消化性潰瘍1資料

1、消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍u消化性潰瘍消化性潰瘍(peptic ulcer)是指胃腸是指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍。胃和十二酶的消化而造成的潰瘍。胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer, GU)和十二指腸潰瘍和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)。消化性潰瘍消化性潰瘍u全球性常見病全球性常見病u發(fā)生于任何年齡，中年常見，發(fā)生于任何年齡，中年常見，十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)多見于青壯年，多見于青壯年，胃潰瘍胃潰瘍(gastr

2、ic ulcer, GU)中老年多見；中老年多見；u 男性多于女性；男性多于女性；u臨床上臨床上DU:GU 3:1 消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病基本原理：胃、十二指腸粘膜局部侵襲因發(fā)病基本原理：胃、十二指腸粘膜局部侵襲因素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡。素和粘膜保護(hù)因素之間失去平衡。（一）侵襲因素：胃酸和胃蛋白酶；藥物；飲食（一）侵襲因素：胃酸和胃蛋白酶；藥物；飲食失調(diào)；吸煙；精神因素；幽門螺桿菌。失調(diào)；吸煙；精神因素；幽門螺桿菌。（二）保護(hù)因素：胃粘液（二）保護(hù)因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血粘膜屏障；粘膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新；前列腺素。液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新；前列腺

3、素。（三）其它因素：遺傳因素；全身性疾病。（三）其它因素：遺傳因素；全身性疾病。潰潰瘍瘍發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制圖圖示示消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制GU側(cè)重于保護(hù)因素削弱DU側(cè)重于侵襲因素增強(qiáng)消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌一、幽門螺桿菌(H.pylori) 幽門螺桿菌感染引起的胃粘膜炎癥幽門螺桿菌感染引起的胃粘膜炎癥削弱了胃粘膜的屏障功能削弱了胃粘膜的屏障功能 幽門螺桿菌促進(jìn)胃酸分泌增加幽門螺桿菌促進(jìn)胃酸分泌增加幽門螺桿菌幽門螺桿菌消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制二、非甾體抗炎藥二、非甾體抗炎藥（NSAID) NSAID破壞粘膜屏障，

4、使粘破壞粘膜屏障，使粘膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化性潰瘍，其損害作用有：性潰瘍，其損害作用有：1、局部作用：胞外：非離子狀態(tài)、局部作用：胞外：非離子狀態(tài) 胞內(nèi)：胞內(nèi)：離子狀態(tài)離子狀態(tài) 消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2、系統(tǒng)作用：、系統(tǒng)作用：NSAID 環(huán)氧合酶（環(huán)氧合酶（COX） 前列腺素前列腺素劑型因素?zé)o法改變劑型因素?zé)o法改變 NSAID破壞粘膜屏障破壞粘膜屏障COX-2COX-2抑制劑抑制劑COXCOX-1COX-2消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 “無(wú)酸無(wú)潰瘍無(wú)酸無(wú)潰瘍”，消化性潰瘍的，

5、消化性潰瘍的最終形成是胃酸最終形成是胃酸/胃蛋白酶對(duì)粘胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是是PH依賴性的，在依賴性的，在PH4時(shí)失去時(shí)失去活性，因此胃酸的作用是主要的活性，因此胃酸的作用是主要的。消化性潰瘍消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制四、其他因素四、其他因素 吸煙、吸煙、遺傳、精神緊張、胃十二遺傳、精神緊張、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、飲酒等等指腸運(yùn)動(dòng)異常、飲酒等等消化性潰瘍消化性潰瘍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要癥狀：上腹痛。部分患者可無(wú)癥主要癥狀：上腹痛。部分患者可無(wú)癥狀或較輕，甚至以出血、穿孔等并狀或較輕，甚至以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。胃

