臨床路徑PDCA分析

1、臨床路徑PC)c A分析 .a/KJDocument number ： PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998PDCA案例一:2014年臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報問題背景:自2012年6月開始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個科 室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù)879,中途退出人數(shù) 279,入徑率%,入組完成率%,好轉(zhuǎn)治愈率%, 2014年1-6月份臨床路徑執(zhí)行評 價、效果評價持續(xù)下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項問 題。問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月1115619%2月11135

2、8%3月122359%4月131269%5月1143315%6月125317%目標(biāo)：提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達(dá)成三級醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)50%,入組完成率70%。尋找問題的原因： 一、信息數(shù)據(jù)搜集 1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計2013年及2014年上半年臨床路徑執(zhí)行評價指標(biāo)及效 果評價指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評價數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評價指標(biāo)數(shù)據(jù)。（見附表：2014年1-6月臨床路徑統(tǒng)計表及2013年臨床路徑統(tǒng)計表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會成員會議1、通過各次會議，利用頭腦風(fēng)暴方法，收集臨床路徑問題出現(xiàn)的原因，問題 解決的瓶頸

3、及應(yīng)采取的整改措施。（詳見各次會議記錄摘要）2、通過會議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會成員，由張守仁院長親自 把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會組長，副組長：孫成宏院長，以及 朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo)評價小組。（見南醫(yī)政字【2014】31號發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析1、魚骨圖原因分析2、關(guān)聯(lián)圖原因分析3、原因總結(jié)通過以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因為：臨床路徑軟件系統(tǒng)及ICD編 碼不對接；其主觀上最根本原因為：職能科室監(jiān)管不到位。四、尋找解決的方法1、通過會議，利用頭

4、腦風(fēng)暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會議記錄） 2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案，并落實(shí)追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與 單病種管理小組；科室設(shè)立個案管理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系。具體計劃如下：1、 由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接，臨床路徑管理委員會成員重新調(diào)整，由張守仁院長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評價小組，由 孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。2、 各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個案管理員，并制定相應(yīng)的職責(zé)。3、 修訂臨床路徑工作實(shí)施方案，建立獎罰措施。4、 由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并

5、上報需要增加的臨床路徑病種。5、 由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評價小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個案管理員的培訓(xùn)I,再由個案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的曰常維護(hù)工 作。6、 有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時聯(lián)系軟件工程師維護(hù)軟件功能。7、 由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評價小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問題進(jìn)行討論、分析 并尋找解決方案。8、 初步設(shè)定利用一個季度的時間使臨床路徑執(zhí)行評價效果得到提升，并滿足三級醫(yī)院評審要求：入徑率50%,入組完成率70雙下半年臨床路徑病種增加至30以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。9、 通過臨床路徑的實(shí)

6、施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過，提升醫(yī)療服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療。五、實(shí)施過程及檢查督導(dǎo)1、在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及指導(dǎo)評價小組后，下發(fā)通知，使科室成 立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。2、于2014年7月21曰制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案、臨床路 徑知情同意告知制度及臨床路徑流程圖。3、增加臨床路徑病種由7個科室12個病種增至33個病種，涵蓋科室17個。 （詳見臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4、2014年6月下旬請臨床路徑系統(tǒng)的工程師對新增臨床路徑的科室個案管理 員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院4天及時幫助各科室解決所遇問題。5、由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 I

7、CD編碼。6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統(tǒng)的對接，并對全院臨床 路徑個案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維護(hù)路徑系統(tǒng)。7、由醫(yī)務(wù)科組織對全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種管理培訓(xùn)。（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對各科室運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。 （詳見2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、制定了相應(yīng)的獎罰措施并落實(shí)。（注：1.獎罰措施見醫(yī)院管理方案2.獎罰明細(xì)見臨床路徑完成獎勵明細(xì)表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項 督查小組，對出現(xiàn)問題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫助其即時整

8、改。六、成果分析評價 1、臨床路徑執(zhí)行情況評價分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效,并持續(xù)上升，且超額完成了三級醫(yī)院評審細(xì)則對入徑率及入組完成率的要求, 入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。2、臨床路徑治療效果評價臨床路徑病種名稱治愈率急性闌尾炎%腦梗塞%急性ST段抬高心肌梗死%股骨干骨折%腹股溝疝%慢性硬腦膜下血腫臨床路徑%下肢靜脈曲張%前列腺增生癥%鎖骨骨折%內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)%2型糖尿病%過敏性紫檄%自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單%子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程%異位妊娠%社區(qū)獲得性肺炎%腮腺多形性腺瘤%慢性扁桃體炎臨床路徑%支

9、氣管肺炎%慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑%隱睪%乳腺良性腫瘤%短暫性腦缺血發(fā)作%由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。3、臨床路徑效率評價（住院日）暫缺數(shù)據(jù)4、臨床路徑經(jīng)濟(jì)評價（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù)評價總結(jié)： 成果：1、 通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評價及效果評價均得到了提高。2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、有獎罰。3、 路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評價：1、 取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進(jìn)行。2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評價（住院費(fèi)用）、效率評價（住院曰），未見明顯改 進(jìn)，需要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、 個別科室雖然入徑率達(dá)成，但是入徑人數(shù)過少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改。七、下一步計劃及目標(biāo)目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量計劃：1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑的實(shí)施工作。2、各科室臨床路徑實(shí)施成效，按2014年莒