利尿藥及脫水藥 (2)

1、現(xiàn)在學(xué)習的是第一頁，共26頁腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位現(xiàn)在學(xué)習的是第二頁，共26頁第一節(jié)第一節(jié)利尿藥利尿藥作用于腎臟，促進水和電解質(zhì)（鈉）排出，主要治療各種原因作用于腎臟，促進水和電解質(zhì)（鈉）排出，主要治療各種原因引起的水腫。引起的水腫。按藥物效能和作用部位分類：按藥物效能和作用部位分類：Highefficacydiuretics：作用髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)：作用髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.Moderateefficacydiuretics：作用于遠曲小管和集合管：作用于遠曲小管和集合管如噻嗪類、氯噻酮3.Lowefficacydiure

2、tics：作用于遠曲小管和集合管，：作用于遠曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。 現(xiàn)在學(xué)習的是第三頁，共26頁一一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成的環(huán)節(jié)和利尿藥的作用部位尿液生成的環(huán)節(jié)和利尿藥的作用部位(一一)腎小球濾過：腎小球濾過：蛋白質(zhì)和紅細胞以外的成分蛋白質(zhì)和紅細胞以外的成分原尿（原尿（180L，終尿，終尿1-2L）1.腎血流量腎血流量2.有效濾過壓有效濾過壓強心苷、氨茶堿、強心苷、氨茶堿、DA增強心肌收縮力、擴張腎血管、增加腎血增強心肌收縮力、擴張腎血管、增加腎血流量和腎小球濾過率流量和腎小球濾過率尿量增加尿量增加3.濾過膜通透性濾過膜通透性:炎癥，缺

3、氧通透性改變炎癥，缺氧通透性改變,與利尿藥關(guān)系不大與利尿藥關(guān)系不大現(xiàn)在學(xué)習的是第四頁，共26頁（二）腎小管重吸收及分泌（二）腎小管重吸收及分泌1.近曲小管：重吸收近曲小管：重吸收NaCl、glucose、aminoacid等等40%，NaHCO385%，water60%（被動轉(zhuǎn)運）（被動轉(zhuǎn)運）Na+重吸收方式：重吸收方式：Na+H+exchanger（1：1）H+HCO3H2CO3H2O+CO2碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA）H+的來源：的來源：H2CO3H+HCO3-乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響影響Na+H+交換交換利尿作用利尿作用作用于近曲小管藥物

4、，作用弱。作用于近曲小管藥物，作用弱。Cl-baseexchanger現(xiàn)在學(xué)習的是第五頁，共26頁2.髓袢降支細段：只重吸收水髓袢降支細段：只重吸收水高滲，高滲，waterchannel（aquaporin，AQP） 髓袢升支粗段髓質(zhì)部及皮質(zhì)部髓袢升支粗段髓質(zhì)部及皮質(zhì)部重吸收重吸收Na+35%重吸收方式：重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransproter?，F(xiàn)在學(xué)習的是第六頁，共26頁尿液的稀釋尿液的稀釋：髓袢升支粗段只通透：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液，不通透水，小管液被稀釋被稀釋尿液的濃縮尿液的濃縮：重吸收的：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲，尿轉(zhuǎn)運至髓質(zhì)間

5、質(zhì)，形成高滲，尿液經(jīng)集合管液經(jīng)集合管+ADH（diuretichormone）大量水重吸收大量水重吸收高效利尿藥：抑制升支髓、皮質(zhì)部高效利尿藥：抑制升支髓、皮質(zhì)部NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，利尿強大排出大量近似于等滲的尿液縮功能，利尿強大排出大量近似于等滲的尿液強大利尿作用；強大利尿作用；loopdiuretcs促進促進NaCl、Mg2+、Ca2+排出。排出?，F(xiàn)在學(xué)習的是第七頁，共26頁現(xiàn)在學(xué)習的是第八頁，共26頁4.遠曲小管遠曲小管遠曲小管近端：經(jīng)遠曲小管近端：經(jīng)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運，重吸收共同轉(zhuǎn)運，重吸收NaCl10%，不通透水，小管液繼續(xù)被稀釋。不通

