丙肝最新指南

1、2015年新版丙肝指南更新內(nèi)容年新版丙肝指南更新內(nèi)容主要內(nèi)容： 1、證據(jù)等級(jí) 2、流行病學(xué)和預(yù)防 3、實(shí)驗(yàn)室檢査更新 4、肝纖維化非侵襲性 診斷 5、丙肝治療目標(biāo) 6、抗病毒治療的適應(yīng)證 7、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測(cè) 8、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治；未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)蒼患者 9、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 10、檢測(cè)和隨訪 11、待解決的問(wèn)題一、證據(jù)等級(jí)A 高質(zhì)量 ：進(jìn)一步研宄不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量：進(jìn)一步研宄有可能使我們對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量：進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)：1 強(qiáng)

2、推薦：充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后狀況及治療成本而最終得出的推薦意見(jiàn)；2 弱推薦：證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦二、流行病學(xué)和預(yù)防 流行病學(xué)：全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例月35萬(wàn)例。2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)159歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約1000萬(wàn)例。其中HCV 1b和2a基因型較為常見(jiàn)，其中以1b型為主（56.8%）。我國(guó)HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC為主（84.1%）

3、 預(yù)防：包括：1、嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員2、預(yù)防經(jīng)皮膚和黏膜傳播3、預(yù)防性接觸傳播4、預(yù)防母嬰傳播5對(duì)髙危人群篩查管理。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查更新： 抗體檢測(cè)：抗-HCV檢測(cè)可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測(cè)試（RDTs）可以被用來(lái)初步篩查抗-HCV。對(duì)于抗體陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV RNA篩查。一些血液透析和自身免 疫性疾病患者可出現(xiàn)抗HCV假陽(yáng)性，免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出現(xiàn)抗HCV假陰性，急性丙型 肝炎患者可因?yàn)榭?HCV檢測(cè)處于窗口期出現(xiàn)抗-HCV陰性。因此HCVRNA檢測(cè)有助于確診這些患者是 否合并感染HCV。 HCV-RNA定量：HCV RNA定量檢測(cè)應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和

4、精確度高并且檢測(cè)范圍廣的方法，其檢測(cè)結(jié)果采用IU/ml表示。 抗原檢測(cè)：在缺乏HCV RNA檢測(cè)條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測(cè)。（此條不同于歐美指南）。同時(shí)還要進(jìn)行HCV基因分型和HCV耐藥相關(guān)基因檢測(cè)，以及宿主IL28B基因分型四、四、丙肝患者肝纖維化非侵襲性診斷：丙肝患者肝纖維化非侵襲性診斷： 推薦意見(jiàn)1：可采用血清學(xué)和/或瞬時(shí)彈性成像(TE)等影像學(xué)無(wú)創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。TE是近年開(kāi)始廣泛使用的的一種新的影像學(xué)無(wú)創(chuàng)診斷方法，對(duì)HCV肝纖維化分期的診斷較為可靠， 對(duì)肝硬化的診斷更準(zhǔn)確。已有較多的研宄報(bào)道TE和血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷HCV和HIV-HCV合并

5、感染者 的顯著肝纖維化肝硬化，幫助篩選出需優(yōu)先治療的患者。兩者聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷準(zhǔn)確性 。目前的無(wú)創(chuàng)方法對(duì)于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（A1）。 推薦意見(jiàn)2：血清學(xué)和瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。（A1）五、丙肝治療目標(biāo)五、丙肝治療目標(biāo) ： 抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長(zhǎng)期生存率，提高患者生活質(zhì)量。 進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)肝

6、癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對(duì)該部分患者中長(zhǎng)期生存率的影響需進(jìn)一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。六、抗病毒治療的適應(yīng)證1.聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）治療的適應(yīng)證 DAAS上市之前，PR方案仍是我國(guó)現(xiàn)階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基 因型HCV現(xiàn)癥感染，同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。該方案的治療禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。如患者具有絕對(duì)禁忌證，應(yīng)考慮使用以直接抗病毒藥物(DAAS)為基礎(chǔ)的方案。如患者具有相對(duì)禁 忌證，而DAAS藥物獲取困難，則應(yīng)充分考

7、慮患者的年齡，對(duì)藥物的耐受性，所患非HCV感染相關(guān)的其 他疾病的嚴(yán)重程度，患者的治療意愿及HCV相關(guān)肝病進(jìn)展情況等綜合因素，全面衡量后再考慮是否應(yīng)用 方案?？共《局委煹倪m應(yīng)證2.直接抗病毒藥物（Directly acting antivirals DAAS）治療的適應(yīng)證 DAAS在多個(gè)國(guó)家已有多種藥物獲批上市，部分DAAS在我國(guó)尚處于臨床試驗(yàn)階段，但不久將獲批應(yīng) 用于臨床。以DAAS為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括1個(gè)DAA聯(lián)合PR,DAAS聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAS聯(lián)合或復(fù)合制劑。目前的臨床研究暫未有關(guān)于DAAS藥物絕對(duì)禁忌證的報(bào)道，因此上述DAAS的三種方 案可以涵蓋幾乎所有類型的HCV現(xiàn)癥感染

