細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用

1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用細(xì)菌耐藥監(jiān)測在臨床診斷中的作用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院馮羨菊細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)細(xì)菌耐藥性已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn) 2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1 “ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812

2、. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112TB-MDR病原體的多樣化和復(fù)雜化病原體的多樣化和復(fù)雜化H7N9SARS超級細(xì)菌Ebola virus 抗菌藥物耐藥問題是抗菌藥物耐藥問題是2121世紀(jì)世紀(jì)最大的健康問題之一最大的健康問題之一 即將進(jìn)入后抗生素時(shí)代？即將進(jìn)入后抗生素時(shí)代？開發(fā)新抗菌藥物用好現(xiàn)有抗菌藥物疾病患者抗菌藥耐藥2022-4-234全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案（20142014年）年）全國全國細(xì)菌

3、耐藥監(jiān)測網(wǎng)（細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance China Antimicrobial Resistance Surveillance SystemSurveillance System，CARSSCARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可獲取有級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細(xì)菌耐藥性流科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷資料，掌握全國細(xì)菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相

4、關(guān)政策，以及評估干行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策，以及評估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包括主動(dòng)監(jiān)測和被動(dòng)監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包括主動(dòng)監(jiān)測和被動(dòng)監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動(dòng)監(jiān)測，定期或不定期開展主動(dòng)監(jiān)測。主動(dòng)監(jiān)測技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測目動(dòng)監(jiān)測，定期或不定期開展主動(dòng)監(jiān)測。主動(dòng)監(jiān)測技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測目標(biāo)另行制定。標(biāo)另行制定。本方案僅涉及被動(dòng)監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結(jié)果的可比性及有效性，保證本方案僅涉及被動(dòng)監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結(jié)果的可比性及有效性，保證監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家

5、委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會(huì)討本方案由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過，定期修訂。論通過，定期修訂。WHY?!我認(rèn)真做了的呀!感控、藥學(xué)、微生物臨床一線如何正確、有效地溝通？如何正確、有效地溝通？溝通要點(diǎn)溝通要點(diǎn)-對微生物報(bào)告的解讀對微生物報(bào)告的解讀正確理解細(xì)菌在標(biāo)本中的臨床意義 細(xì)菌標(biāo)本的局限性正確理解陰性檢測結(jié)果的臨床意義 采樣、運(yùn)送流程的質(zhì)控 “真”陰性的解釋正確理解細(xì)菌藥敏報(bào)告的意義 藥敏報(bào)告的局限性正確理解其它感染相關(guān)的報(bào)告細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院15386株細(xì)菌分布情況株細(xì)菌分布情況9臨床病原菌分離菌情況臨

6、床病原菌分離菌情況10細(xì)菌株數(shù)數(shù)百分比(%)大腸埃希菌270517.6銅綠假單胞菌215014.0鮑曼不動(dòng)桿菌195113.0肺炎克雷伯菌164211.0金黃色葡萄球菌12978.0腸球菌屬12765.0念珠菌屬8315.0凝固酶陰性葡萄球菌8245.0腸桿菌屬4443.0變形桿菌屬3112.0其他假單胞菌屬2982.0草綠色鏈球菌2852.0嗜麥芽窄食單胞菌2452.0沙雷菌屬2051.0枸櫞酸桿菌屬1231.0其他腸桿菌屬970.2苛養(yǎng)菌（肺鏈、流感、卡他）2951.9溶血鏈球菌1300.8其他2741.8總計(jì)1538610010419株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布2705, 26%21

7、50, 21%1951, 19%1642, 16%444, 4%311, 3%298, 3%245, 2%205, 2%123, 1%88, 1%63, 0%73, 1%119, 1%埃希菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬變形桿菌屬其他假單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌4125株革蘭陽性菌分布株革蘭陽性菌分布1297, 31%824, 20%767, 19%509, 12%285, 7%185, 4%80, 2%64, 2%50, 1%64, 2%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌屎腸球菌糞腸球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌13重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出率排名14重點(diǎn)科室主要細(xì)菌