6、透水，小管液繼續(xù)被稀釋。中效利尿藥：在此抑制中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能。重吸收，僅影響稀釋功能。5.集合管集合管重吸收重吸收NaCl2-5%重吸收方式重吸收方式(1)Na+H+交換交換(2)K+-Na+（受（受aldosterone調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)）低效利尿藥抑制低效利尿藥抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。交換，排鈉保鉀、利尿。現(xiàn)在學(xué)習的是第九頁，共26頁二、常用利尿藥二、常用利尿藥（一）（一）高效利尿藥高效利尿藥呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿），速尿）依他尼酸（依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），利尿酸）布美他尼（布美他尼（bumetanide

7、）藥理作用藥理作用1.迅速、高效的利尿作用迅速、高效的利尿作用PO0.5h起效，起效，1-2h達高峰，持續(xù)達高峰，持續(xù)6-8h。iv5min起效，起效，0.5h達高峰，持續(xù)達高峰，持續(xù)2-3h。 抑制抑制Na+重吸收重吸收20%，持續(xù)大劑量尿量達，持續(xù)大劑量尿量達50L。尿中尿中NaCl,K+(促進K+-Na+交換)ClNa+低氯性堿中毒低氯性堿中毒排鈣、鎂排鈣、鎂(K+重吸收, 管腔內(nèi)正電位,重吸收鈣、鎂)現(xiàn)在學(xué)習的是第十頁，共26頁2. 機理機理（1）特異性抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部）特異性抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子抑制抑制NaCl，干擾腎臟稀

8、釋、濃縮功能，干擾腎臟稀釋、濃縮功能強大利尿作用。強大利尿作用。（2）K+重吸收減少重吸收減少管腔內(nèi)正電位降低管腔內(nèi)正電位降低Ca2+、Mg2+排出增加排出增加（3）舒張腎血管，增加腎血流量舒張腎血管，增加腎血流量(PG合成合成)改善腎功能改善腎功能.現(xiàn)在學(xué)習的是第十一頁，共26頁臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 急性肺水腫：急性肺水腫：舒張血管，靜脈容量舒張血管，靜脈容量左室舒張末壓左室舒張末壓;利尿利尿,血容量血容量。急性腦水腫：血容量急性腦水腫：血容量,血漿滲透壓血漿滲透壓，促進水腫液促進水腫液進入血循環(huán)。進入血循環(huán)。 嚴重的心、肝嚴重的心、肝、腎性水腫（其他藥無效）。、腎性水腫（其他藥無效）。急慢性腎

9、功衰竭：明顯增加尿量急慢性腎功衰竭：明顯增加尿量,使腎小管充盈可防止使腎小管充盈可防止 腎小管萎縮壞死。腎小管萎縮壞死。 4.加速毒物排泄：配合輸液加速毒物排泄：配合輸液.1. 5.高鈣血癥：抑制高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，血鈣重吸收，血鈣,可迅速控制高鈣血癥可迅速控制高鈣血癥現(xiàn)在學(xué)習的是第十二頁，共26頁不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血容量、低血鈉、低低血鉀、低血容量、低血鈉、低氯性堿中氯性堿中 毒毒、低血鎂。、低血鎂。增強強心苷心臟毒性，補鉀、補鎂。增強強心苷心臟毒性，補鉀、補鎂。（低鉀（低鉀,低鎂同時存在，不糾正低鎂，單獨補鉀無效，因低鎂同時存在，不糾正低鎂，

