長期他汀治療遵循原則完整

1、會計(jì)學(xué)1長期他汀治療遵循原則完整長期他汀治療遵循原則完整 從第一個十年從第三個十年從第四個十年生長主要由于脂質(zhì)的蓄積引起生長主要由于脂質(zhì)的蓄積引起平滑肌平滑肌& & 膠原膠原血栓血栓形成形成Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中膜中膜病變病變動脈動脈粥樣化粥樣化纖維纖維斑塊斑塊復(fù)雜復(fù)雜病變病變/ /破裂破裂動脈粥樣硬化的演變動脈粥樣硬化的演變Atherothrombosis動脈硬化血栓形成動脈硬化血栓形成MI腦卒中腦卒中外周動脈疾病外周動脈疾病: : 間歇跛行間歇跛行 疼痛疼痛 壞疽壞疽

2、壞死壞死Head Heart Foot卒中 MI 間歇跛行Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication. 01-3670 2001. /ncep_slds/menu.htm斑塊消退斑塊消退 斑塊穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定( (緩解癥狀緩解癥狀) () (減少事件減少事件) )WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994

3、; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622無冠心病無冠心病膽固醇不高膽固醇不高4S(辛伐他汀辛伐他汀)CARE(普伐他汀普伐他汀)LIPID(普伐他汀普伐他汀)WOSCOPS(普伐他汀普伐他汀)AFCAPS/TexCAPS(洛伐他汀洛伐他汀)LDL-C降幅達(dá)降幅達(dá)25%-35%總死亡率總死亡率30% 主要冠脈事件主要冠脈事件35%總死亡率總死亡率22% 主要冠脈事件主要冠脈事件31%主要冠脈事件主要冠脈事件25% 心血管死亡心血管死亡24%主要冠脈事件主要冠脈事件37%總死亡率總死亡率23% 主要冠脈事件主要冠脈事件29%二級預(yù)防二級

4、預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf 問題一問題一(HMG-CoA)HMG-CoA還原酶（合成限速酶）乙酰輔酶乙酰輔酶A3-羥基羥基-3-甲基戊二酰輔酶甲基戊二酰輔酶A甲羥戊酸甲羥戊酸角鯊烯角鯊烯膽固醇膽固醇36%HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件數(shù)目事件數(shù)目100

5、安慰劑安慰劑事件數(shù)目事件數(shù)目 154p=0.0005Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58ASCOT-BPLAASCOT-LLA3.3年年5.5年年原安慰劑組原安慰劑組全部改為全部改為10mg/日日原安慰劑組在原安慰劑組在3.3-5.5年接受年接受10mg/日治療日治療Eur Heart J.2008;29(4):499-508.The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lo

6、wering arm: extended observations 2 years after trial closure.相對危險(xiǎn)P值致死致死CHD和非致死和非致死MI前前3.3年年總總5.5年年0.64 (0.50-0.83)0.64 (0.53-0.78)0.00050.0001總心血管事件及操作總心血管事件及操作前前3.3年年總總5.5年年0.79 (0.69-0.90)0.81 (0.73-0.90)0.00050.0001卒中前前3.3年年總總5.5年年0.73 (0.76-0.96)0.78 (0.64-0.96) 0.0236 0.017The Anglo-Scandinavi

7、an Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm: extended observations 2 years after trial closure.Eur Heart J.2008;29(4):499-508.所有原因死亡所有原因死亡辛伐他汀辛伐他汀累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率(%)冠脈死亡冠脈死亡冠脈死亡冠脈死亡心血管死亡心血管死亡安慰劑安慰劑0510152025相對危險(xiǎn)：相對危險(xiǎn)：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.0160.76(0.64-0.90)P=0.0020.83(0.71-0.98)P=0.023246810 12024

8、6810 12246810 12隨訪時間隨訪時間(年）年）隨訪時間隨訪時間(年）年）隨訪時間隨訪時間(年）年）Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 兩組的差異與吸煙、年齡、性別、基線時診斷無關(guān)（心肌梗死、高血壓、兩組的差異與吸煙、年齡、性別、基線時診斷無關(guān)（心肌梗死、高血壓、 PCI/CABG、糖尿病、間歇性跛行）等無關(guān)，但是與血脂水平有關(guān)、糖尿病、間歇性跛行）等無關(guān)，但是與血脂水平有關(guān)Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scand