8、者的治療。這些含DAAS的方案尤其適用于PR治療后復(fù)發(fā)或 是對(duì)PR治療應(yīng)答不佳的患者。抗病毒治療的適應(yīng)證 初治患者也可考慮使用含DAAS的方案，以縮短療程，增加耐受性，提高SVR 率。當(dāng)患者有干擾素治療禁忌證時(shí)，可考慮使用無(wú)干擾素方案；當(dāng)患者有利巴韋林禁忌證時(shí)，可考慮使用 不同DAAS聯(lián)合或復(fù)合制劑。不同類型DAAS有不同的聯(lián)合方案，某一DAA與不同藥物聯(lián)合后適用的感 染者人群受病毒基因型的影響。有的DAAS聯(lián)合方案適用于所有基因型HCV感染的人群，有的僅適用于 某些基因型。DAA的適應(yīng)證同時(shí)受疾病狀態(tài)與藥物相對(duì)禁忌證的影響。部分DAAS的代謝產(chǎn)物對(duì)腎功能 的影響暫未確定，嚴(yán)重腎功能受損患者的

9、使用需慎重，DAAS藥物是否適宜在兒童中應(yīng)用也暫不確定， 尚需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。抗病毒治療的適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥 推薦意見(jiàn)3：所有HCV RNA陽(yáng)性的患者，只要有治療意愿無(wú)治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。 推薦意見(jiàn)4：PR方案是我國(guó)現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。 推薦意見(jiàn)5：以DAAs（Directly acting antivirals）為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR，DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及

10、性的基礎(chǔ)上，再?zèng)Q定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。七、聚乙二醇化干擾素七、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測(cè)治患者及監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn)6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測(cè)到HCV RNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無(wú)抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。（A1） 推薦意見(jiàn)7：在DAA上市前，PEG IFN聯(lián)合利巴韋林仍然是我國(guó)目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1）聚乙二醇化干擾素聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療初治患聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測(cè)者及監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn)8：在接受PEG IFN聯(lián)合利巴韋林治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療中

11、病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測(cè)HCV RNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（B1） 推薦意見(jiàn)9：無(wú)論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度2log，或24周仍可檢測(cè)到，則考慮停藥。（B1） 推薦意見(jiàn)10：在治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)、生化學(xué)和HCV RNA以及不良反應(yīng)等。（B1）八、聚乙二醇化干擾素八、聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療未獲聯(lián)合利巴韋林治療未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者 推薦意見(jiàn)11：既往PR治療復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答的患者應(yīng)首先考慮DAAs治療。（A1） 推薦意見(jiàn)12：既往治療未采用Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑

12、量不夠、療程不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)的患者，可給予Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程48周，治療監(jiān)測(cè)及停藥原則同初治患者。（B2） 推薦意見(jiàn)13：既往治療復(fù)發(fā)的患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒(méi)有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復(fù)發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播HCV的高危個(gè)體等，可以選擇等待獲得可及適合的藥物再治療。（A2）聚乙二醇化干擾素聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治未獲聯(lián)合利巴韋林治療經(jīng)治未獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者 推薦意見(jiàn)14：既往治療未采用Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林，或者治療的劑量不夠、療程不足無(wú)應(yīng)答的

13、患者，可給予Peg-IFN-聯(lián)合利巴韋林再次治療，療程延長(zhǎng)至72周，治療監(jiān)測(cè)及停藥原則同初治患者。（B2） 推薦意見(jiàn)15：既往規(guī)范治療無(wú)應(yīng)答患者，可等待獲得可及適合的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應(yīng)盡早進(jìn)行直接抗病毒藥物的治療。（A2）九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)1、兒童患者、兒童患者 推薦意見(jiàn)16：Peg-IFN-2a 104g/M2體表面積，Peg-IFN-2b 60g/M2體表面積，每周1次皮下注射，聯(lián)合RBV 15mg/kg/d，治療時(shí)間同成人。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)2、腎功能不全患者、腎功能不全患者 推薦意見(jiàn)

14、17：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavir boosted paritaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而eGFR30 ml/min/1.73m2和終末期腎病的患者使用Sofosbuvir目前沒(méi)有證據(jù)。DAAs治療方案，無(wú)肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFN聯(lián)合RBV應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)3、肝移植患者、肝移植患者 推薦意見(jiàn)18：肝移植前至少30天應(yīng)該開(kāi)始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。Sofosbuvir+RB

15、V（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofosbuvir+ daclatasvir+RBV（所有基因型）。 推薦意見(jiàn)19：肝移植后復(fù)發(fā)或再感染的患者，首選sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過(guò)3月的患者也可以Peg-IFN-+RBV，療程24-48周或Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV，療程12周。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 4、肝硬化患者、肝硬化患者 推薦意見(jiàn)20：代償肝硬化（Child-

