上海食品衛(wèi)生許可證申請書

1、 （滬 ）食（ ）證字 第 號上 海 市 食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書（適用于餐飲、食堂、盒飯、桶飯生產(chǎn)）名 稱 地 址 電 話 郵 編 上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫申請書須知1、本申請書應(yīng)用鋼筆（或水筆）填寫，字跡清楚內(nèi)容準(zhǔn)確；2、本申請書申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；3、申請日期應(yīng)填寫遞交本申請書及全部資料的日期；4、申請表中“”的內(nèi)容內(nèi)應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容或?qū)嶋H情況在相應(yīng)的內(nèi)打“”；5、餐飲業(yè)許可分類釋義如下： （1）飯店：又稱餐館、酒家、酒樓、酒店、飯莊等，指餐飲業(yè)中以飯菜（包括中餐、西餐等）為主要經(jīng)營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店。（2）特大型飯店：是指加工經(jīng)營場所的經(jīng)營面積

2、在3000(不含3000)以上或就餐座位在1000座以上（不含1000座）的飯店；（3）大型飯店：是指加工經(jīng)營場所的經(jīng)營面積在5003000(不含500，含3000)或就餐座位在2501000座（不含250座，含1000座）的飯店；（4）中型飯店：是指加工經(jīng)營場所的經(jīng)營面積在150500(不含150，含500)或就餐座位在75250座（不含75座，含250座）的飯店；（5）小型飯店：是指加工經(jīng)營場所的經(jīng)營面積在150(含150)以下或就餐座位在75座以下（含75座）的飯店；（6）快餐店：以集中加工、當(dāng)場分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的單位；（7）小吃店：以點心、小吃為主要經(jīng)營項目

3、的單位和提供簡單餐飲服務(wù)的酒吧、咖啡廳、茶室；（8）火鍋：食品在沸水湯汁中浸燙后食用的方式；（9）燒烤：食品用明爐、鐵板等設(shè)備煎、烤后食用的方式；（10）食品處理區(qū)：指食品的粗加工、切配、烹調(diào)和備餐場所、專間、食品庫房（包括鮮活水產(chǎn)品儲存區(qū)）、餐用具清洗消毒和保潔場所等區(qū)域；（11）就餐場所：指供消費者就餐的場所，但不包括供就餐者專用的廁所、門廳、大堂休息廳、菜肴展示臺（區(qū)域）、歌舞臺等輔助就餐的場所；（12）如按照經(jīng)營面積對飯店的特大、大、中、小型進(jìn)行劃分與按照就餐座位數(shù)對飯店的特大、大、中、小進(jìn)行劃分，其劃分類型結(jié)果不一致，則以按照就餐座位數(shù)進(jìn)行劃分的結(jié)果為準(zhǔn)。6、盒飯：指集中加工、分裝、

4、分送（或供應(yīng)）的盒裝菜肴和主食；7、學(xué)生盒飯：指供應(yīng)中小學(xué)校學(xué)生集體用餐的盒飯；8、桶飯：指集中加工、集中外送、在供餐點進(jìn)行現(xiàn)場分餐的菜肴和主食；9、所附資料應(yīng)符合如下要求：（1）所附資料應(yīng)用和申請表大小相同的A4紙打印或復(fù)印，不得使用傳真件，外文資料應(yīng)有中文譯文，并將所附資料整理裝訂，申請人應(yīng)簽章；（2）法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）相關(guān)證明：是指工商營業(yè)執(zhí)照或者工商行政部門的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書、法定代表人資質(zhì)證明或者街道勞動保障事務(wù)所出具的同意非正規(guī)就業(yè)證明以及身份證明；（3）委托代理人資格證明：法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）委托書（委托申請辦理的應(yīng)提供）；（4）生產(chǎn)經(jīng)營活動的場所和設(shè)備布