8、檢出排名重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名15重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名16重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名17重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名重點(diǎn)科室主要細(xì)菌檢出排名18細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比細(xì)菌標(biāo)本來源構(gòu)成比微生物專家的煩惱微生物專家的煩惱 為何都是用藥后取標(biāo)本？ 為何送來的50%都是痰標(biāo)本？ 標(biāo)本污染，怎么辦？臨床專家的煩惱臨床專家的煩惱 微生物學(xué)報(bào)告時(shí)間較長，報(bào)告出來后可能對治療的指導(dǎo)意義已經(jīng)不是很大了 血培養(yǎng)陽性率比較低；當(dāng)送檢血液標(biāo)本但檢不出病原體時(shí)，這些情況又該如何解決？微生物專家的煩惱微生物專家的煩惱 影響病原學(xué)結(jié)果的因素；不同標(biāo)本對病原體診斷的臨床意義，如痰標(biāo)

9、本和血標(biāo)本檢查的病原體，哪個(gè)可信性更強(qiáng)？臨床臨床專家的煩惱專家的煩惱 檢出的病原體是否就是真正的致病菌？ 對臨床送檢的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室如何進(jìn)行下一步的操作？送檢標(biāo)本種類與臨床意義送檢標(biāo)本種類與臨床意義臨床意義低的標(biāo)本臨床意義低的標(biāo)本 痰、咽拭子（痰、咽拭子（HIHI，SPSP除外）除外） 糞便、肛拭子（糞便、肛拭子（ADCDADCD除外）除外）臨床意義中等的標(biāo)本臨床意義中等的標(biāo)本 尿尿 膿、傷口分泌物膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本臨床意義大的標(biāo)本 血、腦脊液、胸腹水、無菌體液血、腦脊液、胸腹水、無菌體液 對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？感染？定植（寄植）

10、？污染？ 鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意義大于治療本身 ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有” 很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例 有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異 誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥誤區(qū)：找到細(xì)菌就一定要用抗菌藥CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582痰和血 痰雖然臨床意義有限，但仍然是臨床送檢率最高的標(biāo)本 CHINET2010 : 46.9% (血11.6%) MOHNARIN 2012: 45.5% （血7.2% ） MOHNARIN 2013河南3級醫(yī)

11、院 （血15.0% ） MOHNARIN 2013河南2級醫(yī)院（血6.1% ） 我院 2013痰標(biāo)本41.0%（血12.0% ） 痰培養(yǎng)陽性：感染？定植？污染 ？ 痰菌構(gòu)成比的不科學(xué)性 苛養(yǎng)菌比例低血培養(yǎng)：陽性檢出率低陰性檢測結(jié)果臨床意義陰性檢測結(jié)果臨床意義微生物標(biāo)本陰性檢測結(jié)果的原因 醫(yī)生醫(yī)生 非感染性、已使用抗菌藥物 采樣部位、采樣時(shí)機(jī)、標(biāo)本質(zhì)量 送檢目的 （細(xì)菌？真菌？非典型病原體？） 護(hù)理或護(hù)工護(hù)理或護(hù)工 保存、運(yùn)送 采樣部位 （血） 微生物室微生物室 檢驗(yàn)手段和技能“陰性陰性”結(jié)果分析結(jié)果分析呼吸道標(biāo)本 常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性，漏檢的可能病原菌為： 肺鏈、流感嗜血

12、、軍團(tuán)菌 病毒、分典型病原體 少見特殊病原體（分支桿菌）膿標(biāo)本 專性厭氧菌 苛養(yǎng)菌（淋球菌）涂片檢測：痰的性狀觀察：拉絲狀（曲霉）硫磺顆粒（放線菌）一定要作涂片染色和半定量!標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對思路標(biāo)本培養(yǎng)陰性的應(yīng)對思路合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)合格標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)：鱗狀上皮細(xì)胞10，中性粒細(xì)胞25(E10E25W25)多個(gè)顯微鏡視野的查看是必需的！有菌標(biāo)本質(zhì)量評價(jià)有菌標(biāo)本質(zhì)量評價(jià)10鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞/LPF拒收！拒收！彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本標(biāo)本質(zhì)量評估痰涂片標(biāo)本質(zhì)量評估痰涂片Garbage inGarbage

13、outLaboratory實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)前的質(zhì)量控制一份不合格的標(biāo)本一份不合格的標(biāo)本可能造成所有的努力功虧一簣可能造成所有的努力功虧一簣測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤測量越準(zhǔn)確，結(jié)果越錯(cuò)誤 痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價(jià)痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價(jià)不應(yīng)過渡重視的痰培養(yǎng)結(jié)果 非發(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽） 念珠菌屬 凝固酶陰性葡萄球菌革蘭染色、培養(yǎng)結(jié)果、臨床治療反應(yīng)的一致性!Case #1 ICU患者，黃色濃性痰，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌 痰涂片：G+球菌Case #2呼吸道標(biāo)本：幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮，考慮混合厭氧菌感染；報(bào)告臨床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰性！痰涂片陽性，培養(yǎng)陰

