起搏類型選擇與進(jìn)展

1、心臟起搏器適應(yīng)證心臟起搏器適應(yīng)證類型選擇與應(yīng)用類型選擇與應(yīng)用人工心臟起搏的發(fā)展史人工心臟起搏的發(fā)展史 50年代：心外膜、食道、年代：心外膜、食道、心內(nèi)膜，體外、體內(nèi)心內(nèi)膜，體外、體內(nèi) 60年代：鋅年代：鋅-汞電池汞電池 70年代：核能、鋰電池年代：核能、鋰電池 80年代：鋰年代：鋰-碘電池碘電池 90年代：年代： 心室非同步起搏心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 頻率適應(yīng)型、頻率適應(yīng)型、ICD 自動閾值奪獲自動閾值奪獲(Auto)心臟起搏方式心臟起搏方式VVI -VVI -單腔心室起搏單腔心室起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫適應(yīng)癥：伴有間歇性房

2、室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務(wù)人員所熟悉務(wù)人員所熟悉 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應(yīng)答功能發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應(yīng)答功能VVI -VVI -單腔心室起搏單腔心室起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 AAI-AAI-單腔心房起搏單腔心房起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，變頻功能正常傳導(dǎo)阻滯，變頻功能正常 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，

3、單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序步和房室活動的正常順序 缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，如病人在將來發(fā)生房缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)AAI-AAI-單腔心房起搏單腔心房起搏心臟起搏方式心臟起搏方式VVIR-VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏頻率適應(yīng)型單腔心室起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫，可引適應(yīng)癥：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全起變頻功能不全 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運(yùn)動時(shí)有頻優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運(yùn)動時(shí)有頻 率適應(yīng)功能率適應(yīng)功能 缺點(diǎn)：起搏器綜合

4、征、房顫、充血性心力衰竭缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高發(fā)生率高，死亡率高VVIR-VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏頻率適應(yīng)型單腔心室起搏心臟起搏方式心臟起搏方式AAIR-AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏頻率適應(yīng)型單腔心房起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，但變頻功能不全。傳導(dǎo)阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序，矯正變頻功步和房室活動的正常順序，矯正變頻功 能不全。能不全。 缺點(diǎn)：靜息時(shí)無

5、房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù)缺點(diǎn)：靜息時(shí)無房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo)與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo) 致房室阻滯。致房室阻滯。AAIR-AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏頻率適應(yīng)型單腔心房起搏心臟起搏方式心臟起搏方式 DDI-DDI-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能無心房跟蹤功能心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳 導(dǎo)阻滯，心動過緩導(dǎo)阻滯，心動過緩-過速綜合征。過速綜合征。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，間歇性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，間歇性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 為病人提供保護(hù)，不跟蹤病理

6、性室上速，為病人提供保護(hù)，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。 缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能 跟蹤竇房活動。跟蹤竇房活動。DDI-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能無心房跟蹤功能心臟起搏方式心臟起搏方式 DDD-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。 缺點(diǎn)：出現(xiàn)變頻功能

7、不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能，缺點(diǎn)：出現(xiàn)變頻功能不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能， 復(fù)雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導(dǎo)的復(fù)雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導(dǎo)的 心動過速（心動過速（PMT）。）。DDD-DDD-雙腔起搏、感知，由雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心臟起搏方式心臟起搏方式 VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心臟起搏方式心臟起搏方式 安裝技術(shù)簡單（心安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的其能感知到足夠大的心房電活動）心房電活動） 保持正常房室激動保持正常房

8、室激動順序和頻率適應(yīng)功能順序和頻率適應(yīng)功能單電極單電極VDDVDD起搏系統(tǒng)起搏系統(tǒng)心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適 應(yīng)，單極應(yīng)，單極VDD系統(tǒng)易于植入。系統(tǒng)易于植入。 缺點(diǎn)：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會缺點(diǎn)：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導(dǎo)致導(dǎo)致VVI起搏。在基本頻率起搏時(shí)，無起搏。在基本頻率起搏時(shí)，無 心房起搏，不能達(dá)到房室同步。心房起搏，不能達(dá)到房室同步。VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適