6、潰瘍：胃潰瘍： 進(jìn)食進(jìn)食 疼痛疼痛 緩解緩解十二指腸潰瘍：疼痛十二指腸潰瘍：疼痛 進(jìn)食進(jìn)食 緩解緩解消化性潰瘍消化性潰瘍特殊類型特殊類型1.1.復(fù)合潰瘍復(fù)合潰瘍2.2.幽門管潰瘍幽門管潰瘍3.3.球后潰瘍球后潰瘍4.4.巨大潰瘍巨大潰瘍5.5.老年人消化性潰瘍老年人消化性潰瘍6.6.無(wú)癥狀性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍消化性潰瘍消化性潰瘍實(shí)驗(yàn)室和其他檢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查查1 1、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查2 2、 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查GUDU消化性潰瘍消化性潰瘍并發(fā)癥并發(fā)癥一、出血一、出血二、穿孔二、穿孔三、幽門梗阻三、幽門梗阻四、癌變四、癌變消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療治

7、療目的：治療目的：v消除病因；消除病因；v緩解癥狀；緩解癥狀；v愈合潰瘍；愈合潰瘍；v防止復(fù)發(fā)；防止復(fù)發(fā)；v防治并發(fā)癥。防治并發(fā)癥。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療一、一、一般治療一般治療 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張。注意飲食規(guī)律，過(guò)勞和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。盡可能停用戒煙、酒。盡可能停用NSAID。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療二、抗酸治療二、抗酸治療“無(wú)酸無(wú)潰瘍無(wú)酸無(wú)潰瘍” u 抑制胃酸分泌藥（抑酸劑）抑制胃酸分泌藥（抑酸劑）u 中和胃酸藥物（抗酸劑中和胃酸藥物（抗酸劑）消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療1 1 抑酸劑：抑酸劑： （1 1）H H2 2受

8、體拮抗劑：西咪替丁、雷尼受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。替丁、法莫替丁、尼扎替丁。 （2 2）質(zhì)子泵抑制劑（）質(zhì)子泵抑制劑（PPI)PPI)：奧美拉唑、：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。美拉唑。 （3 3）胃泌素受體拮鈧劑（丙谷胺）胃泌素受體拮鈧劑（丙谷胺） （4 4）抗膽堿能藥物（哌侖西平）。）抗膽堿能藥物（哌侖西平）。不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌侖西平哌侖西平GGHH2 2MMPPPPhe+Hhe+H+ +KK+ +壁細(xì)胞壁細(xì)胞PPIPPI H+消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療2 2、抗酸劑：堿性，

9、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂及、抗酸劑：堿性，氫氧化鋁、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑如胃舒平。其復(fù)方制劑如胃舒平。 作用：中和胃酸。作用：中和胃酸。 特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短。緩解疼特點(diǎn)：作用快，維持時(shí)間短。緩解疼痛快，愈合潰瘍慢。痛快，愈合潰瘍慢。 應(yīng)用：加強(qiáng)止痛的輔助治療。應(yīng)用：加強(qiáng)止痛的輔助治療。 消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療二、保護(hù)胃粘膜藥物：二、保護(hù)胃粘膜藥物：“黏膜屏障黏膜屏障”硫糖鋁（硫糖鋁（便秘、腎功能不全者不宜長(zhǎng)期使用）前列腺素類藥：米索前列醇（前列腺素類藥：米索前列醇（腹瀉 子宮收縮 孕婦不宜 對(duì)于NSAID潰瘍有特效）鉍劑（鉍劑（鉍劑有積蓄中毒，服藥期間大便變黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等

10、其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等 消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療三、根除幽門螺桿菌治療三、根除幽門螺桿菌治療 “一旦潰瘍、終身潰瘍一旦潰瘍、終身潰瘍” （1 1）促進(jìn)潰瘍愈合）促進(jìn)潰瘍愈合 （2 2）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。 凡有凡有HPHP感染的消化性潰瘍，不論初感染的消化性潰瘍，不論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應(yīng)予根除癥，均應(yīng)予根除HPHP治療。治療。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療根除根除HPHP的方案的方案聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬锆熜Р?。?lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬锆熜Р?。uPPIPPI或枸櫞酸鉍鉀為基礎(chǔ)藥物?；蜩蹤此徙G鉀為基礎(chǔ)藥物。u首選三聯(lián)治療首選三聯(lián)治療: :

