止血和血栓檢測-杜華平課件

1、止血和血栓檢測-杜華平 血栓血栓(xushun)與止血檢查與止血檢查邵逸夫醫(yī)院(yyun) 血液科 杜華平第一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平 第二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一、生理性止血(zh xu)機制 血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血管壁的結(jié)構(gòu)和功能(gngnng) 血小板的質(zhì)量和數(shù)量血小板的質(zhì)量和數(shù)量 凝血凝血因子、抗凝因子、纖維蛋白溶解凝血凝血因子、抗凝因子、纖維蛋白溶解機制機制第三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一、血管(xugun)壁的作用 血管壁結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜 中膜層彈力纖維、平滑肌、膠原 外膜結(jié)締組織 止血(zh xu)作用： 血管收縮； 激活血小板

2、； 激活凝血系統(tǒng)；第四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二、血小板的作用(zuyng) 第一聚集(jj)相： 粘附功能：經(jīng)vWF因子 聚集功能：GP IIb/IIIa Fg 釋放功能 第二聚集相： 加速的血小板聚集功能 促凝血活性 血塊收縮功能第五頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三、凝血因子的作用(zuyng) 目前公認(rèn)的凝血因子共14個，羅馬字命名的12個以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放(shfng)酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài) 除組織因子外，都存在于血漿 除 IVCa

3、2+外，均為蛋白質(zhì)第六頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平第七頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平凝血過程(guchng)凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白(xin wi dn bi)形成期第八頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平凝血因子作用凝血因子作用(zuyng)途徑途徑外源性凝血途徑：由組織因子啟動的凝血過程稱為(chn wi)外源性凝血途徑，參與的凝血因子少、Ca2+，反響速度快內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血從因子激活開始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原HMWK、Ca2+、PF3等凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝

4、血即告完成 第九頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平第十頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平APTTTTPTXIIXIIXVIIIVIIXVII I第十一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平四抗凝系統(tǒng)四抗凝系統(tǒng)(xtng)的作的作用用體液抗凝作用：1抗凝血酶主要2蛋白C系統(tǒng)3組織因子途徑抑制物4其它(qt)細(xì)胞抗凝作用：單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞第十二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平肝素： 為硫酸粘多糖類物質(zhì)。 主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成。 抗Fa 及凝血酶。與AT-密切相關(guān)。增強(zngqing)抗凝蛋白質(zhì)的活性，刺激體內(nèi)釋放組織因子抑制物質(zhì)第十三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測

5、-杜華平五纖維蛋白溶解(rngji)系統(tǒng) 組成： 1.纖溶酶原(mi yun)PLG和纖溶酶(PL) 2. 纖溶酶原激活劑PA):包括組織型tPA和尿激酶型uPA) 3. 纖溶酶原抑制劑 4.纖維蛋白降解產(chǎn)物第十四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平 纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)(xtng)的作用的作用第一步：血漿中纖維蛋白溶解酶原在各種( zhn)激活物作用下被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶第二步： 纖溶酶促使纖維蛋白和纖維蛋白原降解，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物可溶性的小肽第十五頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二、血管(xugun)壁和血小板的檢測第十六頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華

6、平一毛細(xì)血管一毛細(xì)血管(mo x xu un)抵抗力試驗束臂試驗抵抗力試驗束臂試驗【原理】毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)或血小板質(zhì)與量有缺陷時，那么毛細(xì)血管的脆性或通透性增加。【方法】脈壓帶收縮壓和舒張壓之間的壓力加壓維持8分鐘，觀察前臂屈側(cè)在直徑5cm圓圈(yunqun)。【參考值】超過10個為陽性?！九R床意義】 毛細(xì)血管壁異常:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及維生素C缺乏癥 血小板量與質(zhì)異常:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、血小板無力癥。 血管性血友病。 第十七頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二出血時間二出血時間(shjin)BT測定測定【原理】將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然停止所需的

