動脈血氣臨床應(yīng)用蘭州ppt課件

1、動脈血氣臨床運用動脈血氣臨床運用雷度米特雷度米特 曲曉輝曲曉輝 2019 2019血氣分析可以了解機體氧氣O2和二氧化碳CO2代謝及酸堿平衡的情況，是臨床上搶救各種危重病人和進展臨床監(jiān)護的重要察看目的之一。國外于20世紀50年代末將血氣用于臨床.國外在上世紀80年代，血氣分析就曾經(jīng)作為臨床處置危重、疑問病例的常規(guī)檢查，目前曾經(jīng)作為一切病人的常規(guī)檢查 我國于20世紀70年代開場用于臨床，特別是動態(tài)血氣監(jiān)測對于判別危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指點治療、判別預(yù)后有重要作用SARS2019手足口病臺灣2019手足口病安徽阜陽2019甲型H1N1全球2021血氣分析對于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要

2、作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護更為重要。 血氣分析的重要性ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科.血氣分析廣泛運用于各科領(lǐng)域什么是血氣分析？有什么用？ 氣體：氣體：pO2，pCO2酸堿度：酸堿度：pHpH電解質(zhì)：電解質(zhì)：K K，NaNa，ClCl，CaCa代謝物：乳酸代謝物：乳酸 血紅蛋白、氧合參數(shù)血紅蛋白、氧合參數(shù) 酸堿平衡 肺功能、腎功能 氧氣的吸收、運輸、利用 能量代謝情況動脈血氣檢測的目的 評價肺泡通氣評價動脈氧供評價酸堿平衡動 脈 氧 合動脈氧合形狀氧氣的運輸氧氣的運輸ctO2 ctO2 ctHbctHbFO2Hb so2 FO2Hb so2 FCOHbF

3、COHb FMetHb FMetHb氧氣的釋放氧氣的釋放p50?氧攝取- pO2(a) pO2(a)是評價肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細胞的氧供P(A-a)O2 肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個體 理想肺形狀PAO2=PaO2PAO2決議了PaO2的上限P(A-a)O2 案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血氣結(jié)果如下： 初步判別：病毒性胸膜炎能夠 治

4、療：止痛治療，回家休憩 計算P(A-a)O2=27mmHg,闡明氧運輸缺陷，緣由不明 第二天患者因一樣主訴前往，肺掃描提示肺栓塞高度能夠。 pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3FIOFIO2 2PBPBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差別常提示氧攝取妨礙肺泡-動脈氧分壓差別常提示肺本質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索假設(shè)沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動脈氧分壓差的信息無法正確評價動脈氧分壓ctO2 氧運輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評價氧運輸才干的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時,會危及氧運輸?shù)浇M織細

5、胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運輸 剩下的 2% 以氣體方式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓ctO2 =1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + aO2 pO2ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL酸堿平衡Henderson-Hasselbalch 方程其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負對數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度(H+)的負對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常HCO3- :pCO2

6、是 20:1，那么pH = 7.4pH = pK + log HCO3- a pCO2pH = 6.1 + log 240.03 40= 7.4酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限制代償規(guī)律原發(fā)失衡決議了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)思索混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例一pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.1

7、91510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴重上呼吸道感染 酸堿數(shù)據(jù)能否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 假設(shè)有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，能否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)根本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH

8、 7.35 酸中毒pH = 7.19 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決議了pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿

9、中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患者paco2 為 15mmHg ，在估計代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化 Step 5 - AG 陰離子間隙 AG ：未測定陰離子 UA 與未

10、測定陽離子 UC 之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的添加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 28 12 = 16 估計HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AGStep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝

11、性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒臨床緣由：臨床緣由： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病例二pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3NaNaK KClClBGBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進食。 酸堿數(shù)據(jù)能否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 假設(shè)

12、有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，能否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白-，酮體-，有尿結(jié)晶Step 1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522 H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)根本符合Step 2 是酸中毒還是堿中毒？pH 7.45 堿中毒pH 7.35 酸中毒pH = 7.25 7.35 酸中毒 Step 3 原發(fā)變化

13、是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決議了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性堿中毒HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5

14、代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代謝性堿中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5Step 4 代償情況如何？酸堿失衡類型酸堿失衡類型預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式代謝性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmHg ，超出估計代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 Step 5 - AG 陰離子間隙 AG ：未測定陰離子 UA 與未測定陽離子 UC 之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na+UC=CL- +HCO

15、3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AGl潛在潛在HCO3-HCO3-l 定義：高定義：高AGAG代酸繼發(fā)性代酸繼發(fā)性HCO3-HCO3-降低掩蓋降低掩蓋HCO3-HCO3-升高，升高，l 潛在潛在HCO3- = HCO3- = 實測實測HCO3- + HCO3- + AGAG，即無高，即無高AGAG代代酸時，體內(nèi)酸時，體內(nèi)l 應(yīng)有的應(yīng)有的HCO3-HCO3-值。值。l 意義：意義：1 1排除并存高排除并存高AGAG代酸對代酸對HCO3-HCO3-掩蓋作用，

16、正掩蓋作用，正確反映高確反映高l AG AG代酸時等量的代酸時等量的HCO3-HCO3-下降下降l 2 2提示被高提示被高AGAG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在中代堿的存在 Step 6 - AG HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的添加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-AG = 46 12 = 34 估計HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒NaClHCO3AGStep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒

17、酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒臨床緣由：臨床緣由： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。呼吸過度代償。cCa2+1.151.29 mmol/L, 主要調(diào)理神經(jīng)肌肉興奮性和心肌興奮性。低值見于腎衰、堿毒癥等高值見于骨病、甲狀腺毒素癥等非分散鈣 40% 蛋白質(zhì)結(jié)合可分散鈣 60% 離子鈣測定對較大外科手術(shù)非常重要,如開胸心臟手術(shù),肝移植,及術(shù)后病人,反復(fù)測定總鈣

18、無意義,血液離子鈣比總鈣更具臨床意義,它更能反映病人的臨床病癥與鈣代謝的關(guān)系.擴散性離子鈣擴散性離子鈣46%46%生理活性生理活性擴散性非離子鈣14%復(fù)合鈣二種ISE方法直接丈量法,血樣未經(jīng)稀釋被送至電極外表(如POCT電解質(zhì)分析儀)間接丈量法,血樣與電極接觸前經(jīng)緩沖液稀釋(如大型實驗室生化儀)ISE并不丈量分析的濃度,丈量它們的活性.離子活性可以被以為與溶液中自在離子成相關(guān)性一個離子的活性是與濃度成相關(guān)系數(shù),此系數(shù)通常定義為.二種ISE方法 當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)/脂類添加時 當(dāng)它們變高時,濃度會報告出正?；蚱?或當(dāng)它們實踐正常時濃度卻報告出太低 涉及到鈉時會出現(xiàn)所知的假性低鈉癥景象Electrolytes are present in the plasma water only and that is what body responds to.電解質(zhì)只存在于血漿液體層,人體能利用的Thereby it is actually only the plasma water that is of inte