復雜性腹腔感染診治進展

1、復雜性腹腔感染診治進展復雜性腹腔感染診治進展 復雜性腹腔感染（復雜性腹腔感染（CIAI）Complicated Intra-abdominal Infections范疇范疇 腹腔中空臟器穿孔、損傷腹腔中空臟器穿孔、損傷 膿腫形成膿腫形成 腹膜炎腹膜炎 原發(fā)性原發(fā)性 自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎 繼發(fā)性繼發(fā)性 腸道細菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起腸道細菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起 第三級第三級 原發(fā)或繼發(fā)原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展治療后持續(xù)發(fā)展 的重癥腹膜炎的重癥腹膜炎復雜性腹腔感染（復雜性腹腔感染（CIAI）社區(qū)獲得性感染（社區(qū)獲得性感染（CAI） 胃、近端小腸、膽系胃、近端小腸、膽系 G+、G

2、-兼性需氧兼性需氧 遠端小腸遠端小腸 G-兼性需氧、厭氧菌兼性需氧、厭氧菌 闌尾、結腸穿孔闌尾、結腸穿孔 兼性、專性厭氧菌，腸球菌兼性、專性厭氧菌，腸球菌醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染HCAI（health care associated） 手術后感染手術后感染 手術區(qū)附近菌群，院內(nèi)菌手術區(qū)附近菌群，院內(nèi)菌第三級腹膜炎第三級腹膜炎 CoNS、PA、念珠菌、腸球菌、念珠菌、腸球菌腹腔內(nèi)感染（腹腔內(nèi)感染（IAI）Intra-abnominal Infection普通外科最常見的感染普通外科最常見的感染發(fā)病率和病死率高發(fā)病率和病死率高 1981-1993 回顧性調(diào)查回顧性調(diào)查 術后發(fā)病率術后發(fā)病率 59% ，

3、需要再次手術，需要再次手術 術后術后病死率病死率 21%Solomkin JS et al Solomkin JS et al Ann Surg Ann Surg 2003;237:235245.2003;237:235245.Yellin AE et al Yellin AE et al Int J Antimicrob AgentsInt J Antimicrob Agents 2002;20:165173. 2002;20:165173.Fry DE Fry DE Surg InfectSurg Infect 2001;2(Suppl 1):S3S11. 2001;2(Suppl 1):

4、S3S11.Pacelli F et al Pacelli F et al Arch Surg Arch Surg 1996;131:641645.1996;131:641645. 高病死率的原因高病死率的原因與宿主相關的危險因素與宿主相關的危險因素與疾病和治療相關危險的因素與疾病和治療相關危險的因素識別高危病人識別高危病人-預后差預后差APACHEII積分高積分高營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良嚴重心血管病嚴重心血管病感染控制措施不利感染控制措施不利移植、腫瘤、使用免疫抑制藥物移植、腫瘤、使用免疫抑制藥物 APACHE II Variables年齡年齡慢性健康評估慢性健康評估平均動脈壓平均動脈壓呼吸頻率呼吸

5、頻率體溫體溫Glasgow Glasgow 昏迷評分昏迷評分動脈血動脈血pHpHPaO2PaO2血清血清NANA血清血清K K血清血清CrCrHctHctWBCWBC與疾病和治療相關危險的因素與疾病和治療相關危險的因素危重病人診斷困難危重病人診斷困難(意識障礙意識障礙)感染控制措施感染控制措施院內(nèi)感染耐藥株院內(nèi)感染耐藥株起始抗菌藥物的效果起始抗菌藥物的效果 病人的診斷問題病人的診斷問題 是否是否CIAI？ 可能的病原菌？可能的病原菌？診斷要點診斷要點感染全身表現(xiàn)感染全身表現(xiàn) T、WBC腹部術后腹部術后3-4d內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，近期腎功能近期腎功能 、膽

