從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷看nsaids在oa治療中的意義課件

1、從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷看看NSAIDsNSAIDs在在OAOA治療中的意義治療中的意義癥狀癥狀 關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)腫大 晨僵晨僵 關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)摩擦音（感） 關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎炎癥炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者伴滑膜炎者CRP 、ESR升高升高X X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成骨下囊性變及骨贅形成骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會2010.IL-1IL-1在在OAOA發(fā)

2、病機(jī)制中起重要作用發(fā)病機(jī)制中起重要作用p骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。p大部分干預(yù)會有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手大部分干預(yù)會有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會p2013年年5月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會（月，美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AA

3、OS）基于現(xiàn)有科研和臨床研究）基于現(xiàn)有科研和臨床研究的系統(tǒng)性評價，在的系統(tǒng)性評價，在綜合多方綜合多方意見基礎(chǔ)上，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（意見基礎(chǔ)上，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）指南進(jìn)行了更新指南進(jìn)行了更新。本。本次更新是繼次更新是繼2008年年AAOS的的OA第一版指南發(fā)布第一版指南發(fā)布后的首次更新，其中提出了頗多顛覆臨床觀念的建議，后的首次更新，其中提出了頗多顛覆臨床觀念的建議，成為成為2年年來臨來臨床醫(yī)生討論和爭議的熱點(diǎn)。床醫(yī)生討論和爭議的熱點(diǎn)。p英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）OA治療指南在治療指南在2008年發(fā)布年發(fā)布后，于后，于2014年進(jìn)行了更新年進(jìn)行了

4、更新。NICE指南在很多觀點(diǎn)上與指南在很多觀點(diǎn)上與AAOS不謀而不謀而合。合。6美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）成立于1933年，會員分布于世界各地，均為骨科醫(yī)生。AAOS年會開辦學(xué)術(shù)活動和教學(xué)課程，涉及范圍極為廣泛，是世界上規(guī)模最大的骨科會議AAOS雜志為美國骨科醫(yī)師學(xué)會官方雜志2013年5月18由AAOS董事會審議通過：AAOS繼2008年發(fā)表第一版膝關(guān)節(jié)治療指南后，于2013年9月在AAOS雜志線發(fā)表第二版指南J Am Acad Orthop Surg. 2013 Sep;21(9):577-9. doi: 10.5435/JAAO

5、S-21-09-577./content/21/9/571.short膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療詢證指南第二版p 指南中術(shù)語含義的變化指南中術(shù)語含義的變化p 指南中膝指南中膝OAOA藥物治療建議的變化藥物治療建議的變化p 為什么強(qiáng)烈推薦使用為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDsNSAIDs治療膝治療膝OAOAp 備受爭議的氨基葡萄糖備受爭議的氨基葡萄糖AAOS版第一版指南中某些治療意見為第一版指南中某些治療意見為“不推薦不推薦”時是暗示其可時是暗示其可能能“有害有害”。新版指南中的新版指南中的“不推薦不推薦”和和“不建議不建議”僅是暗示該條款僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)

6、不足。臨床有效性的證據(jù)不足。本指南中推薦級別為本指南中推薦級別為“強(qiáng)強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級很高學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級很高“中等中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識專家共識”指盡管沒有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但指盡管沒有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益。專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益?！安淮_定不確定”指目前沒有相關(guān)證據(jù)指目前沒有相關(guān)證據(jù) “條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對于對于BMI25BMI25的癥狀性

7、膝關(guān)節(jié)炎患者的癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥建議減肥推薦等級為中等推薦等級為中等 AAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practic

8、e Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryA

9、AOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline Summaryp 指南中術(shù)語含義的變化指南中術(shù)語含義的變化p 指南中膝指南中膝OAOA藥物治療建議的變化藥物治療建議的變化p 為什么強(qiáng)烈推薦使用為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDsNSAIDs治療膝治療膝OAOAp 備受爭議的氨基葡萄糖備受爭議的氨基葡萄糖所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉方式的重要性新版

10、中放在首要位置 2003 EULAR對膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦內(nèi)容（針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者）對乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長期口服鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長期口服鎮(zhèn)痛藥物物對乙酰氨基酚治療無反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮對乙酰氨基酚治療無反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮NSAIDsNSAIDs。對于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)。對于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非選擇性應(yīng)用非選擇性NSAIDsNSAIDs和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性COX-2COX-2抑制劑抑制劑應(yīng)用應(yīng)用NSAIDsNSAID

