乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷問(wèn)題

1、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷問(wèn)題診斷問(wèn)題我國(guó)乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎患病率：不清楚！我國(guó)乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎患病率：不清楚！v 在我國(guó)乙型肝炎病毒感染患者中，腎炎的患病率為在我國(guó)乙型肝炎病毒感染患者中，腎炎的患病率為6.8-20%,約占我國(guó)腎炎患者總數(shù)的約占我國(guó)腎炎患者總數(shù)的16.6-32%v 南京軍區(qū)總院報(bào)道：南京軍區(qū)總院報(bào)道：13519例腎活檢中，占例腎活檢中，占2.5%v 我院近我院近5年來(lái)年來(lái)3557例腎活檢中，約占例腎活檢中，約占10%以上以上乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎：乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎：v 乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚發(fā)病機(jī)制尚不完

2、全清楚v 可能主要與病毒可能主要與病毒表面抗原表面抗原（HbsAg）和）和e抗原抗原（HbeAg）及其及其基因變異基因變異（多態(tài)性）相關(guān)（多態(tài)性）相關(guān)v 是原位免疫復(fù)合物形成還是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積？是原位免疫復(fù)合物形成還是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積？v 直接損傷機(jī)理？：直接損傷機(jī)理？：TGF-途徑途徑乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎病理類型：乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎病理類型：v 較為公認(rèn)的病理類型：較為公認(rèn)的病理類型：不典型膜性腎病，膜增殖性腎病不典型膜性腎病，膜增殖性腎病v 是否能導(dǎo)致其它類型的腎炎仍存在較多爭(zhēng)議，其它類型雖是否能導(dǎo)致其它類型的腎炎仍存在較多爭(zhēng)議，其它類型雖然在腎組織中檢測(cè)到乙肝病毒或相關(guān)抗原，但現(xiàn)

3、在一般仍然在腎組織中檢測(cè)到乙肝病毒或相關(guān)抗原，但現(xiàn)在一般仍不診斷為乙肝相關(guān)性腎炎，多診斷為乙型肝炎病毒攜帶伴不診斷為乙肝相關(guān)性腎炎，多診斷為乙型肝炎病毒攜帶伴有腎炎有腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎診斷：乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎診斷：v目前對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷，國(guó)際上目前對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷，國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)v我國(guó)大陸地區(qū)依然是沿用我國(guó)大陸地區(qū)依然是沿用1989年北京乙肝病毒年北京乙肝病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)紀(jì)要建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性腎炎座談會(huì)紀(jì)要建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)乙型病毒肝炎相關(guān)腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)乙型病毒肝炎相關(guān)腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：v 1 血清中血清中HBV相關(guān)抗原陽(yáng)性；相關(guān)抗原陽(yáng)

4、性；v 2 患腎小球腎炎且病理類型為：患腎小球腎炎且病理類型為：膜性腎病或膜增生性腎炎膜性腎病或膜增生性腎炎，并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎炎；并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎炎；v 3 腎組織中找到腎組織中找到HBV抗原（抗原（ 直接或間接免疫熒光、免疫組化、直接或間接免疫熒光、免疫組化、免疫電鏡免疫電鏡）或乙肝病毒）或乙肝病毒DNA（原位雜交、原位雜交、PCR等等）。）。其中，第點(diǎn)為必需條件其中，第點(diǎn)為必需條件腎活檢組織乙型肝炎病毒檢測(cè)：腎活檢組織乙型肝炎病毒檢測(cè)：v 我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外乙肝病毒相關(guān)腎炎報(bào)道，我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外乙肝病毒相關(guān)腎炎報(bào)道， HbsAg陽(yáng)性率為陽(yáng)性率為55/61（

5、90.2%），目前還難以確定），目前還難以確定哪種哪種HBV抗原最適宜，建議抗原最適宜，建議3種抗原都檢測(cè)，以相互印證，種抗原都檢測(cè)，以相互印證，減少漏診。減少漏診。病例：病例：關(guān)于乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷體會(huì)：關(guān)于乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷體會(huì)：v腎活檢組織中有腎活檢組織中有HBV抗原沉積或病毒顆粒（電鏡）抗原沉積或病毒顆粒（電鏡）v病理類型是膜性腎病病理類型是膜性腎病v其次為膜增殖性腎炎其次為膜增殖性腎炎原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病鑒別原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病鑒別乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎：乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎：229例資料例資料PLA2R與膜性腎病的相關(guān)研究與膜性腎病的相關(guān)研究v 1