6、紅素膽紅素 、轉氨酶轉氨酶 AXR 游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑超聲超聲 膿腔、腹水膿腔、腹水CT+強化強化診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺無菌拭子或手套探察手術傷口膿性分泌物無菌拭子或手套探察手術傷口膿性分泌物拭子培養(yǎng)拭子培養(yǎng) CAI時時G染色無價值染色無價值腹腔感染細菌學評估腹腔感染細菌學評估樣品收集樣品收集 感染區(qū)感染區(qū) 單次（不需多次）單次（不需多次） 可同時需氧和厭氧培養(yǎng)可同時需氧和厭氧培養(yǎng) （不需血培養(yǎng)）（不需血培養(yǎng)） 藥敏試驗藥敏試驗 社區(qū)感染社區(qū)感染 僅需氧僅需氧G-鑒定和藥敏鑒定和藥敏 厭氧藥敏厭氧藥敏 限于持續(xù)培養(yǎng)（限于持續(xù)培養(yǎng)（+）

7、或菌血癥）或菌血癥 壞死性闌尾炎壞死性闌尾炎 藥敏對選藥無幫助藥敏對選藥無幫助 腸球菌腸球菌 單獨致病性很小單獨致病性很小 社區(qū)感染經(jīng)驗治療不必覆蓋社區(qū)感染經(jīng)驗治療不必覆蓋 僅醫(yī)院內(nèi)感染時覆蓋僅醫(yī)院內(nèi)感染時覆蓋腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 大腸菌素（大腸菌素（coliform）致病作用）致病作用需氧菌和厭氧菌結合需氧菌和厭氧菌結合膿腫形成膿腫形成厭氧菌厭氧菌 單獨致病性很小單獨致病性很小真菌真菌 穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療 僅免疫低下宿主術后感染時治療僅免疫低下宿主術后感染時治療 復雜性腹腔內(nèi)感染的管理復雜性腹腔內(nèi)感染的管理復蘇適度復蘇適度手術手術+干預干預+支持支持抗生素治療抗

8、生素治療 覆蓋覆蓋G+、G-、需氧、厭氧、需氧、厭氧 感染控制措施感染控制措施清除感染灶、預防感染、解剖和功能恢復清除感染灶、預防感染、解剖和功能恢復GI GI 穿孔的處理穿孔的處理膿腫的引流膿腫的引流 經(jīng)皮經(jīng)皮/ /經(jīng)手術經(jīng)手術感染組織的清創(chuàng)感染組織的清創(chuàng) 腸梗死腸梗死/ /感染性胰周壞死感染性胰周壞死放置引流放置引流筋膜閉合筋膜閉合皮膚閉合皮膚閉合抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用合理應用抗生素的關鍵合理應用抗生素的關鍵懷疑感染應立即用藥，最好在外科干預懷疑感染應立即用藥，最好在外科干預前（減少污染手術的感染）前（減少污染手術的感染）起始經(jīng)驗治療起始經(jīng)驗治療評價病原菌及耐藥性評價病原菌及

9、耐藥性病情分級病情分級抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇抗菌藥物的療程抗菌藥物的療程2003年年 IDSA、ASM發(fā)表發(fā)表 成人復雜性腹腔感染抗菌藥物選擇指南成人復雜性腹腔感染抗菌藥物選擇指南2004-2005 中華外科雜志中華外科雜志 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見IDSA 按指南推薦的強度分級按指南推薦的強度分級A 推薦證據(jù)足推薦證據(jù)足B 推薦證據(jù)尚可推薦證據(jù)尚可C 推薦證據(jù)差推薦證據(jù)差D 不推薦證據(jù)欠不推薦證據(jù)欠E 不推薦證據(jù)足不推薦證據(jù)足IDSA 證據(jù)的水平證據(jù)的水平1級級 來源于來源于1次或以上設計良好的隨機次或以上設計良好的隨機對照試驗對照試驗2級級

10、 來源于來源于1次或以上設計良好的非隨次或以上設計良好的非隨機試驗機試驗,有隊列或病例對照有隊列或病例對照,或無對照但多或無對照但多次臨床試驗次臨床試驗3級級 來自權威專家的意見來自權威專家的意見 指南中涉及的問題指南中涉及的問題區(qū)分出需要區(qū)分出需要治療性藥物治療性藥物的腹腔感染病人的腹腔感染病人和腹腔和腹腔有污染僅需預防用藥有污染僅需預防用藥的病人的病人療程療程選擇有效藥物選擇有效藥物識別高危病人，有效的起始治療識別高危病人，有效的起始治療區(qū)分治療性用藥和預防性用藥區(qū)分治療性用藥和預防性用藥有污染但腹腔感染還未成立有污染但腹腔感染還未成立應預防用藥應預防用藥24h 外傷或醫(yī)源大腸損傷在外傷或

