2型糖尿病護(hù)理查房

1、CompanyLOGO一例一例2型糖尿病患者實(shí)施動(dòng)型糖尿病患者實(shí)施動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理教學(xué)查房態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理教學(xué)查房湖南省馬王堆醫(yī)院老年內(nèi)分泌科湖南省馬王堆醫(yī)院老年內(nèi)分泌科崔樂(lè)崔樂(lè)Company Logo糖尿病定義糖尿病定義v 糖尿病是由于糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組互作用引起的一組以慢性高血糖為共以慢性高血糖為共同特征的代謝異常同特征的代謝異常綜合征。因胰島素綜合征。因胰島素的分泌或作用的缺的分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。等代謝紊亂。Co

2、mpany Logo糖尿病臨床表現(xiàn) v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): “三多一少三多一少” v多飲多飲 因多尿失水而口渴、多飲。v多食多食 由于葡萄糖不能被機(jī)體充分利用而隨尿排出，機(jī)體熱量來(lái)源不足，患者常感饑餓，導(dǎo)致多食。v多尿多尿 血糖升高后，大量葡萄糖從腎臟排出，引起滲透性利尿而多尿。每日尿量可達(dá)210L。v消瘦消瘦 外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪、蛋白質(zhì)分解增加，代謝呈負(fù)氮平衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無(wú)力，加之失水，體重明顯減輕。有以下情形之一的，即可診斷為糖尿病：有以下情形之一的，即可診斷為糖尿?。?、糖尿病癥狀糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.1mmol/L（典型癥狀包括多飲、多尿和不明顯原因（

3、典型癥狀包括多飲、多尿和不明顯原因的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐的體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）2、空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)是指（空腹?fàn)顟B(tài)是指至少至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（0GTT）中，）中，2小小時(shí)血漿葡萄糖水平時(shí)血漿葡萄糖水平11.1mmol/L糖尿病的診斷糖尿病的診斷Company Logo糖尿病有哪些危害？糖尿病有哪些危害？v（一）急性并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥v 1 、糖尿病酮癥酸中毒：表、糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿現(xiàn)為前

4、期煩渴、多飲、多尿及無(wú)力，至后期尿量減少或及無(wú)力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。痛、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。v v 2 、糖尿病非酮癥高滲性昏、糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時(shí)治療，病嗜睡等。若未及時(shí)治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺(jué)、降至休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺(jué)、偏癱、失語(yǔ)等。偏癱、失語(yǔ)等。 （二）慢性并發(fā)癥

5、（二）慢性并發(fā)癥 1 、心血管病變：是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。2 、糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。3 、糖尿病眼病：表現(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致失明。4 、糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。5 、神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺(jué)異常、肢體疼痛等。6 、感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。糖尿病有哪些危害？Company Logo護(hù)理查房護(hù)理查房一、主訴：一、主訴： 發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高13年余，視物模糊年余，視物模糊3年，加年，加重伴腰腿痛重伴腰腿痛1周。周。病例報(bào)告病例報(bào)告：XXX，女性，82歲，住院號(hào)2921

6、6。Company Logo護(hù)理查房護(hù)理查房v二、現(xiàn)病史：二、現(xiàn)病史：v 患者于患者于2006年年5月因月因“發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)現(xiàn)血糖高6年年”年首次住我院，測(cè)血年首次住我院，測(cè)血糖達(dá)糖達(dá)18.6mmol/L，經(jīng)系統(tǒng)檢查后診斷為，經(jīng)系統(tǒng)檢查后診斷為“2型糖尿病型糖尿病”。予。予降糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，血降糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，血糖控制穩(wěn)定出院。又因上癥于糖控制穩(wěn)定出院。又因上癥于2007-2012年間先后年間先后7次入住次入住我院。近我院。近1周上述癥狀加重，伴腰腿痛，測(cè)隨機(jī)血糖為周上述癥狀加重，伴腰腿痛，測(cè)隨機(jī)血糖為14mmol/L，為求進(jìn)一步診治，

7、收入我科住院。，為求進(jìn)一步診治，收入我科住院。v 三、既往史：三、既往史：v 既往于既往于2010年因急性膽囊炎行膽囊手術(shù)，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、年因急性膽囊炎行膽囊手術(shù)，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史，對(duì)青霉素過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹。否認(rèn)實(shí)物傷寒等傳染病史，對(duì)青霉素過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹。否認(rèn)實(shí)物過(guò)敏史。過(guò)敏史。Company Logo護(hù)理查房護(hù)理查房四、入院體查四、入院體查：T36.6 P：70次/分 R:18次/分BP:180/90mmHg 身高156cm 體重61kg，標(biāo)準(zhǔn)體重51 kg， 體重指數(shù)BMI(kg/m2)25.1。每天所需的總熱量1275kcal。心界稍向左下擴(kuò)大，心率70次/分，率齊。雙

