同作用有協(xié)同作用C1抑制物（抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，以有希望用于感染方面的治療，以對(duì)抗感染性休克病人對(duì)抗感染性休克病人FXII明顯活化及明顯活化及C1抑制物下降抑制物下降重組重組a1-抗凝蛋白酶抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，F(xiàn)

36、XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)激肽釋放酶，未進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)己酮可可堿己酮可可堿：抑制：抑制TNF、IL-6、TF相關(guān)基因的早期活化相關(guān)基因的早期活化第55頁(yè)/共63頁(yè)第五十六頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。二巰基氨基甲酸酯二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制抑制TF基因轉(zhuǎn)錄?；蜣D(zhuǎn)錄。 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）拮抗劑拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF產(chǎn)生產(chǎn)生鏈激酶及鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血作用有限，易出血抑肽酶抑肽酶：通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，

37、易致血通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適量肝素合用栓，需與適量肝素合用第56頁(yè)/共63頁(yè)第五十七頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。脈酸酯（加貝酸）脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血、纖溶、激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用：用法：，對(duì)凝血、纖溶、激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對(duì)產(chǎn)科疾患如可與肝素合用，對(duì)產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致羊水栓塞所致DIC療效達(dá)療效達(dá)80%MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐屬抗凝血酶藥物，不依耐AT- III，多用于血管手術(shù)

38、后、血液透析、腦血栓急性期和多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性期和DIC的的抗凝治療，用量抗凝治療，用量25-30mg/d, ,vd 硫酸皮膚素（硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg .h,連續(xù)連續(xù)vd第57頁(yè)/共63頁(yè)第五十八頁(yè)，編輯于星期六：五點(diǎn) 五十五分。蛋白蛋白C（PC）濃縮物濃縮物：Levi首先報(bào)道首先報(bào)道PC濃縮物成功治療濃縮物成功治療DIC，Colvin及及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆發(fā)性或爆發(fā)性紫癜使用紫癜使用PC濃縮物（濃縮物（100U/kg，Q6h）合并合并AT-III 而活化蛋白而活化蛋白C能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報(bào)道能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報(bào)道APC（500010000U/d，共共2d）治療胎盤早剝引起的急性治療胎盤早剝引起的急性DIC安全有效安全有效 重組水蛭素重組水蛭素：不依耐不依耐AT-III 就能抑制凝血酶，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)繼發(fā)就能抑制凝血酶，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)繼發(fā)于血液腫瘤的于血液腫瘤的DIC有效，臨床對(duì)照研究在進(jìn)行有效，臨床對(duì)照研究在進(jìn)行重組