9、應(yīng)心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心臟起搏方式心臟起搏方式DDIR-DDIR-雙腔起搏、感知，無心房雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能心臟起搏方式心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，緩適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有速綜合征，具有 潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，變頻功能不全。潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步的同時(shí)可增加頻率，間歇優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步的同時(shí)可增加頻率，間歇 性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)為病人提供保護(hù)，不性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)為病人提供保護(hù)，不 跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動 產(chǎn)生競爭。產(chǎn)生競爭。 缺點(diǎn)：房室傳導(dǎo)阻滯

10、時(shí)不能跟蹤竇房活動。缺點(diǎn)：房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能跟蹤竇房活動。DDIR-DDIR-雙腔起搏、感知，無心房雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能心臟起搏方式心臟起搏方式 DDDR-DDDR-有心房跟蹤和頻率有心房跟蹤和頻率適應(yīng)功能的雙腔起搏適應(yīng)功能的雙腔起搏房室順序起搏方式房室順序起搏方式起搏器適應(yīng)癥分類起搏器適應(yīng)癥分類第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器第 II 類 - 經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧 第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效 第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類

11、- 一致認(rèn)為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209起搏器適應(yīng)癥分類起搏器適應(yīng)癥分類 支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級： 級別 A: 從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù) 級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù) 級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 - 起搏器植入適應(yīng)癥起搏器植入適應(yīng)癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1

12、998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥 有癥狀變時(shí)性功能不全第 II 類適應(yīng)癥 第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結(jié)功能障礙，癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 第 II b 類：心率經(jīng)常 3 秒 清醒時(shí)逸搏頻率 40 bpm 無癥狀的 II II 型房室傳導(dǎo)阻滯 無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，電生理研究時(shí)發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕 第 II b 類： I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動力學(xué)改善房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 - 適應(yīng)癥適應(yīng)癥第 III 類適應(yīng)癥 無

13、癥狀的 I 房室傳導(dǎo)阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。㎎ACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209雙束支和三束支阻滯（慢性）雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適適應(yīng)癥應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥 間歇 III 房室傳導(dǎo)阻滯 II II 型房室傳導(dǎo)阻滯第 II 類適應(yīng)癥 第 II a 類： 不能證明是房室傳導(dǎo)阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速 HV 間期延長 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理

14、性的希氏束下阻滯，雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯CSS 和和 VVS - 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥 由頸動脈竇刺激引起的反復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) 3 秒 (CSS)CSS 和和 VVS - 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1

15、209第 II 類適應(yīng)癥 第 II a 類： 反復(fù)發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應(yīng) 原因不明的昏厥，在電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)嚴(yán)重異常 第 II b 類： 神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(yàn) (VVS）引起顯著的心動過緩CSS 和和 VVS - 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 第 III 類適應(yīng)癥 無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應(yīng) (CSS) 反復(fù)發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應(yīng) (CSS/VVS) 場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效 一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應(yīng)JACC Vol. 31, no. 5

16、 April 1998, 1175-1209新的適應(yīng)癥新的適應(yīng)癥 陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定 擴(kuò)張性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病新的適應(yīng)癥新的適應(yīng)癥 陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定 擴(kuò)張性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭心臟移植后的起搏心臟移植后的起搏 有癥狀的緩慢性心律失常/變時(shí)性功能不全估計(jì)不會消退并符合永久起搏第 I 類適應(yīng)癥 第 II a 類：無 第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時(shí)性功能不全，雖然是暫時(shí)的，可能持續(xù)好幾個(gè)月并需要治療干預(yù) 無癥狀的緩慢性心律失常JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第第 I 類適應(yīng)癥

17、類適應(yīng)癥第第 II 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥第第 III 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯 - 適適應(yīng)癥應(yīng)癥第第 I 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥第第 II 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥第第 III 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下的 III 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：房室結(jié)水平，持續(xù)的 II

18、 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的房室傳導(dǎo)阻滯，無室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導(dǎo)阻滯，伴束支阻滯， 高 II 和 III 房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量 竇房結(jié)功能障礙，伴有與年齡不相當(dāng)?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預(yù)期的心率而不同 手術(shù)后高 II 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后至少持續(xù) 7 天第第 I 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥兒童與青春期兒童與青春期-適應(yīng)癥適應(yīng)癥繼續(xù)繼續(xù) JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 先天性 III 房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙

19、 先天性 III 房室傳導(dǎo)阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 1 歲平均心率 50 bpm 或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍 長 QT 綜合征，伴 2:1 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯 孩子竇性心動過緩無癥狀，患復(fù)雜的先天性心臟病，靜止心率 3 秒第第 II 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥兒童與青春期兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 短暫的手術(shù)后 III 房室傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)至竇性節(jié)律時(shí)伴雙束支阻滯 無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 III 房室傳導(dǎo)阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復(fù)合波和正常心室

20、功能 青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時(shí)的心率 3 秒 I 第第 III 類適應(yīng)癥類適應(yīng)癥兒童與青春期兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209總結(jié)總結(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯 雙束支和三分支阻滯 過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS) 血管迷走神經(jīng)性昏厥 (VVS) 心臟移植后的起搏 與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯 兒童與青春期人工心臟起搏基本適應(yīng)癥人工心臟起搏基本適應(yīng)癥 竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 完全和高度完全和高度房室房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥 腦供血不足腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、頭暈、眩暈、黑朦、

21、近似暈厥、暈厥暈厥 周身供血不足周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心疲乏、體力活動耐量降低、心衰衰病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 SSSSSS患者安裝永久性起搏器的適應(yīng)癥患者安裝永久性起搏器的適應(yīng)癥 SSS （具體指標(biāo)？）（具體指標(biāo)？）+癥狀癥狀 起搏方式的選擇起搏方式的選擇 生理性起搏還是非生理性起搏（生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？）？ 心房起搏還是雙腔起搏？心房起搏還是雙腔起搏？ 是否選用頻率適應(yīng)型起搏？是否選用頻率適應(yīng)型起搏？SSSSSS患者單腔心室起搏的不利影響患者單腔心室起搏的不利影響 室房逆?zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)?房性心律失常房性心律失常-房反復(fù)，房顫房反復(fù)，房顫 心房張力心房

22、張力反射性血管擴(kuò)張，反射性血管擴(kuò)張，心房心房 肽釋放肽釋放 右房壓力、肺毛壓（右房壓力、肺毛壓（PWP）升高）升高 心排血量下降心排血量下降 負(fù)性肌力效應(yīng)負(fù)性肌力效應(yīng)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征VVI起搏對血液動力學(xué)的影響起搏對血液動力學(xué)的影響mmHg病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征起博器綜合征起博器綜合征 癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶近似暈厥、低血壓、胸悶 機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化周圍血管阻力周期性變化 病因：

23、喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑∫颍簡适д７渴沂湛s順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征活動時(shí)每搏輸出量活動時(shí)每搏輸出量(SV)、心率、心率(HR)和心排血量和心排血量(CO)的關(guān)系的關(guān)系 HR SV=CO HR SV= CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO 正常正常 固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能正常能正常 固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能異常能異常 頻率適應(yīng)性起搏頻率適應(yīng)性起搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征生理性起博的優(yōu)點(diǎn)生理性起博的優(yōu)點(diǎn)(與與VVI相比相

24、比)-血液動力學(xué)血液動力學(xué) 維持最佳心臟前負(fù)荷，射血分?jǐn)?shù)增加維持最佳心臟前負(fù)荷，射血分?jǐn)?shù)增加10%，心排血量，心排血量增加增加1030%，平均動脈壓上升，平均動脈壓上升1520% 防止靜脈壓升高（心房收縮時(shí)房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮防止靜脈壓升高（心房收縮時(shí)房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收時(shí)房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降縮時(shí)房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室順序收縮、心肌收縮力和房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響0 020204040606

25、0808010010012012014014016016018018060 bpm60 bpm150 bpm150 bpm心肌收縮心肌收縮房室順序房室順序頻率適應(yīng)頻率適應(yīng)心排血量隨運(yùn)動的增加（%）病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏方式的選擇起搏方式的選擇 起搏方式起搏方式 首選首選: AAIR 次選次選: AAI 依據(jù)依據(jù) 心房刺激能降低房顫、栓塞、心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。心力衰竭和死亡的發(fā)生率。 竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙+ +房室傳導(dǎo)正常房室傳導(dǎo)正常起搏方式的選擇起搏方式的選擇 起搏方式起搏方式