11、s，包括，包括COX-2COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無效和選擇性抑制劑存在禁忌癥，無效和/ /或耐受差的患者，阿片類或耐受差的患者，阿片類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對乙酰氨基酚是有用的選擇藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOASYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASUASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效皮質(zhì)類固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效皮質(zhì)類固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者Jordan KM,

12、 et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對藥物治療的推薦：2007-10藥物治療藥物治療推薦藥物推薦藥物控制癥控制癥狀的藥狀的藥物物口服藥口服藥對乙酰氨基酚、口服對乙酰氨基酚、口服NSAIDsNSAIDs、阿片類藥物、阿片類藥物注射藥注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDsNSAIDs局部外用藥局部外用藥NSAIDsNSAIDs、辣椒堿、辣椒堿骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸

13、鹽、維生素、維生素A A、C C、E E、D D1.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會. 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010;14(6):416-419.2.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版). 中華骨科雜志. 2007;27(10):793-796. 2012 ACR對膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對乙酰氨基酚、口服對乙酰氨基酚、口服NSAIDsNSAIDs、局部應(yīng)用、局部應(yīng)用NSAIDsNSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、

14、度洛西汀、阿片關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無推薦Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.2013 AAOS對OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦內(nèi)容（針對癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦等級推薦等級不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈強(qiáng)烈既不贊成也不反對他們使用對乙酰基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理既不贊成也不反對他

15、們使用對乙酰基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定不確定既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不確定不建議使用透明質(zhì)酸不建議使用透明質(zhì)酸強(qiáng)烈強(qiáng)烈既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/ /或富血小板血漿或富血小板血漿不確定不確定The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.2014

16、 NICE對OA藥物治療的推薦（1）治療類別治療類別推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容營養(yǎng)藥品營養(yǎng)藥品OAOA的治療不能使用氨基葡的治療不能使用氨基葡( (萄萄) )糖或軟骨素產(chǎn)品糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應(yīng)用口服用。在應(yīng)用口服NSAIDNSAID、COX-2COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對乙酰氨基酚和抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對乙酰氨基酚和/ /或局部或局部NSAIDNSAID。如果對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用如果對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDNSAID不

17、足以緩解不足以緩解OAOA患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用阿片類鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中阿片類鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中局部治療局部治療對膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部對膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部NSAIDsNSAIDs緩解疼痛。緩解疼痛。在口服在口服NSAIDsNSAIDs，COX-2COX-2抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部抑制劑或阿片類藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部NSAIDsNSAIDs和和/ /或乙或乙酰氨基酚酰氨基酚局部應(yīng)用辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助局部應(yīng)用

18、辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）2014 NICE對OA藥物治療的推薦（2）治療類別治療類別推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容NSAIDsNSAIDs和高選和高選擇性擇性COX-2COX-2抑抑制劑制劑對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDsNSAIDs緩解緩解OAOA患者的疼痛無

19、效時，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口患者的疼痛無效時，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口服服NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制劑替代抑制劑替代對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用對乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDNSAID不能完全緩解不能完全緩解OAOA患者的疼痛時，應(yīng)當(dāng)在對乙酰患者的疼痛時，應(yīng)當(dāng)在對乙酰氨基酚基礎(chǔ)上加用口服氨基酚基礎(chǔ)上加用口服NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制劑抑制劑應(yīng)用最低有效劑量的口服應(yīng)用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時間抑制劑治療盡可能短的時間當(dāng)采用口服當(dāng)采用口服NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制劑治療時，首選標(biāo)準(zhǔn)抑制劑治療時，

20、首選標(biāo)準(zhǔn)NSAIDNSAID或或COX-2COX-2抑制劑（不是抑制劑（不是依托考昔依托考昔 60mg60mg）。在每個病例中，需要共同處方）。在每個病例中，需要共同處方PPIPPI（質(zhì)子泵抑制劑），選（質(zhì)子泵抑制劑），選擇一個最低成本的擇一個最低成本的PPIPPI關(guān)節(jié)內(nèi)注射治關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療療對緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)被視為核對緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇應(yīng)被視為核心治療的一種輔助心治療的一種輔助不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OAOANICE（National Institute for Health an

21、d Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014） 指南的不完全一致指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射皮質(zhì)類固醇膝部注射 ACR條件性推薦；條件性推薦；AAOS折中；折中； OARSI無合并癥時使用無合并癥時使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用透明質(zhì)酸的應(yīng)用 ACR、OARSI不明確；不明確；AAOS反對反對NSAIDs的應(yīng)用的應(yīng)用 ACR、OARSI條件性推薦；條件性推薦；AAOS強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用軟骨素的應(yīng)用 ACR不推薦；不推薦；AAOS不建議使用；不建議使用；OAR