16、Pugh A級(jí)），根據(jù)不同基因型應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量Peg-IFN-聯(lián)合RBV的治療方案，療程48-72周，Peg-IFN-+sofosbuvir+RBV，療程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，療程12-24周，優(yōu)先推薦無(wú)IFN的治療方案。 推薦意見(jiàn)21：失代償肝硬化（Child-Pugh B/C級(jí)），選擇無(wú)IFN和無(wú)RBV的治療方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir聯(lián)合治療，療程24周。選擇sofosbuvir+ledipasvir，基因1/4/5/6型：療程24周，基因2/3型：療程16-20周，IFN為基礎(chǔ)的治療是禁忌證，DAAs均不需要

17、調(diào)整劑量。 推薦意見(jiàn)22：所有肝硬化患者獲得SVR后仍然需要每6月做肝臟超聲來(lái)監(jiān)測(cè)HCC。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 5、吸毒患者、吸毒患者 推薦意見(jiàn)23：首選無(wú)IFN或PEG-IFN為基礎(chǔ)的新“三聯(lián)”治療方案，但仍需要評(píng)估其安全性和有效性。獲得SVR后，仍需通過(guò)HCV RNA檢測(cè)監(jiān)督其再感染及重新吸毒。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 6、血友病、血友病/地中海貧血等血液疾病患者地中海貧血等血液疾病患者 推薦意見(jiàn)24： 血友病等凝血功能紊亂的患者合并HCV感染，針對(duì)HCV的治療方案與不合并血友病的患者方案相同（B2）。 推薦意見(jiàn)2

18、5：地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血等患者合并HCV感染時(shí)，抗HCV治療方案與非貧血患者相同，但建議選用無(wú)干擾素和無(wú)利巴韋林的DAAs聯(lián)合治療方案，必須選用利巴韋林治療時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)等，必要時(shí)予以輸血治療（B2）。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 7、精神疾患患者、精神疾患患者 推薦意見(jiàn)26：有精神病史的HCV患者，條件允許可考慮予以無(wú)干擾素的DAAs抗HCV治療（B2）?？笻CV治療前應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)，治療期間注意監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)，必要時(shí)予以抗精神類藥物治療（C2）。在使用抗精神藥物和抗HCV藥物治療時(shí)，要注意藥物間的相互作用（B2）。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊

19、人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 8、HBV合并感染患者合并感染患者 推薦意見(jiàn)27：合并HBV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。 推薦意見(jiàn)28：在抗HCV治療的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)HBV DNA，若HBV DNA明顯活動(dòng)時(shí)可予以核苷類似物抗HBV治療（B1）。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 9、HIV合并感染患者合并感染患者 推薦意見(jiàn)29：合并HIV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同（B1）。 推薦意見(jiàn)30：合并HIV感染時(shí)，若HIV不活動(dòng)而HCV活動(dòng)，針對(duì)基因2、3型HCV患者，即使干擾素早期應(yīng)答不佳仍可考慮予以聚乙二醇干擾素延長(zhǎng)

20、療程治療（B1）。 推薦意見(jiàn)31：合并HIV感染時(shí)，若HCV基因1型患者，可考慮予以ledipasvir/sofosbuvir治療（A1）。九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)九、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn) 10、急性丙型肝炎患者、急性丙型肝炎患者 推薦意見(jiàn)32：急性HCV感染患者，推薦單用聚乙二醇干擾素治療（A1）。 推薦意見(jiàn)33：HIV患者合并急性HCV感染時(shí)可考慮予以聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，療程24周（B1）。十、監(jiān)測(cè)和隨訪十、監(jiān)測(cè)和隨訪 (一)、對(duì)于未治療或治療失敗的患者 對(duì)于因某種原因未進(jìn)行抗病毒治療者，應(yīng)該明確未治療的原因、以及未治療原因?qū)τ诒透窝准膊∵M(jìn)展的 可能影響。根據(jù)未治療的具體原因和疾病狀態(tài)，首先治療對(duì)于總體生存影響最重要的疾病，積極治療禁忌 證和并發(fā)疾病，尋找抗病毒治療時(shí)機(jī)。對(duì)于肝硬化失代償和HCC的患者，首先應(yīng)該考慮肝移植。如果確實(shí) 目前不能治療，推薦以無(wú)創(chuàng)診斷方式每年復(fù)查、評(píng)價(jià)一次肝纖維化的進(jìn)展情況；對(duì)于有肝硬化基礎(chǔ)的患者， 推薦，每6個(gè)月復(fù)查一次腹部超聲和AFP。監(jiān)測(cè)和隨訪監(jiān)測(cè)和隨訪 對(duì)于既往抗病毒治療失敗者，應(yīng)該明確既往治療的方案以及治療失敗的臨床類型（無(wú)應(yīng)答，或復(fù)發(fā)，或突 破