11、醫(yī)源大腸損傷在12h內(nèi)手術內(nèi)手術 （1級）級） 胃腸道穿孔不到胃腸道穿孔不到24h （3級）級）已充分清除污染灶的病人已充分清除污染灶的病人應預防用藥應預防用藥24h （2級）級） 急性急性/壞疽性闌尾炎或膽囊炎，但未穿孔壞疽性闌尾炎或膽囊炎，但未穿孔 結腸血管性壞死結腸血管性壞死/阻塞，但未穿孔或腹膜炎阻塞，但未穿孔或腹膜炎上述情況進展感染成立上述情況進展感染成立-應治療超過應治療超過24h （3級）級） 抗生素治療療程抗生素治療療程一般一般5-7d （2級級） 療程取決于起始干預時術中發(fā)現(xiàn)療程取決于起始干預時術中發(fā)現(xiàn) （3級）級） 當當T、WBC等臨床證據(jù)恢復可停用藥物等臨床證據(jù)恢復可停用

12、藥物 （2級）級）治療計劃末，仍有臨床感染證據(jù)治療計劃末，仍有臨床感染證據(jù) 應重新評價診斷，而不是延長抗菌藥物應重新評價診斷，而不是延長抗菌藥物 3級）級）感染源未被有效控制，可能需要較長的抗菌療程感染源未被有效控制，可能需要較長的抗菌療程（3級）級） 輕、中度感染推薦藥物（輕、中度感染推薦藥物（CAI）單一藥物單一藥物 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑 AP/Sub、 TIC/Clav 碳青霉烯類碳青霉烯類 Ertap聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 與與FQ聯(lián)合聯(lián)合 LEVE/ MOXI +甲硝唑甲硝唑 與頭孢聯(lián)合與頭孢聯(lián)合 頭孢唑林頭孢唑林/頭孢呋辛頭孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑 重度感染推薦藥物（重度感染

13、推薦藥物（HAI）單一藥物單一藥物 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑 PIP/Taz 碳青霉烯類碳青霉烯類 IMI、Mero聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 與與FQ聯(lián)合聯(lián)合 CIP+甲硝唑甲硝唑 與頭孢聯(lián)合與頭孢聯(lián)合 3、4代頭孢代頭孢 +甲硝唑甲硝唑 與單胺類與單胺類 AZN +甲硝唑甲硝唑 其他問題其他問題脆弱類桿菌對克林脆弱類桿菌對克林R、頭孢西丁、頭孢西丁R，不單獨用，不單獨用院內(nèi)感染治療失敗應考慮使用覆蓋腸球菌的藥院內(nèi)感染治療失敗應考慮使用覆蓋腸球菌的藥物物第三級腹膜炎抗生素的作用很難評價，有時應第三級腹膜炎抗生素的作用很難評價，有時應用窄譜（藥敏指導）。避免厭氧藥物（厭氧藥用窄譜（藥敏指導）。

14、避免厭氧藥物（厭氧藥物可能增加念珠菌和物可能增加念珠菌和VRE在腸道定植）在腸道定植）氟康唑預防高?；颊咝g后真菌腹膜炎是合理的，氟康唑預防高?；颊咝g后真菌腹膜炎是合理的，當診斷成立后用二性霉素優(yōu)于氟康唑當診斷成立后用二性霉素優(yōu)于氟康唑 總結總結腹腔感染仍然是發(fā)病和死亡的主要原因之一腹腔感染仍然是發(fā)病和死亡的主要原因之一腹腔感染的治療原則包括適當?shù)氖中g措施以及腹腔感染的治療原則包括適當?shù)氖中g措施以及抗菌治療?？咕委?。由于抗生素耐藥菌株不斷增加，理解下面兩點由于抗生素耐藥菌株不斷增加，理解下面兩點相當重要相當重要n抗生素在耐藥性形成過程中的作用抗生素在耐藥性形成過程中的作用 n更慎重的使用抗生素以減少耐藥性選擇和定植作用更慎重的使用抗生素以減少耐藥性選擇和定植作用 IDSA/ SIS/ ASM/ SIDP 指南推薦腹腔感染的抗感染治療指南推薦腹腔感染的抗感染治療 輕中癥感染輕