14、性！不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果不應(yīng)忽略的痰培養(yǎng)陰性結(jié)果 鑒定霉菌、分枝桿菌和奴卡菌(常規(guī)抗酸和弱酸染色)、隱球菌等 TB:連續(xù)三天晨痰 病毒檢測 病毒培養(yǎng) PCR 分子學(xué)方法檢測 免疫學(xué)檢測 尿抗原：軍團(tuán)菌、肺鏈基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)史用藥史關(guān)注患者的病史資料關(guān)注患者的病史資料微生物室在進(jìn)行檢測時(shí)，應(yīng)持“主動(dòng)性”態(tài)度，這樣更易發(fā)現(xiàn)有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)！臨床送檢同樣要做到有的放矢 內(nèi)、外科患者 外科患者手術(shù)、引流是主體、藥物為輔助年輕，無基礎(chǔ)疾病，急性感染 社區(qū)獲得性呼吸道感染 病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主 泌尿系統(tǒng)往往以大腸埃希菌最為常見年輕，無“基礎(chǔ)疾病”，慢性感染 隱匿性免疫功能缺陷所致的

15、機(jī)會(huì)感染 年輕，重癥肺炎 病毒、軍團(tuán)菌、PCP、真菌，罕見病原體關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾??！關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾??！從患者的流行病學(xué)史挖掘從患者的流行病學(xué)史挖掘“真金真金”摘自卓超教授casePseudallescheria boydii尖端賽多孢子菌尖端賽多孢子菌 Microascales(小囊菌目)污水淹溺是最常見的易感因素 兩性霉素對賽多胞菌天然耐藥。細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性糞腸球菌糞腸球菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性屎腸球菌屎腸球菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性大腸埃希菌大腸

16、埃希菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性克雷伯菌屬細(xì)菌克雷伯菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性腸桿菌屬細(xì)菌腸桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性銅綠假單胞銅綠假單胞菌對抗菌藥物的菌對抗菌藥物的敏感性敏感性不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的對抗菌藥物的敏感性敏感性抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 有無感染？ 感染的部位？ 病原體？ 抗生素敏感性？ 單藥還是聯(lián)合？有時(shí)體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致有時(shí)體內(nèi)外藥敏結(jié)果不一致 真正致病菌排除污染菌 考慮是否合并厭氧菌感染 感染部位（藥物的濃度） 細(xì)菌的耐藥機(jī)制正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義正確理解細(xì)菌的藥敏報(bào)告意義體外藥敏試驗(yàn)的局限性體外藥敏

17、試驗(yàn)的局限性 CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)制定中的局限性 體外藥敏試驗(yàn)不能反應(yīng)病原菌和藥物在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化 體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)未考慮藥代學(xué)因素藥物本身的特性(PK/PD)不能完全反映體內(nèi)的抗菌效果！細(xì)菌對某種抗菌藥物是敏感還是耐藥，常以該抗菌藥物的治療濃度與MIC的關(guān)系而定敏感敏感MIC大于治療濃度的大于治療濃度的上限上限 MIC小于治療濃度小于治療濃度的下限的下限耐藥耐藥中介中介治療濃度治療濃度MIC提示某種藥物常用劑量治療有效提示臨床治療往往失敗加大劑量有可能獲得臨床療效CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing

18、;Nineteenth Informational Supplement. M100-S22.抗菌藥物敏感性折點(diǎn)的判定及臨床意義權(quán)威機(jī)構(gòu)制定MIC折點(diǎn) MIC 是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度 細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的48倍)，則為敏感中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時(shí)，則為耐藥2011年全國臨床微生物專家研討會(huì)報(bào)道 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測量各種藥物對于細(xì)菌的MIC 根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對何種藥物敏感或耐藥CLSI (臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所)簡介n臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。nCLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R） CLSI最新版本最新版本M100-S24nCLSI(NCCLs)的藥敏標(biāo)準(zhǔn):正常劑量藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度(Cmx)與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定。一般情況下