7、時間(shjin)初期止血時間(shjin)。其長短主要受血小板質(zhì)、量，血管壁完整性、收縮力的影響；其次與凝血因子和vW有關(guān)。【參考值】測定器法：6.92.1min,超過9min為異常?！九R床意義】血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。血小板功能不良：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：如血管性血友病、DIC。 第十八頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三血小板計數(shù)三血小板計數(shù)(j sh)plt【參考值】100300109/L?！九R床意義】血小板減少見于： 生成障礙：再障、白 血病、骨纖、放射病 破

8、壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP血小板增多： 反響性 ： 見于脾摘除術(shù)后、急性大失血及溶血之后(zhhu)。 原發(fā)性增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、慢粒白血病、骨髓纖維化早期等。 第十九頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平四血小板相關(guān)四血小板相關(guān)(xinggun)免疫球蛋白免疫球蛋白【參考值】 主要是 PaIgG 078.8 ng/107血小板【臨床意義】 增高是免疫性血小板減少的共同特征。見于原發(fā)性血小板減少性紫癜、SLE、淋巴瘤、慢性活動性肝炎等。 原發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)有效治療(zhlio)后PAIg水平下降；復(fù)發(fā)后，那么又可升高。第二十頁，共六十一頁。止血和血栓

9、檢測-杜華平五其它(qt)血管壁檢測自學(xué) 血管性血友病因子抗原vWF：Ag測定(cdng) 血漿內(nèi)皮素測定 第二十一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平六其它血小板檢測(jin c)試驗 自學(xué) 血塊血塊(xu kui)收縮試驗收縮試驗 血小板粘附試驗血小板粘附試驗PAdT 血小板聚集試驗血小板聚集試驗(PAgT) 血小板第血小板第4因子因子第二十二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三、凝血因子檢測三、凝血因子檢測(jin c)第二十三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一凝血時間一凝血時間(shjin)CT clotting time【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開始至血凝所

10、需要的時間稱為凝血時間。主要反映內(nèi)源性凝血過程第一期有無異常，與、因子關(guān)系最大。【參考值】412min試管法。【臨床意義】 1延長：血漿、因子嚴(yán)重減少； 凝血酶原嚴(yán)重減少纖維蛋白原嚴(yán)重減少DIC后期。 2縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)(zhungti)時，如DIC早期第二十四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二活化局部二活化局部(b fen)凝血活酶凝血活酶時間時間activated partial thromboplastin time, APTT第二十五頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平【臨床意義】1延長：見于內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 如、和纖維蛋白原缺乏等 嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物

11、質(zhì)增多2縮短：見于高凝狀態(tài)3普通(ptng)肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)第二十六頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三血漿三血漿(xujing)(xujing)凝血酶凝血酶原原Prothrombin time, PTProthrombin time, PT【原 理】 在被檢血漿中參加組織因子和鈣離子，觀察血漿凝固所需要的時間(shjin)。檢測外源性凝血活性?！緟⒖贾怠?1-13S 正常對照3S以上為異常INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.00.1 第二十七頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平【臨床意義】 1延長： 見于I、 V、 、X 缺乏 嚴(yán)重肝病、Vit K 缺乏、DIC 服用抗凝劑和異常(ychn

12、g)抗凝物質(zhì) 2縮短：血液高凝狀態(tài) 3PT及INR是口服抗凝劑的首選檢測指標(biāo)第二十八頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平第二十九頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平( (四血漿纖維蛋白四血漿纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原定量定量 Fg Fg【原理(yunl)】在受檢血漿中參加一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量?！緟⒖贾怠?-4g/L 【臨床意義】 1減少：先天性纖維蛋白原缺乏癥DIC消耗過多嚴(yán)重肝病 2增高：高凝狀態(tài)妊娠晚期、妊高癥多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤、急性感染第三十頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平五凝血

13、因子活性測定(cdng)F ：C 測定【臨床意義】增高(znggo)：見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病減低：血友病A、B，肝臟疾病，維生素缺乏癥，DIC等。第三十一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平四、抗凝物質(zhì)四、抗凝物質(zhì)(wzh)檢測檢測第三十二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一抗凝血酶一抗凝血酶測定測定(cdng)【參考值】AT-活性：70%130% AT-抗原量：成人血漿272329mg/L AT-酶學(xué)法(xu f)抗凝血酶活性：80%120%【臨床意義】1活性減低 生理性：妊娠、新生兒；先天性缺乏和功能異常，多并發(fā)深部靜脈血栓、肺堵塞等；DIC、肝硬化、腎臟病、心腦堵塞、藥物 2活