5、局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖：示意圖上必須標(biāo)明用途、面積、尺寸、人流物流、設(shè)備設(shè)施位置等情況，并標(biāo)明顯示比例；（5）經(jīng)營場所場地合法使用的有關(guān)證明：主要包括自有房屋的產(chǎn)權(quán)證明；租用房屋、場地的租賃合同；使用權(quán)房屋的房管部門許可使用證明及有關(guān)房、地產(chǎn)證明；農(nóng)村居民自有房屋的由區(qū)（縣）政府指定機(jī)構(gòu)出具的能夠證明申請人擁有該房屋使用權(quán)的證明文件。房屋場地性質(zhì)應(yīng)為營業(yè)用；（6）產(chǎn)品配方：包括產(chǎn)品配方的組成及用量，應(yīng)注明計量單位或配比；（7）產(chǎn)品工藝流程：需提供文字說明及工藝流程，內(nèi)容包括產(chǎn)品包裝材料的處理、各組分的制備、成品加工過程及主要技術(shù)條件（注明加入原料的步驟，有消毒工藝的應(yīng)注明消毒方法、時間、濕度）；

6、（8）產(chǎn)品包裝形式：列清內(nèi)外包裝材料、包裝形式和包裝規(guī)格，并提供內(nèi)包裝材料的生產(chǎn)企業(yè)的有效衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生審查批件；（9）標(biāo)簽、說明書標(biāo)簽樣張應(yīng)與實際產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書內(nèi)容相符合；（10）生產(chǎn)設(shè)備：列清生產(chǎn)設(shè)備名稱、設(shè)備型號及其設(shè)備數(shù)量；（11）產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)參照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案。10、在同一場所內(nèi)還需申請食品銷售、食品現(xiàn)制現(xiàn)售、食品儲運、食品交易市場、其他食品經(jīng)營方式的，應(yīng)根據(jù)申請的內(nèi)容分別填寫相應(yīng)的表格。食品生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況單 位 名 稱地 址 法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主上級主管部門 無，有（具體名稱 ）是否為有效期屆滿申請延續(xù)（不適用于臨時證）

7、是 否從業(yè)人員數(shù)（ ）人聯(lián)系電話 食品衛(wèi)生管理人員負(fù)責(zé)人姓名 ，人數(shù) 人，專職 人，兼職 人檢驗人員 負(fù)責(zé)人姓名 ，人數(shù) 人，專職 人，兼職 人經(jīng)營方式與范圍餐飲性質(zhì)：連鎖經(jīng)營，沐浴休閑（浴場）內(nèi)設(shè)，賓館，其他（ ）供應(yīng)品種：中餐，西餐，日式，韓式，泰式，其他（ ）供應(yīng)方式：堂吃，自助餐，其他（ ）賓館星級：五星級，四星級，三星級，二星級，其他（ ）就餐座位： 座 特大型飯店， 大型飯店， 中型飯店， 小型飯店， 快餐店， 小吃店 酒吧/咖啡廳/茶室， 飲品店含熟食鹵味，不含熟食鹵味單純經(jīng)營火鍋，單純經(jīng)營燒烤食堂就餐：人數(shù) 人 、 座位 座 學(xué)校食堂：教師人數(shù) 人、學(xué)生人數(shù) 人、職工人數(shù) 人醫(yī)

8、院食堂：職工人數(shù) 人、床位數(shù) 企事業(yè)食堂：職工人數(shù) 人 大專院校食堂， 中學(xué)食堂， 小學(xué)食堂， 幼托機(jī)構(gòu)食堂， 民工學(xué)校食堂， 企事業(yè)食堂， 學(xué)軍學(xué)農(nóng)基地食堂 工地食堂 醫(yī)院食堂含熟食鹵味，不含熟食鹵味集體用餐配送學(xué)生盒飯： 冷藏， 加熱保溫， 高溫滅菌社會盒飯： 冷藏， 加熱保溫， 高溫滅菌桶飯食品衛(wèi)生責(zé)任承諾書上海市食品藥品監(jiān)督管理局 ：本申請人申請食品衛(wèi)生許可證，對于食品藥品監(jiān)管部門告知的內(nèi)容已清楚、全面了解，將認(rèn)真履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：1、在食品生產(chǎn)經(jīng)營活動中，自覺遵守食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性文件以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定及食品衛(wèi)