10、單獨補鉀無效，因為為K+-Na+-ATP酶需酶需Mg2+激活）激活）2.耳毒性耳毒性:依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米布美他尼。布美他尼。耳鳴、聽耳鳴、聽力力，耳聾，劑量依賴性，禁與氨基苷類合用。，耳聾，劑量依賴性，禁與氨基苷類合用。3.高尿酸血癥，誘發(fā)痛風：高尿酸血癥，誘發(fā)痛風：血容量血容量促進尿酸重吸收；藥促進尿酸重吸收；藥物與尿酸競爭排泄，尿酸排除物與尿酸競爭排泄，尿酸排除。4.胃腸道反應(yīng)、胃出血、過敏等。胃腸道反應(yīng)、胃出血、過敏等。 現(xiàn)在學(xué)習的是第十三頁，共26頁（二）（二）中效利尿藥中效利尿藥噻嗪類：噻嗪類：氫氯噻嗪氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐氟噻嗪等、氯噻嗪、芐氟噻嗪等強弱不一，調(diào)整劑量，效應(yīng)

11、相同。強弱不一，調(diào)整劑量，效應(yīng)相同。氫氯噻嗪氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)藥理作用藥理作用1.利尿作用：尿量利尿作用：尿量，尿中，尿中NaCl、K+、NaHCO3(抑制碳酸酐抑制碳酸酐酶酶)，GFRPO吸收好，吸收好，1h起效，起效，4-6h達高峰，持續(xù)達高峰，持續(xù)15h.作用機理：抑制遠曲小管近端作用機理：抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運，抑制共同轉(zhuǎn)運，抑制NaCl重吸收，重吸收，干擾腎臟稀釋功能干擾腎臟稀釋功能,中效。中效?，F(xiàn)在學(xué)習的是第十四頁，共26頁2.抗利尿作用，明顯減少尿量、口渴感?？估蜃饔?，明顯減少尿量、口渴感。 3.降低血壓。降低血壓。不良反應(yīng)不良反

12、應(yīng)（1）低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，注意補鉀。）低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，注意補鉀。（2）高尿酸血癥，痛風慎用。）高尿酸血癥，痛風慎用。（3）影響代謝：）影響代謝：升高血糖（抑制胰島素分泌；抑制磷酸二酯酶，升高血糖（抑制胰島素分泌；抑制磷酸二酯酶，cAMP,促糖原分解促糖原分解）血脂紊亂，使血脂紊亂，使TC，LDL-C，HDL 現(xiàn)在學(xué)習的是第十五頁，共26頁臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 治療各種水腫，心性水腫常用，與強心苷合用，注意補鉀治療各種水腫，心性水腫常用，與強心苷合用，注意補鉀 高血壓，基礎(chǔ)降壓藥，合用其他藥高血壓，基礎(chǔ)降壓藥，合用其他藥 用于腎性尿崩癥，加壓素無效的垂體性尿崩癥。用于腎性尿崩癥，加壓素

13、無效的垂體性尿崩癥。1. 高尿鈣伴腎結(jié)石高尿鈣伴腎結(jié)石現(xiàn)在學(xué)習的是第十六頁，共26頁(三三)低效利尿藥低效利尿藥分兩類：分兩類：Potassium-sparingdiuretics（保鉀利尿藥）（保鉀利尿藥）Carbonicanhydraseinhibitor（碳酸酐酶抑制藥）（碳酸酐酶抑制藥）螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）安體舒通）作用：醛固酮拮抗藥，利尿弱而長久作用：醛固酮拮抗藥，利尿弱而長久 口服口服1d起效，起效，3-4d高峰，持續(xù)高峰，持續(xù)5-6天天 尿量尿量，尿中，尿中NaCl，K+，留鉀利尿，留鉀利尿機理：在遠曲小管、集合管競爭醛固酮受體，抑制機理：在遠曲