14、性增高 先天性凝血因子缺乏如血友病；后天性，急性肝炎、腎移植、抗凝血藥。第三十三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二血漿肝素二血漿肝素(n s)定量測定量測定定【參考值參考值】 0 IU/ml?！九R床意義臨床意義】 用于監(jiān)測肝素的合理用量。肝素治療有效而臨床又較少出現(xiàn)(chxin)出血，血漿肝素濃度以0.20.4IU/ml為宜。第三十四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平五、纖溶活性檢測五、纖溶活性檢測(jin c)第三十五頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一凝血酶時間一凝血酶時間(shjin)thrombin clotting time, TT【原理】受檢血漿中參加凝血酶溶液，測定

15、開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間?！緟⒖贾怠?16-18s 超過正常對照3s為延長【臨床意義】主要檢測凝血過程(guchng)第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤第三十六頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平( (二血漿二血漿(xujing)(xujing)魚精蛋白副凝魚精蛋白副凝試驗試驗 3P test 3P testplasma protamine plasma protamine paracoagulation test paracoagulation test 第三十七頁，共六十一頁。止血

16、和血栓檢測-杜華平【臨床意義】陽性： 1提示血中FDP增多，見于(jiny)DIC/纖溶亢進(jìn) 2溶栓治療后 3假陽性：大出血、惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期第三十八頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三血漿纖維蛋白三血漿纖維蛋白(xin wi dn bi)原原降解產(chǎn)物測定降解產(chǎn)物測定 纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解(jin ji)產(chǎn)物FDP?！緟⒖贾怠?5mg/L【臨床意義】 FDP增高提示原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 如DIC、惡性腫瘤、溶栓治療等 第三十九頁，共六十一頁。止血和血栓

17、檢測-杜華平四血漿四血漿(xujing)D-二聚體二聚體測定測定 在繼發(fā)性纖溶時，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DDD-二聚體和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。【參考值】 膠乳凝集法為陰性； ELISA法200g/L?！九R床意義】 1 提示繼發(fā)性纖溶癥如DIC、惡性腫瘤 2陰性是排除深靜脈血栓DVT和肺血栓栓塞PE的重要(zhngyo)試驗第四十頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平作為作為(zuwi)一個臨床醫(yī)生一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實驗室檢查工程(xingm)如何正確判斷檢驗結(jié)果第四十一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平

18、六、六、 血栓血栓(xushun)與與止血檢測止血檢測工程的選擇和應(yīng)用工程的選擇和應(yīng)用 血栓與止血的檢測主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別(jinbi)診斷、病情觀察、療效評價和預(yù)后判斷， 用于抗栓治療的監(jiān)測。 血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡單易行的篩選試驗，再逐步做確診試驗。第四十二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平第四十三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平一一期止血缺陷一一期止血缺陷(quxin)檢檢測的選擇測的選擇一期止血一期止血(zh xu)缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。性疾病。 1篩選試

19、驗篩選試驗 血小板計數(shù)血小板計數(shù)(Plt)和出血時間和出血時間(BT) 2診斷試驗診斷試驗 血小板減少血小板減少:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定等。測定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定等。 血小板功能異常血小板功能異常:血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊收縮時間等。血塊收縮時間等。 第四十四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平篩選(shixun)實驗1Plt和和BT都正常：多見于血管都正常：多見于血管(xugun)壁異常所致壁異常所致的出血性疾病，如過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出的出血性疾病，如

20、過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)胞血管血性毛細(xì)胞血管(xugun)擴(kuò)張癥和其他血管擴(kuò)張癥和其他血管(xugun)性紫癜。性紫癜。 2Plt減少，減少，BT延長：多數(shù)為血小板減少性紫癜延長：多數(shù)為血小板減少性紫癜 3Plt增多，增多，BT延長：多數(shù)為血小板增多癥延長：多數(shù)為血小板增多癥 4Plt正常，正常，BT延長：延長： 見于：血小板功能異常：血小板無力癥等見于：血小板功能異常：血小板無力癥等 某些某些凝血因子缺乏：低無纖維蛋白原癥、血管性血友病。凝血因子缺乏：低無纖維蛋白原癥、血管性血友病。 第四十五頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平二二期止血缺陷檢測二二期止血缺陷檢測(jin