9、生管理的要求。2、建立健全法定代表人責(zé)任制，實施食品衛(wèi)生管理員制度，實行從業(yè)人員培訓(xùn)上崗制度。3、取得食品衛(wèi)生許可證后根據(jù)核準(zhǔn)的內(nèi)容從事相關(guān)食品生產(chǎn)經(jīng)營活動，不擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營方式和擴(kuò)大食品生產(chǎn)經(jīng)營范圍，不擅自改動食品生產(chǎn)經(jīng)營場所布局，不擅自改變食品生產(chǎn)經(jīng)營場所的用途。4、食品生產(chǎn)經(jīng)營場所符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法等法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定的食品衛(wèi)生許可證許可條件。食品生產(chǎn)經(jīng)營場地、設(shè)施、設(shè)備不用于生產(chǎn)經(jīng)營非食品。本申請人保證：如違反了食品衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及食品衛(wèi)生管理的要求，本申請人將承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。承諾人（簽章） 承諾日期： 年 月 日加工

10、經(jīng)營場地面積及主要衛(wèi)生設(shè)施類 別名 稱間數(shù)面積(m2)名 稱間數(shù)面積(m2)食品處理區(qū)（獨立間隔場所）原料常溫倉庫更 衣 室原 料 冷 庫檢 驗 室粗 加 工冷藏盒飯冷卻專間切 配冷藏盒飯成品專間烹 調(diào)熱藏盒桶飯暫存間餐具工用具洗消保潔熟 食 專 間點 心 制 作燒 烤 制 作備 餐就餐場所大 廳包 房食品處理區(qū)（非獨立間隔場所）場所1（ ）用 途：原料儲存，粗加工，切配，烹調(diào)，餐具工用具洗消保潔，點心制作，燒烤，備餐，其他（ ）面積(m2)場所2（ ）用 途：原料儲存，粗加工，切配，烹調(diào)，餐具工用具洗消保潔，點心制作，燒烤，備餐，其他（ ）面積(m2)場所3（ ）用 途：原料儲存，粗加工，切

11、配，烹調(diào)，餐具工用具洗消保潔，點心制作，燒烤，備餐，其他（ ）面積(m2)主要衛(wèi)生設(shè)施（ ）專間冷藏設(shè)施，流動水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計，其他（具體名稱 ）（ ）專間冷藏設(shè)施，流動水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計，其他（具體名稱 ）（ ）專間冷藏設(shè)施，流動水，二次更衣室，消毒，紫外燈，溫度計，其他（具體名稱 ）餐飲具消毒方式蒸汽，煮沸，藥物，消毒柜，一次性餐具，洗碗機(jī)，其他（具體名稱 ）工用具消毒方式蒸汽，煮沸，藥物，消毒柜，一次性餐具，洗碗機(jī)，其他（具體名稱 ）其 它所 附 資 料： 1、法定代表人（或負(fù)責(zé)人、業(yè)主）相關(guān)證明、委托代理人資格證明；2、食品經(jīng)營活動的場所和設(shè)備布局、生產(chǎn)工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；3、新建、改建、擴(kuò)建工程的預(yù)防性衛(wèi)生審核資料；4、經(jīng)營場所場地合法使用的有關(guān)證明；5、盒飯、桶飯生產(chǎn)者需提供：產(chǎn)品原料配方；產(chǎn)品包裝形式；產(chǎn)品工藝流程；標(biāo)簽、說明書樣張；生產(chǎn)加工設(shè)備設(shè)施資料；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；委托生產(chǎn)加工產(chǎn)品的委托合同復(fù)印件； 營養(yǎng)學(xué)評價資料（學(xué)生盒飯生產(chǎn)者需提供）。6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。本申請單位保證：本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實之處，