22、SI不確定不確定指南對骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷20032003EULAREULAR中國中國指南指南20122012ACRACR2013 2013 AAOSAAOS2014 2014 NICENICE2014 2014 OARSIOARSI口服或局部使用口服或局部使用NSAIDsNSAIDs對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚曲馬多曲馬多* *- -* *阿片類藥物阿片類藥物氨基葡萄糖和氨基葡萄糖和/ /或硫酸軟骨素或硫酸軟骨素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物：推薦； ：不推薦； ：不確定； -：未提及OAOA指南對氨基

23、葡萄糖和指南對氨基葡萄糖和/ /或硫酸軟骨素的推薦或硫酸軟骨素的推薦2014 OARSI2014 NICE2013AAOS2012 ACR中國指南2003EULAR：推薦； ：不推薦； ：不確定； -：未提及為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和萄糖和/ /或硫酸軟骨素？或硫酸軟骨素？氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC疼痛評分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008Clegg DO, et al. N Eng

24、l J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC功能評分和基線相比的變化Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療

25、骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。p 指南中術(shù)語含義的變化指南中術(shù)語含義的變化p 指南中膝指南中膝OAOA藥物治療建議的變化藥物治療建議的變化p 為什么強(qiáng)烈推薦使用為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDsNSAIDs治療膝治療膝OAOAp 備受爭議的氨基葡萄糖備受爭議的氨基葡萄糖 OA OA指南對指南對NSAIDsNSAIDs的推薦的推薦2014 OARSI2014 NICE2013AAOS2012 ACR中國指南2003EULAR：推薦； ：不推薦； ：不確定； -：未提及為什么指南一致推薦NSAIDs？ AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)19項(xiàng)安慰劑對照研究3個高質(zhì)量

26、（strong）14個中質(zhì)量（moderate）202個終點(diǎn)指標(biāo)171個有利于NSAIDsThe American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based g

27、uideline. 2nd edition. AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)126個終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對照）114個有利于COX-2抑制劑The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition. 薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑

28、制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P60歲歲2有癥狀的消化道潰瘍史有癥狀的消化道潰瘍史3消化不良史消化不良史4使用高劑量使用高劑量NSAID*5使用使用2種種NSAIDs* * *6使用低劑量阿司匹林使用低劑量阿司匹林7使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素LOGICA研究對研究對3293名需要使用名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評估，治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評估，將將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級級胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級：胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級：-高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑有胃腸道出血史、使用

29、抗凝劑或或存在存在3 3種右表中的危險(xiǎn)因素種右表中的危險(xiǎn)因素-中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何具備右表中任何1 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素項(xiàng)危險(xiǎn)因素-低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素不具備右表中任何危險(xiǎn)因素Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.*高劑量高劑量NSAIDNSAID：NSAIDNSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸150 mg/d150 mg/d，醋氯芬酸

30、，醋氯芬酸100 mg/d100 mg/d；美洛；美洛昔康昔康15 mg/d15 mg/d；奈普生；奈普生1000 mg/d1000 mg/d；吡羅昔康；吡羅昔康20 mg/d20 mg/d；布洛芬；布洛芬1800 mg/d 1800 mg/d *使用使用2種種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林：可包括低劑量阿司匹林 抗凝劑：為華法林或雙香豆素抗凝劑：為華法林或雙香豆素使用使用NSAIDsNSAIDs前應(yīng)先評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)前應(yīng)先評估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)p 指南中術(shù)語含義的變化指南中術(shù)語含義的變化p 指南中膝指南中膝OAOA藥物治療建議的變化藥物治療建議的變化p 為什么強(qiáng)烈推薦使用為什么強(qiáng)烈推薦使用NSA

31、IDsNSAIDs治療膝治療膝OAOAp 備受爭議的氨基葡萄糖備受爭議的氨基葡萄糖1促合成作用促合成作用軟骨基質(zhì)生物合成的底物，軟骨基質(zhì)生物合成的底物，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生物合成和促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生物合成和細(xì)胞外沉淀細(xì)胞外沉淀1,21,2；提高人軟骨細(xì)胞合成蛋白提高人軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖的基因表達(dá)聚糖的基因表達(dá)3,43,4；2抗分解作用抗分解作用抑制軟骨基質(zhì)分解酶活性抑制軟骨基質(zhì)分解酶活性( (基質(zhì)降解酶、膠原酶、磷脂基質(zhì)降解酶、膠原酶、磷脂酶酶A2A2、軟骨蛋白聚糖酶、軟骨蛋白聚糖酶) )5-65-6；增加軟骨細(xì)胞對纖維連接增加軟骨細(xì)胞對纖維連接蛋白的親和力蛋白的親和力77；3抗炎作用抗炎作用降低