11、基礎(chǔ)藥加兩種抗生基礎(chǔ)藥加兩種抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。呋喃唑酮。u根除失敗，更換抗生素或四聯(lián)治療。根除失敗，更換抗生素或四聯(lián)治療。u療程療程7 7天天消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療四、四、NSAIDNSAID潰瘍的治療和預(yù)防潰瘍的治療和預(yù)防u如病情允許，停用如病情允許，停用NSAIDNSAID；病情不允；病情不允許，換用對(duì)粘膜損傷小的許，換用對(duì)粘膜損傷小的NSAIDNSAID，如，如特異性特異性COX-2COX-2抑制劑（塞來(lái)昔布、羅抑制劑（塞來(lái)昔布、羅非昔布）；非昔布）；u停用停用NSAIDNSAID者，予以者，予以H H2 2RARA或或P

12、PIPPI治療；治療；不能停用者，應(yīng)用不能停用者，應(yīng)用PPIPPI治療（治療（H H2 2RARA療療效差效差) )。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療u長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用NSAIDNSAID者是否常規(guī)用藥預(yù)防者是否常規(guī)用藥預(yù)防潰瘍？潰瘍？u對(duì)發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如有潰瘍對(duì)發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如有潰瘍史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病、同時(shí)史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)應(yīng)用抗凝血藥或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)用常規(guī)用PPIPPI或米索前列醇預(yù)防?；蛎姿髑傲写碱A(yù)防。H H2 2RARA或硫糖鋁不推薦或硫糖鋁不推薦。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防1 1、根除

13、幽門螺桿菌，停用、根除幽門螺桿菌，停用NSAIDNSAID；2 2、幽門螺桿菌再感染或復(fù)燃者，再進(jìn)、幽門螺桿菌再感染或復(fù)燃者，再進(jìn)行根除行根除HPHP治療；治療；3 3、以下情況需長(zhǎng)期維持治療，預(yù)防復(fù)、以下情況需長(zhǎng)期維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)：發(fā)：消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療1)1)不能停用不能停用NSAIDNSAID的潰瘍患者；的潰瘍患者；2)2)HPHP相關(guān)潰瘍，相關(guān)潰瘍，HPHP未被根除；未被根除；3)3)HPHP相關(guān)潰瘍，相關(guān)潰瘍，HPHP已根除，但曾有嚴(yán)已根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病者；重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病者；消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療長(zhǎng)程維持治療方法：長(zhǎng)程維持治療方

14、法：u一般以一般以H H2 2RARA常規(guī)量的半量睡前頓服；常規(guī)量的半量睡前頓服；uNSAIDNSAID潰瘍的預(yù)防用潰瘍的預(yù)防用PPIPPI或米索前列或米索前列醇；醇；u療程酌情而定，必要時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。療程酌情而定，必要時(shí)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。消化性潰瘍消化性潰瘍治療治療六、外科手術(shù)指征六、外科手術(shù)指征目前外科手術(shù)主要限于有并發(fā)癥者：目前外科手術(shù)主要限于有并發(fā)癥者：1.1.大出血內(nèi)科治療無(wú)效；大出血內(nèi)科治療無(wú)效；2.2.急性穿孔；急性穿孔；3.3.瘢痕性幽門梗阻；瘢痕性幽門梗阻；4.4.胃潰瘍疑有癌變；胃潰瘍疑有癌變；5.5.正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。消化性潰瘍消化性潰瘍

15、預(yù)后預(yù)后 內(nèi)科有效治療的發(fā)展，使消化性內(nèi)科有效治療的發(fā)展，使消化性潰瘍的死亡率下降至潰瘍的死亡率下降至1%1%以下。主要以下。主要死亡原因?yàn)椴l(fā)癥，特別是大出血死亡原因?yàn)椴l(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。和急性穿孔。結(jié)論消化性潰瘍的藥物治療：“無(wú)酸，無(wú)Hp，便無(wú)潰瘍” 盡可能停用NSAID胃腸道黏膜的保護(hù)CASE患者，男，73歲，患膝部骨關(guān)節(jié)炎，雙氯酚酸鈉 ，50mg ,tid ,po ,3年。無(wú)心血管疾病，50mg 腸溶阿司匹林，QN。因嘔吐咖啡樣物、黑便入院，內(nèi)鏡檢查為胃潰瘍，Hp陰性。治療：止血，必要時(shí)輸血PPI 4-6周，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑COX-2抑制劑 或者NSAID+PPI or米索