CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16課件

1、CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16連續(xù)性血液(xuy)凈化在急危重病人的應(yīng)用wyg第一頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16一、相關(guān)知識(zh shi)的概述第二頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16體內(nèi)常見物質(zhì)體內(nèi)常見物質(zhì)(wzh)（毒素和細胞因子）分子量大?。ǘ舅睾图毎蜃樱┓肿恿看笮〉谌摚擦豁?。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16分子量對清除效率(xio l)的影響第四頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16低通量低通量/高通量膜高通量膜第五頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液(xuy)凈化的原理第六頁，共六十一頁。C

2、BP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液(xuy)凈化的原理 彌散(msn) - 溶質(zhì)分子在不同濃 度的溶液中分散趨 于均勻的過程 - 跨膜彌散的過程稱 為透析 - 小分子毒素第七頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液(xuy)凈化的原理 對流 - 溶質(zhì)分子在壓力梯 度下隨著水分進行(jnxng) 跨膜移動 - 血液濾過的基礎(chǔ) - 中（大）分子物質(zhì)壓力壓力第八頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16液體(yt)清除原理OsmosisUltrafiltration第九頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16超 濾第十頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用

3、.06.16血液凈化(jnghu)的原理Stefan John, MD; and Kai-Uwe Eckardt, MD.Renal Replacement Strategies in the ICU. CHEST 2007; 132:13791388.第十一頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液凈化(jnghu)的原理吸附 - 提高正負(fù)電荷或范德華 力同半透膜發(fā)生吸附 - 與溶質(zhì)分子的特性(txng) 及半透膜表面積有關(guān) - （中）大分子量物質(zhì)的 清除 - 免疫吸附的基礎(chǔ)第十二頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液(xuy)凈化的分類 腹膜透析：腹膜透析：

4、PD 血液透析：血液透析：HD 連續(xù)性腎臟替代治療：連續(xù)性腎臟替代治療：CRRT 血漿置換血漿置換(zhhun)：TPE 血液灌流：血液灌流：HP 血漿濾過吸附：血漿濾過吸附：CPFA 免疫吸附：免疫吸附：Immuno- adsorption第十三頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16血液凈化(jnghu)的分類彌散(msn)對流(duli)吸附500 500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器第十四頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)

5、用.06.16CRRT CBP 連續(xù)性腎臟替代治療 Continuous Renal Replacement Therapy （CRRT） 采用每天連續(xù) 24h或接近 24h的連續(xù)性血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能（以及對臟器功能起保護支持作用）的一種治療方法 連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood purification （CBP） 所有(suyu)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱第十五頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CRRT CBP CRRT具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點、能有效調(diào)節(jié)機體水、電解質(zhì)平衡，用對流清除血液中的中、小分子(fnz)物質(zhì)，用吸

6、附清除炎癥介質(zhì)，超濾清除體內(nèi)過多水分第十六頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CRRT CBP 近20多年來， CRRT在急危重病人的臨床應(yīng)用日益廣泛，已從單純地提高重癥ARF救治效果，延伸(ynshn)到臨床上各種急危重病人的搶救，成為急危重癥醫(yī)學(xué)的重要部分之一，CRRT的名稱也擴展為CBP第十七頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP 通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，解除對機體的威脅，有效的維護“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能平衡、溫度平衡等，提供營養(yǎng)支持和靜脈用藥治療的空間，為后續(xù)(hux)病因及其

7、它治療創(chuàng)造條件，爭取時間，使患者度過危險期，這是其它治療無法比擬的 第十八頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP 強大的凈化作用（強大的凈化作用（ Blood Purification ） （傳統(tǒng)）（傳統(tǒng)） 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （Regulate Homeostasis ） （現(xiàn)代）（現(xiàn)代） 組織組織(zzh)間隙置換作用（間隙置換作用（Intercellular replacement） （最新）（最新） 第十九頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CVVH（20世紀(jì)世紀(jì)80年代）年代）連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈(jngmi)靜脈靜脈(jngmi)血液濾

8、過血液濾過CRRT（20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代(nindi)）連續(xù)性腎臟替代治療，單純腎臟替代連續(xù)性腎臟替代治療，單純腎臟替代CBP（2000年后）年后）連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化(jnghu)治療，清除溶質(zhì)治療，清除溶質(zhì)MOST（2002年）年）多器官功能支持多器官功能支持第二十頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治療(zhlio)(multiple organ support therapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機等放在同一地位第二十一頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16AKI/ARF的的RIFLE分

9、級分級(fn j)診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)第二十二頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16J Himmelfarb. Kidney International(2007) 71, 971976.改良改良(giling)的的RIFLE分級分級第二十三頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16二、CBP在急危重病人的臨床(ln chun)應(yīng)用 CBP臨床應(yīng)用的指征 時機 模式(msh) 劑量第二十四頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP臨床臨床(ln chun)應(yīng)用的指征應(yīng)用的指征腎臟替代 重癥病人發(fā)生ARF合并下列情況時 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 液體負(fù)荷(fh)過重

10、處于高分解代謝狀態(tài) 腦水腫 需要大量輸液 （靜脈營養(yǎng)、藥物的輸注 等）第二十五頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP臨床應(yīng)用的指征臨床應(yīng)用的指征腎臟(shnzng)替代 慢性腎功能衰竭(shuiji)合并嚴(yán)重并發(fā)癥時 尿毒癥腦病 尿毒癥心包炎 尿毒癥性神經(jīng)病變第二十六頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP臨床臨床(ln chun)應(yīng)用的指征應(yīng)用的指征臟器支持SIRS或全身性感染 MODSARDS 心肺轉(zhuǎn)流(zhun li)術(shù)中與術(shù)后：應(yīng)用SCUF或CVVH治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì) 充血性心力衰竭 ：應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷

11、肝功能衰竭與肝移植圍手術(shù)期的替代治療：CVVH與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式SAP急性高山病第二十七頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(yngyng)的指征的指征臟器支持 嚴(yán)重(ynzhng)的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1） 高鈣血癥第二十八頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用(yngyng)的指征的指征臟器支持 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解(rngji)綜合癥(RM) 急性腫瘤溶解綜合癥

12、(ATLS) 急性中毒 - 藥物 - 生物毒素 - 毒物（鼠藥、毒品、農(nóng)藥、化工產(chǎn)品等） 高熱第二十九頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP的時機(shj) 目前關(guān)于RRT/CRRT治療AKI的治療時機研究(ynji)較多，沒有充分的數(shù)據(jù)來確定AKI進行RRT的適宜時機第三十頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP的時機(shj) 啟動RRT時存在的其他臟器衰竭、無尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是ICU和醫(yī)院病死率高的獨立危險因素(yn s) 啟動RRT 48小時內(nèi)無法糾正的酸中毒和更多的臟器衰竭意味著更高的ICU病死率Marlies Ostermann

13、and Ren WS Chang.Correlation between parameters at initiation of renal replacement therapy and outcome in patients with acute kidney injury. Critical Care 2009, 13:R175.第三十一頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP的時機(shj)Journal of Critical Care (2009) 24, 129140 Timing of renal replacement therapy and clinica

14、l outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury a prospective multicenter observational study conducted at 54 intensive care units (ICUs) in 23 countries enrolling 1238 patientsthe Beginning and Ending Supportive Therapy for theKidney (BEST Kidney) Investigators第三十二頁，共六十一頁。CBP在

15、急危重病人的應(yīng)用.06.16第三十三頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16R.T. Noel Gibney,et al.When Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and Discontinued?. Blood Purif 2008;26:473484.第三十四頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16A comparison of early versus late initiation ofrenal replacement therapy in critic

16、ally ill patientswith acute kidney injury: a systematic review andmeta-analysisKarvellas et al. Critical Care 2011, 15:R72Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a beneficial impact on survival第三十五頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16第三十六頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16Figure. 90-day

17、survival rate according to the baseline RIFLEclassification. P 25 ml/gh 并未給患者帶來益處，反而增加低磷血癥的風(fēng)險。本研究中的低劑量治療組的治療劑量超過很多醫(yī)療中心的常規(guī)治療劑量，且病死率低于既往有關(guān)重癥患者中ARF國際多中心研究的報道，因此，本研究并非說明腎臟替代(tdi)治療的強度不重要，而是提示治療強度超過某一充足水平后，更高的治療劑量并無更多的益處第五十二頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP治療(zhlio)劑量 ATN及RENAL研究，顯示20ml/kg/h至35ml/kg/h的劑量之間是沒

18、有差別的，也就是說至少要20ml/kg/h以上。但可以(ky)明確的是20-35ml/kg/h的治療劑量已經(jīng)可以(ky)充分的清除溶質(zhì) Oudemansvan Straaten等及急性透析質(zhì)量倡議(acute dialysis quality initiative，ADQI)建議CRRT置換劑量應(yīng)至少為35 mlkgh第五十三頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP治療(zhlio)劑量關(guān)于CBP的劑量問題到目前為止仍然沒有定論 2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志Palevsky發(fā)表的述評指出，這些結(jié)果并非意味著CRRT劑量不重要(已有眾多研究顯示劑量與預(yù)后的關(guān)系)，而是意味著存在一

19、個閾值劑量，當(dāng)達到這一閾值后再提高劑量意義不大。不幸的是目前如何評價(pngji)劑量及如何確定閾值劑量還并不清楚第五十四頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16Zhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A meta-analysis and systematic review. Journal of Critical Care

20、 (2010) 25, 595600.第五十五頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16In conclusion, intensive CRRT cannot provide beneficial effects on mortality and other clinical outcomes including renal function recovery and ICU length of stay, but it will increase the incidence of hypophosphatemia and hypotension.Thus, clinicians

21、should not make any significant changes to their current practice in treating AKI patients in the critical care settingZhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A meta-analysis and systematic

22、review. Journal of Critical Care (2010) 25, 595600.第五十六頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP治療(zhlio)劑量 “腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h20-35ml/(hkg)，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h42.8ml/（hkg），則可認(rèn)為是大劑量依據(jù)臨床實踐指南，非膿毒癥的AKI患者治療劑量最少35 ml(kgh)(循證醫(yī)學(xué)II級證據(jù)，C級推薦)目前(mqin)認(rèn)為治療劑量不僅要依據(jù)體質(zhì)設(shè)定，還應(yīng)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度而定。膿毒癥合并AKI患者可能需高劑量5070 ml(kgh)，兒茶酚胺抵抗的膿毒癥休克或SAP可能需更高劑量，可視為HVHF指征(循證醫(yī)學(xué)V級證據(jù)，E級推薦)。ICU中患者如無其他有效治療措施且面臨很高死亡危險時，HVHF也可視為一種挽救性治療第五十七頁，共六十一頁。CBP在急危重病人的應(yīng)用.06.16CBP治療(zhlio)劑量HVHF的應(yīng)用現(xiàn)狀 動物實驗顯示了早期及大劑量血液濾過能改善膿毒癥動物生存率的作用 歐洲正在進行的大規(guī)模多中心的隨機對照試驗IVOIRE研究，入選人群則僅限定為膿毒癥休克(xik)伴AKI(RIFLE分類