8、下肢痛溫覺(jué)減退，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 五、五、 輔助檢查：輔助檢查：胸片胸片：支氣管疾患 B超：脂肪肝、左腎小囊腫。生化檢查生化檢查： BS 3.74mmol/L 2h BS 13.99mmol/L C肽 0.45ng/mL 促甲狀腺激素 4.957 u IU/ml 甘油三脂 2.6mmol/L 糖化血紅蛋白 6.5 % Company Logo六、入院診斷六、入院診斷1.2型糖尿病 2.冠心病 3.高血壓病3級(jí) 極高危 4腦動(dòng)脈供血不足 5骨質(zhì)疏松癥 6腔隙性腦梗死 7頸椎病 8脂肪肝。七、七、診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1、低鹽低脂糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)2、降糖：瑞格列奈、阿卡波糖、甘精胰島素；

9、抗血小板聚集：阿司匹林；降壓：拉西地平 厄貝沙坦；護(hù)心：曲美他嗪；調(diào)節(jié)骨代謝：碳酸鈣維生素D、骨化三醇；改善微循環(huán)：胰激肽原酶。 改善循環(huán)：丹紅；護(hù)腦：奧拉西坦。3、行三大常規(guī)及其他相關(guān)輔助檢查。4、行動(dòng)態(tài)血糖儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理查房護(hù)理查房Company Logo主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題P1：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。措施措施：（1）根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，計(jì)算患者每日所需總熱量：患者體重指數(shù)BMI(kg/m2) 25.1 （該患者的標(biāo)準(zhǔn)體重為51kg）。每天所需總熱量 1275 kcal，按1/5、2/5、2/5分配。炒菜宜

10、用植物油，且要少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚(yú)子等含膽固醇高的食物。嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，比如豆類(lèi)、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等。 （2）告知患者飲食控制的重要性，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。 （3）根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，增加胰島素敏感性，如步行、慢跑，打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)在餐后一小時(shí)左右進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)3040分鐘為宜Company Logo主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題一一P2：潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒酮癥酸中毒，與胰島素中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)，感染及各種應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；措施措施： （1）遵醫(yī)囑定時(shí)床邊監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)輸入

11、血糖值至動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀，準(zhǔn)確地做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢，將檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)通知主管醫(yī)師。 （2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行藥物治療，降低血糖。指導(dǎo)患者瑞格列奈應(yīng)在餐前5-15min服用，阿卡波糖應(yīng)與第一口食物嚼服。按時(shí)按量注射睡前長(zhǎng)效胰島素，經(jīng)常更換注射部位。指導(dǎo)患者置泵期間注意事項(xiàng)，防止導(dǎo)管滑脫、打結(jié)和折死。若出汗較多，膠布松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換。 （3）囑病人臥床休息，注意保暖，應(yīng)特別注意皮膚、口腔護(hù)理。 （4）加強(qiáng)巡視，評(píng)估患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、意識(shí)、末梢穩(wěn)定及尿量，特別注意呼吸頻率、深度及有無(wú)爛蘋(píng)果味。P3、潛在并發(fā)癥：低血糖、潛在并發(fā)癥：低血糖 （1)護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告

12、知病人和家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。 (2)囑患者及時(shí)準(zhǔn)確遵服藥和注射胰島素，不可隨意增加或減量。按時(shí)進(jìn)食。 (3)告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施，隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時(shí)之需。 (4)加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)頭昏、饑餓、乏力、心悸不適，一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)速服糖水或甜食，必要時(shí)注射50%葡萄糖。Company Logo主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題一一P4：有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān) （1）保持病室環(huán)境清潔，空氣新鮮，溫濕度適宜。 （2) 告知病人預(yù)防感染的重要性，注意個(gè)人衛(wèi)生。 （3)合理增加營(yíng)養(yǎng)，注意休息，增強(qiáng)機(jī)體

13、抵抗力。 (4)指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。保持床單位清潔、干燥、穿柔軟的棉質(zhì)病服。避免皮膚抓傷或其它傷害。P5、潛在并發(fā)癥：糖尿病足、潛在并發(fā)癥：糖尿病足 （1）保持足部清潔，避免感染；水溫不可過(guò)熱，防止?fàn)C傷。 （2）預(yù)防外傷：選擇柔軟寬大的鞋子和棉襪，趾甲應(yīng)避免修剪得太短。 （3）指導(dǎo)病人采用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)，如：步行運(yùn)動(dòng)、腿部運(yùn)動(dòng)、按摩等。 （4）每天檢查病人雙足1次，了解足部有無(wú)感覺(jué)減退、麻木、刺痛感；觀(guān)察足部皮膚有無(wú)顏色、溫度改變及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況； （5）定期做足部感覺(jué)的測(cè)試，及時(shí)了解足部感覺(jué)功能； 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題P6、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏 缺乏疾病