32、關(guān)節(jié)滑液內(nèi)降低關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IL-1IL-1水平水平88抑制前列腺素類物質(zhì)合成抑制前列腺素類物質(zhì)合成9-109-10抑制氧自由基生成抑制氧自由基生成9-109-10抑制溶酶體酶活性抑制溶酶體酶活性9-109-10抑制抑制NONO合成合成1111Source: 1 Pharmacol Res Commun, 1978; 10: 557569; 2 Osteoarthritis Cartilage,1998; 6: 427434 3 Osteoarthritis Cartilage, 2000; 8:207212 4 Osteoarthritis Cartilage, 1997; 5: 72 5 Ar

33、thritis Rheum, 1999; 42: S253 6 Biochem J, 1998; 335: 59-66 7 Osteoarthritis Cartilage; 1998; 6: 393399 8 XIV European League against Rheumatism Congress, Glasgow, June 1999 9 Arzneimittelforschung, 1991; 41: 157161 10 Arzneimittelforschung, 1991; 41: 542545 11 Osteoarthritis Cartilage; 1998; 6: 393

34、399硫酸氨基葡萄糖藥理作用BRUYERE O,PAVELKA K,ROVATIL C,et al,Glucosam ine sulfate reducesosteoarthritis progression in postmenopausal women with knee osteoarthritis：evidence fron two 3-year studiesJ.Menopause,2004,11(2)：138-143.THIE N M, PRASAD N G, MAJOR P W, Evaluation of glucosamine sulfate compared to ibup

35、rofen for the treatment of temporomand joint osteoarthritis:a randomized double blind controlled 3 month clinicalJ.J Rheumatol, 2001,28(6):1347-1355.OIUGX,GAO SN,GIACOVELLG,et al. Efficacy and safety of glucosam sulfate versus ibuprofen in patients with knee osteoarthritisJ.Arzneim ittelforshung,199

36、8,48(5):469-474.LOPES V A.Double-blind clinical evaluation of the relation efficacy of ibuprofen and glucosan ine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patientsJ.Curr Med Res Opin,1982,8(3):145-149.NOACKW, FISCHER M ,FORSTER K K,et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis

37、of the kneeJ.Osteoarthritis Cartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTER J Y, DEROISYR, ROVATIL C ,et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-contrlled clinical trialJ,Lancet,2001,357(9252):251-256.Fox BA, Schmitz ED, Wallace R, et al. Glucosamine and

38、 chondroitin for osteoarthritis. Am Fam Physician, 2006,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)支持硫酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)（膝關(guān)節(jié)）（膝關(guān)節(jié)） 國外國外20012001年的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖年的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3 3年后，與對年后，與對照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，而對照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄。該研究結(jié)果表明硫酸氨基葡萄而對照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹

39、窄。該研究結(jié)果表明硫酸氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。1.Reginster Y-J et al ，Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial ，The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-2562.A 3-year Randomized, Placebo-controlled, Double-blind Study，Arch Inter

40、n Med.2002:162:2113-2123不支持硫酸氨基葡萄糖的文獻(xiàn)不支持硫酸氨基葡萄糖的文獻(xiàn)BIGGEEBA ,BLNNCM, MCALNDON TE, et al ,Low levels of human serum glucosam ine after ingestion of glucosam ine sulphate relative to capability for peripheral effectivenessJ.Ann Rheum Dis , 2006,65(2):222-226.CLEGGDO, REDADJ, HARRISHCL, Glucosamine, cho

41、ndroitin sulfate, and the two in bination for painful knee osteosrthritisJ. N Engl J Med, 2006,354(8):795-808.MCALNDONT, FORMICAM, LAVALLEYM, et al, Effectiveness of glucosam-based randomized double-blind controlled trialJ, Am J Med, 2004,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDER H, BACHGL ,HAASEW,et al. Glu

42、cosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the kneeJ. Osteoarthritis Cartilage, 1994,2(1):61-69.CIBEREJ, KOPEC J A, THORNEA, et al, Randomized, double-blind, placebo-controlled glucosamine discontinuation trial in knee osteoarthritisJ. Arthritis Rheum, 2004,51(5):738-745.HUGHES R, C

43、ARR A, A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the kneeJ. Rheumatology (Oxford), 2002,41(3):279-284.TOWHEED T E, MAXWELL, ANASTASSIADES T P,et al, Glucosamine therapy for treating osteoarthritis DB/OL. Cochrane Database Syst R