6、994年，年，Lambeau利用利用125I標(biāo)記的蛇毒標(biāo)記的蛇毒PLA2在兔骨在兔骨骼肌細(xì)胞中首次發(fā)現(xiàn)骼肌細(xì)胞中首次發(fā)現(xiàn)PLA2Rv PLA2R有很多亞型，其中兩種敏感性較高，根據(jù)其分布有很多亞型，其中兩種敏感性較高，根據(jù)其分布的位置不同，分別命名為神經(jīng)型的位置不同，分別命名為神經(jīng)型(N型型)和和肌肉型（肌肉型（M型）型）研究背景研究背景研究背景研究背景v 2001年，年，Laurence等研究證實(shí)等研究證實(shí)M型型PLA2R是存在于是存在于正常腎小球足細(xì)胞表面的膜蛋白。正常腎小球足細(xì)胞表面的膜蛋白。研究背景研究背景v 2009年，年，Beck等在等在原發(fā)性膜性腎病原發(fā)性膜性腎病患者血清及腎小球

7、患者血清及腎小球上皮細(xì)胞側(cè)的免疫復(fù)合物中均檢測(cè)出了上皮細(xì)胞側(cè)的免疫復(fù)合物中均檢測(cè)出了M型型PLA2R抗體，抗體，檢出率高達(dá)檢出率高達(dá)70%，且該抗體為且該抗體為IgG4亞型，是人類在腎亞型，是人類在腎小球免疫沉積的主要類型，且其增長(zhǎng)幅度與患者尿蛋白水小球免疫沉積的主要類型，且其增長(zhǎng)幅度與患者尿蛋白水平呈正相關(guān)平呈正相關(guān) 。研究背景研究背景v 2011年，年，Ronco等用免疫熒光的方法檢測(cè)等用免疫熒光的方法檢測(cè)42例例原發(fā)性原發(fā)性膜性腎病膜性腎病患者血清和腎組織中的患者血清和腎組織中的M型型PLA2R抗體，發(fā)現(xiàn)抗體，發(fā)現(xiàn)血清和腎組織的敏感性分別為血清和腎組織的敏感性分別為57%和和74%。研究

8、背景研究背景v 2012年，周廣宇等檢測(cè)了年，周廣宇等檢測(cè)了46例腎小球疾病患者血清中例腎小球疾病患者血清中PLA2R抗體水平，結(jié)果顯示：抗體水平，結(jié)果顯示：IMN組組20例中例中15例陽(yáng)性例陽(yáng)性（75%），），HBV-MN組組6例中例中1例陽(yáng)性（例陽(yáng)性（16.7%）目的和方法：目的和方法：v 探討探討M型型PLA2R抗體在抗體在原發(fā)膜原發(fā)膜（IMN）和）和乙肝膜乙肝膜（HBV-MN）鑒別診斷中的臨床意義）鑒別診斷中的臨床意義v 血清血清PLA2R抗體檢測(cè)方法：采取雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免抗體檢測(cè)方法：采取雙抗體兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附法（疫吸附法（ElISA）研究對(duì)象研究對(duì)象v 收集收集2012.7

9、-2013.5中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腎活檢中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腎活檢的的35例例MN患者腎穿當(dāng)日的血清，其中原發(fā)膜患者患者腎穿當(dāng)日的血清，其中原發(fā)膜患者10例，例，乙肝膜患者乙肝膜患者25例，并以在此期間進(jìn)行腎活檢的例，并以在此期間進(jìn)行腎活檢的7例微小例微小病變患者為陰性對(duì)照。病變患者為陰性對(duì)照。v 上述患者均為初診患者，未經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑上述患者均為初診患者，未經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療治療兩組血清學(xué)檢查結(jié)果兩組血清學(xué)檢查結(jié)果檢測(cè)指標(biāo)IMN組HBV-MN組陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率HBsAg0028%HBsAb220%416%HBeAg0000HBeAb0000HBcAb1

10、10%312%HBV-DNA0000兩組腎活檢兩組腎活檢IgG、IgG亞型及亞型及HBsAg HBeAg 比較比較項(xiàng)目IMN組HBV-MN組陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率IgG10100%2496%IgG1820%2392%IgG2110%620%IgG3220%28%IgG4440%2184%HBsAg001560%HBeAg001352%IMN HBV-MN和和MCD組組OD值及值及PLA2R抗體濃抗體濃度比較度比較分組分組例數(shù)例數(shù)OD值值濃度濃度（ug/ml）IMN組100.87130.146515.47.2HBV-MN組250.74090.135910.35.7MCD組70.60070.0978P均0.1IMN組組M型型PLA2R抗體濃度與抗體濃度與HBV-MN組比較組比較P2.3ug/mlIMN組33.93.066.7%HBV-MN組202.32.125%MCD組600？關(guān)于乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷體會(huì)關(guān)于乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷體會(huì)v 腎活檢組織中有腎活檢組織中有HBV抗原沉積、病毒顆粒（電鏡）抗原沉積、病毒顆粒（電鏡）v 病理類型應(yīng)是不典型膜性腎病病理類型應(yīng)是不典型膜性腎病v 其次為膜增殖性腎炎其次為膜增殖性腎炎v 血清血清PLA2R抗體陰性抗體陰性v 免疫球蛋白免疫球蛋白Ig