21、c)的選擇的選擇二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病 1篩選試驗篩選試驗 APTT和和PT 1APTT和和PT都正常：除正常人外，僅見于先天性和獲得性因子都正常：除正常人外，僅見于先天性和獲得性因子(ynz)缺乏癥。缺乏癥。 2APTT延長，延長，PT正常：多數(shù)見于內(nèi)源性凝血途徑異常。常見于血正常：多數(shù)見于內(nèi)源性凝血途徑異常。常見于血友病甲，乙。友病甲，乙。 3APTT正常，正常，PT延長：多數(shù)見于外源性凝血途徑缺陷。延長：多數(shù)見于外源性凝血途徑缺陷。 4APTT和和PT都有延長：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用都有延長：

22、共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。肝素等。 2診斷試驗診斷試驗 凝血因子缺乏可選用糾正試驗、凝血因子活性測定。凝血因子缺乏可選用糾正試驗、凝血因子活性測定。 第四十六頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平BaSO4第四十七頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平 凝血活酶生成時間糾正試驗?zāi)蠲干蓵r間糾正試驗(shyn)PT正常，正常，APTT延長延長 新鮮血漿新鮮血漿吸附血漿吸附血漿+-+新鮮血漿新鮮血漿貯存血漿貯存血漿+-+ +第四十八頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平2)2)凝血因子的含量凝血因子的含量(hnling)及活性測定及活性測定 、因子等，可測定(cdng)單一因

23、子的缺乏和缺乏程度用于先天性或獲得性因子缺乏疾病的檢查。 因子活性減低：見于血友病A，活性25%45%為亞臨床型；5%25%為輕型；1為中型；為重型。 因子活性減低:見于血友病B。 第四十九頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平三纖溶亢進(jìn)性出血(ch xi)檢測的選擇指纖維蛋白原和凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。1.篩選實驗主要檢測FDP 和D-D1FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，出血與纖溶無關(guān)2FDP陽性，D-D陰性(ynxng)：多數(shù)為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽性如肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等。3FDP陰性， D-D陽性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血栓形

24、成和溶栓治療等。4FDP和D-D均陽性：見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。臨床最常見。第五十頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平2診斷診斷(zhndun)試驗試驗 優(yōu)球蛋白溶解(rngji)時間 血漿纖溶酶原活性 血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性 血漿2-纖溶酶抑制物活性 血漿凝血酶時間 血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定第五十一頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平四彌漫性血管四彌漫性血管(xugun)內(nèi)凝血內(nèi)凝血DICdisseminated intravascular coagulation DIC是一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病根底上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)

25、，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起(ynq)全身出血血栓的綜合征。 發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。 診斷根據(jù)病人的臨床資料和實驗室檢查綜合判斷。 第五十二頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平DIC臨床臨床(ln chun)診斷診斷1存在易致DIC的根底疾病，如感染、惡性腫瘤、病理(bngl)產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2有以下二項以上臨床表現(xiàn)：.嚴(yán)重或多發(fā)性出血；.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、或不明原因的肺、腎、腦

26、等臟器功能衰竭；. 抗凝治療有效。第五十三頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平DIC實驗實驗(shyn)診斷診斷同時有以下三項以上異常：PLT 進(jìn)行性下降100109/L肝病、白血病5s， APTT 自然延長或縮短10s以上。 Fg 含量1.5g/L肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈進(jìn)行性下降。 3P 試驗陽性， FDP 20mg/L肝病60mg/L D-D 水平較正常(zhngchng)增高4倍以上陽性。 AT-III: A60%不適用于肝病或蛋白CPC活性降低。 血漿纖溶酶原抗原PGL：Ag200/L。 因子：C活性50%肝病必備第五十四頁，共六十一頁。止血和血栓檢測-杜華平五抗栓治療