14、小管、集合管競爭醛固酮受體，抑制K+-Na+交換交換利尿。利尿。現(xiàn)在學(xué)習的是第十七頁，共26頁3.應(yīng)用應(yīng)用（1）與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫）與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫肝硬化腹水、腎病綜合征等肝硬化腹水、腎病綜合征等（2）充血性心衰）充血性心衰4.不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣作用（性征錯亂）不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣作用（性征錯亂）腎功能不全者禁用腎功能不全者禁用現(xiàn)在學(xué)習的是第十八頁，共26頁氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利）、阿米洛利1.利尿作用弱，留鉀利尿藥利尿作用弱，留鉀利尿藥,口服口服2h起效作用，持續(xù)起效作用，持續(xù)10h。2.機理：在遠曲小管、集合管阻滯機理：在

15、遠曲小管、集合管阻滯Na+通道，抑制通道，抑制K+-Na+交換，利尿。交換，利尿。3.應(yīng)用：頑固性水腫應(yīng)用：頑固性水腫4.不良反應(yīng)：少，長期引起高血鉀不良反應(yīng)：少，長期引起高血鉀嚴重肝、腎功能不全、高血鉀者禁用嚴重肝、腎功能不全、高血鉀者禁用現(xiàn)在學(xué)習的是第十九頁，共26頁乙酰唑胺乙酰唑胺（acetazolamide）1.作用：抑制碳酸酐酶，影響作用：抑制碳酸酐酶，影響Na+H+交換。交換。（1）利尿作用弱。）利尿作用弱。（2）抑制睫狀體、中樞碳酸酐酶，使房水、腦脊液）抑制睫狀體、中樞碳酸酐酶，使房水、腦脊液2.應(yīng)用應(yīng)用（1）青光眼：減少房水形成）青光眼：減少房水形成,眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓,治療各種青治

16、療各種青光眼（最多適應(yīng)癥）。光眼（最多適應(yīng)癥）。（2）預(yù)防急性高山?。焊呱椒磻?yīng)無力、頭暈痛，嚴重）預(yù)防急性高山?。焊呱椒磻?yīng)無力、頭暈痛，嚴重者有肺水腫、腦水腫。者有肺水腫、腦水腫。藥物減少腦脊液生成、并降藥物減少腦脊液生成、并降pH可預(yù)防用藥。可預(yù)防用藥。（3）堿化尿液）堿化尿液（4）糾正代謝性堿中毒）糾正代謝性堿中毒（5）癲癇輔助治療）癲癇輔助治療現(xiàn)在學(xué)習的是第二十頁，共26頁3. 3. 不良反應(yīng)不良反應(yīng)（1 1）過敏反應(yīng)）過敏反應(yīng)（2 2）代謝性酸中毒（高氯性酸中毒）代謝性酸中毒（高氯性酸中毒）（3 3） 尿結(jié)石尿結(jié)石（4 4）失鉀）失鉀（5 5）中樞毒性）中樞毒性現(xiàn)在學(xué)習的是第二十一頁，

17、共26頁第二節(jié)第二節(jié)脫脫水水藥藥（osmoticdiuretics，滲透性利尿藥），滲透性利尿藥） 為小分子物質(zhì)為小分子物質(zhì) （1 1）iviv，不進入組織，不進入組織， 血漿滲透壓血漿滲透壓組織脫水組織脫水 （2 2）體內(nèi)不代謝）體內(nèi)不代謝 （3 3）通過腎小球濾過，不易被重吸收，增加水和部分電）通過腎小球濾過，不易被重吸收，增加水和部分電 解質(zhì)排泄。解質(zhì)排泄。 現(xiàn)在學(xué)習的是第二十二頁，共26頁甘露醇甘露醇（mannitol）為為20%高滲液高滲液作用和應(yīng)用作用和應(yīng)用 脫水作用脫水作用：靜脈快速滴注，提高滲透壓，促進水腫液：靜脈快速滴注，提高滲透壓，促進水腫液 血循環(huán)，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。血循環(huán)，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 用于腦水腫治療首選藥用于腦水腫治療首選藥2利尿作用：利尿作用：（1）