26、 首選：首選：DDIR 次選：次選：DDI 依據(jù)依據(jù) 心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。 如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可 保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。 避免跟蹤病理性室上性心動過速。避免跟蹤病理性室上性心動過速。心動過緩心動過緩- -過速綜合征過速綜合征房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 永久性或間歇性永久性或間歇性III度度AVB有相關(guān)臨床癥狀有相關(guān)臨床癥狀 無癥狀但室性逸搏心率無癥狀但室性逸搏

27、心率40次次/分或室性停搏分或室性停搏 秒的秒的III度度AVB 有暈厥或暈厥前癥狀的有暈厥或暈厥前癥狀的II度度AVB（ II度度I型或型或 II度度II型）型） 房顫、房撲或房性心動過速時(shí)出現(xiàn)有癥狀的房顫、房撲或房性心動過速時(shí)出現(xiàn)有癥狀的 高度高度AVB I度度AVB有起搏器綜合征癥狀者有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應(yīng)癥起搏器適應(yīng)癥起搏器適應(yīng)癥起搏器適應(yīng)癥-束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性III度度AVB， 伴有相關(guān)的臨床癥狀伴有相關(guān)的臨床癥狀 束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性II度度II型型AVB， 不伴

28、有相關(guān)的臨床癥狀不伴有相關(guān)的臨床癥狀 其它應(yīng)考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、其它應(yīng)考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、 間期、間期、AVN文氏點(diǎn)、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等文氏點(diǎn)、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式的選擇起搏方式的選擇-單純房室傳導(dǎo)阻滯單純房室傳導(dǎo)阻滯 起搏方式起搏方式 首選：首選：VDD/DDD 依據(jù)依據(jù) 保持房室順序收縮，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。保持房室順序收縮，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。 對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應(yīng)用單極心房過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏起搏房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

29、起搏方式的選擇起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯+ +慢性房顫慢性房顫 起搏方式起搏方式 首選首選: VVIR 次選次選: VVI 依據(jù)依據(jù) 缺乏有規(guī)則的心房活動缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。就不能使心房刺激和感知。 頻率是參與維持心輸出量的唯一要素頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式的選擇起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯+ +竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 起搏方式起搏方式 首選：首選：DDDR 次選：次選：DDIR 依據(jù)依據(jù) 雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。 竇房結(jié)功能

30、障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)型起搏可使病人受益。型起搏可使病人受益。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖 三個(gè)問題三個(gè)問題: :1.1.有無房性快速心律失常有無房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)2.2.有無房室結(jié)功能障礙有無房室結(jié)功能障礙? ?3.3.有無竇房結(jié)功能障礙有無竇房結(jié)功能障礙? ?起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常A

31、AIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：最佳起搏模式判定： 病例病例1病人資料：病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負(fù)荷增加適當(dāng)增加活動后測試，心率不隨工作負(fù)

32、荷增加適當(dāng)增加當(dāng)前，房室傳導(dǎo)功能正常當(dāng)前，房室傳導(dǎo)功能正常VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能

33、異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例2 2病人資料：病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運(yùn)動試驗(yàn)后不能達(dá)到心率在運(yùn)動試驗(yàn)后不能達(dá)到 100 bpmVVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常

34、慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖病人資料：病人資料：快慢綜合癥，房室傳導(dǎo)完好快慢綜合癥，房室傳導(dǎo)完好心率在運(yùn)動試驗(yàn)后不能達(dá)到心率在運(yùn)動試驗(yàn)后不能達(dá)到 100 bpm起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例3 3VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功

35、能正常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例4 4病人資料：病人資料：III度房室傳導(dǎo)阻滯伴癥狀度房室傳導(dǎo)阻滯伴癥狀竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常,心率運(yùn)動后能達(dá)到心率運(yùn)動后能達(dá)到 100 bpmVVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功