14、的預(yù)防缺乏疾病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí) （1）教會(huì)病人掌握降糖藥物和胰島素的應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)，教會(huì)其觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)對(duì)低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對(duì)。 （2）指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重指數(shù)的方法。教會(huì)病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量及怎樣分配三餐食物、合理安排膳食結(jié)構(gòu)。 （3）指導(dǎo)患者注意控制體重，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全。 （4）指導(dǎo)患者了解疾病的病因、誘因和預(yù)后，強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動(dòng)療法的重要性，預(yù)防低血糖反應(yīng)、糖尿病足等糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好足部護(hù)理。 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)

15、題Company Logo教學(xué)環(huán)節(jié)：一、口服降糖藥的分類(lèi)教學(xué)環(huán)節(jié)：一、口服降糖藥的分類(lèi)v（1）磺脲類(lèi)藥物：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、糖適平、）磺脲類(lèi)藥物：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、糖適平、達(dá)美康等。飯前服用，所有磺脲類(lèi)藥物不能聯(lián)用，達(dá)美康等。飯前服用，所有磺脲類(lèi)藥物不能聯(lián)用，服藥期間避免劇烈活動(dòng)及飲酒，按時(shí)進(jìn)餐。主要服藥期間避免劇烈活動(dòng)及飲酒，按時(shí)進(jìn)餐。主要副作用是低血糖反應(yīng)，不同程度的胃腸道反應(yīng)、副作用是低血糖反應(yīng)，不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝功能損害、再障性貧血等。皮膚瘙癢、肝功能損害、再障性貧血等。 v（ 2 ）雙胍類(lèi)藥物：二甲雙呱、降糖靈等。飯后）雙胍類(lèi)藥物：二甲雙呱、降糖靈等。飯后服用。主要副作用

16、有腹部不適、口中金屬味、惡服用。主要副作用有腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉等。心、腹瀉等。 v（ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制劑：拜糖平等。吃飯時(shí)同葡萄糖苷酶制劑：拜糖平等。吃飯時(shí)同吃。主要副作用有腸鳴、排氣增多、腹脹、惡心、吃。主要副作用有腸鳴、排氣增多、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等。嘔吐及腹瀉等。 Company Logo教學(xué)環(huán)節(jié)：二、胰島素的分類(lèi)教學(xué)環(huán)節(jié)：二、胰島素的分類(lèi)v 在我國(guó)臨床上常用胰島素制劑按起效的時(shí)間長(zhǎng)短分為如下幾種：在我國(guó)臨床上常用胰島素制劑按起效的時(shí)間長(zhǎng)短分為如下幾種：v 1、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂(lè)（賴(lài)脯胰島素）和諾和銳（門(mén)冬胰島素）、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂(lè)（賴(lài)脯胰島素）和諾

17、和銳（門(mén)冬胰島素）等。本品注射后等。本品注射后1020分鐘起效，分鐘起效，40分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間間35小時(shí)，可餐前注射。小時(shí)，可餐前注射。v 2、短效胰島素：諾和靈、短效胰島素：諾和靈R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R和甘舒霖和甘舒霖R為人胰島素。本品注為人胰島素。本品注射后射后30分鐘開(kāi)始作用，持續(xù)分鐘開(kāi)始作用，持續(xù)57小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴，一般在餐前脈點(diǎn)滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。分鐘皮下注射。v 3、中效胰島素：有諾和靈、中效胰島素：有諾和靈N，優(yōu)泌林，優(yōu)泌林N和甘舒霖和甘舒霖N。本品注射后。本品注射后3小小時(shí)起效，

18、時(shí)起效，68小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為1416小時(shí)。作用持續(xù)小時(shí)。作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與注射的劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注時(shí)間的長(zhǎng)短與注射的劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，亦可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情射，亦可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。取前應(yīng)搖勻。Company Logo二、胰島素的分類(lèi)二、胰島素的分類(lèi)v 4、長(zhǎng)效胰島素（包括魚(yú)精蛋白鋅胰島素）：如來(lái)得時(shí)（甘精胰

19、島、長(zhǎng)效胰島素（包括魚(yú)精蛋白鋅胰島素）：如來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，起效時(shí)間素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，起效時(shí)間為為1.5小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持22小時(shí)左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，小時(shí)左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效胰島素是魚(yú)精蛋白鋅豬胰島素，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效胰島素是魚(yú)精蛋白鋅豬胰島素，早已在臨床使用。本品注射后早已在臨床使用。本品注射后4小時(shí)開(kāi)始起效，小時(shí)開(kāi)始起效，812小時(shí)為作用高小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間約峰，持續(xù)時(shí)間約24小時(shí)，其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長(zhǎng)效胰小時(shí)，其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長(zhǎng)效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。v 5、預(yù)混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（、預(yù)混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為為30%諾和靈諾和靈R與與70%諾和靈諾和靈