44、ev, 2005,18(2):CD002946. BRUYEREO, HONOREA, ROVATIL C, et al, Radilologic features poorly predict clinical outcomes in knee osreoarthritisJ, Scand Rheumatol, 2003,31(1):13-16.Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis :a 3-year

45、, randomized, placebo-controlled, double blind study. Arch Intern Med,2002,162:2113-2123.硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)（髖關(guān)節(jié)）（髖關(guān)節(jié)） Rozendaal et al.(2009)進(jìn)行的硫酸氨基葡萄糖在髖關(guān)節(jié)的臨床實(shí)驗(yàn)，為期2年，共計(jì)222名患者參與，安慰劑組和硫酸安慰劑組和硫酸氨基葡萄糖組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氨基葡萄糖組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HOUPT J B , MCMLLAN R, WEN C, et al, Effect of glucosa

46、mine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the kneeJ, J Rheumatol, 1999,26(11):2423-2430.QILGX, WENG X S,ZHANG K ,et al, A multi-central, randomized, controlled clinical trial of glucosamine hydrochloride/sulfate in the treatment of knee osteoarthritisJ.Natl Med J China(中華醫(yī)學(xué)雜志)

47、，2005,85(43):3067-3070.Catti JC. Glucosamine Treatment for Osteoarthritis. Am Fam physician ,2006,73:1189-1191.邱貴興，翁習(xí)生，張克，等.鹽酸/硫酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的平行對照臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005,85:3067-3070.張偉濱，莊澄宇，李建民，等.鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評價.中華外科雜志2007，45（14）：998-1001.黃云臺，婁廣亮，馮福海，等，奧泰靈膠囊治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性評價，中國醫(yī)藥指南2008,24：203-206.

48、李曉宏，趙偉成，楊承祥，奧泰靈用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹湯外敷聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010,21：85-86.楊南萍，李江濤，陳永濤，等，多中心隨機(jī)雙盲雙模擬陽性藥平行對照臨床研究：評價國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片在治療骨關(guān)節(jié)炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670.王麗華，王利民，風(fēng)濕骨痛膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床體會，中國中醫(yī)急癥，2009-18（1）：132-133.楊南萍，李江濤，王玲，等，國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察，WEST CHIN

49、A MEDICAL JOURNAL 2004，19（4）544-545.王文峰，口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊加中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎125例，光明中醫(yī)，2010,25（1）：45-46.皮俊杰，呂志偉，閆志榮，等，前交叉韌帶切斷誘導(dǎo)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型：阿侖膦酸鈉與鹽酸氨基葡萄糖對其關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的保護(hù)作用，中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（28）：5151-5154.韓寶芹，劉成圣，王緒敏，等，羧甲基殼聚糖、鹽酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖對大鼠胰島細(xì)胞生長及胰島素分泌量的影響，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2004,23，（2）187-191.謝秋玲，戴云，孫奮勇，等，鹽酸氨基葡萄糖

50、胺誘導(dǎo)黑素瘤細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)觀察，安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002,21（3）：42-44.盧鋒，郭紅衛(wèi)，鹽酸氨基葡萄糖對骨關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制的初步探討，衛(wèi)生研究，2003,32（6）：594-597.司學(xué)軍，宓士軍，孫敬宇，等，鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合超短波治療椎間盤源性腰痛療效觀察，河北中醫(yī)，2009,31（8）：1272-1273.冷艷霞，孫璐，邸欣，等，鹽酸氨基葡萄糖片的相對生物利用度及其生物等效性評價，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006,23(1):6-9.張國華，李桃，鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨性關(guān)節(jié)炎療效對比，廣東醫(yī)學(xué)，2006,27（12）：1907-1908.崔紅霞，王衛(wèi)衛(wèi)，孟麗華，

51、等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，34（3）：163-164.張偉濱，莊澄宇，李建民，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評價，中華外科雜志，2007,45（14）：998-1001.徐江平，鹽酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，湘南學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,11（2）：42-44.江相保，高李俠，鹽酸氨基葡萄糖治療膝退行性骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國修復(fù)重建外科雜志2008,22（1）：29-31.不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)Hoffer LJ, et al，Sulfate could mediate the therapeuti

52、c effect of glucosamine sulfate，Metabolism 2001 Jul;50(7):767-70Lady Davis Institute for Medical Research and Division of Rheumatology, Sir Mortimer B. Jewish General，Hospital, Montreal, Quebec, Canada.Zhang W, Nuki G Moskuwitz RW, et al .OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis : part:C