9、inavian Simvastatin Survival Study (4S)Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2006;Dec online真實(shí)高?；颊呤褂萌巳海ㄕ鎸?shí)高?；颊呤褂萌巳海∟12762）：）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病糖尿病主要終點(diǎn)：因主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究住院、死亡或終止研究0.51.01.5比值比（比值比（95% CI）有利于長期治療有利于長期治療有利于短期治療有利于短期治療未堅(jiān)持治療未堅(jiān)持治療治療治療18個月個月治療治療2年年治療時間更長，獲

10、益更多治療時間更長，獲益更多0.51.01.5比值比（比值比（95% CI）有利于高劑量有利于高劑量未堅(jiān)持治療未堅(jiān)持治療等效劑量等效劑量3等效劑量等效劑量4/5治療劑量更大，獲益更多治療劑量更大，獲益更多有利于低劑量有利于低劑量注：等效劑量每增加注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為舒伐他汀的最大等效劑量均為7。試驗(yàn)時間試驗(yàn)時間LDL-C降低降低 (mmol/) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.

11、5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.0265858項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423 Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis原則一原則一問題二問題二他汀類：他汀類

12、：“6%6%”原則原則10204080LDL的下降 (%)mg 他汀-10-20-30 +10 mg - 6% +20 mg - 6% +40 mg - 6% -40-50 0Fonarow GC, et al. Am J Cardiol 2005, 96:611-6他汀治療情況他汀治療情況 住院死亡風(fēng)險(xiǎn)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)組持續(xù)組(n=17118) 5.3%(n=17118) 5.3%早期治療組早期治療組(n=21978) 4.0%(n=21978) 4.0%未治療組未治療組(n=126128) 15.4%(n=126128) 15.4%治療中斷組治療中斷組(n=9411) 16.5(n=941

13、1) 16.5%Effect of statin within the first 24 hours of admission for acute Myocardial infarction on early morbidity and mortality.Withdrawal of Statins Increases Event Rates in Patients With Acute Coronary SyndromesHeeschen C, et al. Circulation.2002;105:1446-1452.From ESC 2007 Sep.5入選患者入選患者(N=11520)

14、 英國健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，回顧性分析英國健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，回顧性分析 (The Health Improvement Network, THIN)阿托伐他汀阿托伐他汀6 6個月個月辛伐他汀辛伐他汀(N=2511)阿托伐他汀阿托伐他汀(N=9009)主要終點(diǎn)：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間主要終點(diǎn)：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間換藥組或?qū)φ战M根據(jù)下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科醫(yī)生治療中心。換藥組或?qū)φ战M根據(jù)下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科醫(yī)生治療中心。 以下統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整用于處

15、理其他不均衡：年齡、性別、既往累積的他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死以下統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整用于處理其他不均衡：年齡、性別、既往累積的他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平。史和基線膽固醇水平。平均隨訪平均隨訪1.2年年*CV 事件 = 心梗、卒中或冠脈重建*根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時間）調(diào)整數(shù)據(jù)From ESC 2007 Sep.5死亡或心血管事件死亡或心血管事件* (%)入組后年數(shù)入組后年數(shù)阿托伐他汀組阿托伐他汀組換藥組換藥組30%(調(diào)整調(diào)整HR* = 1.30, 95% CI: 1.02-1.

16、64; P=0.03)*根據(jù)年齡、基線膽固醇水平、既往他汀治療史和配對變量（性別、心梗、糖尿病和最后服用他汀的時間) 調(diào)整數(shù)據(jù)阿托伐他汀組阿托伐他汀組中斷治療率中斷治療率 ( 90天天) (%) 入組后平均月數(shù)入組后平均月數(shù)30252015105003691215182124換藥組換藥組(調(diào)整調(diào)整HR* = 2.15 (1.96, 2.36), p0.001)From ESC 2007 Sep.5長期持續(xù)治療!原則二問題三問題三J Am Coll Cardiol 2004;43:21426.J Am Coll Cardiol 2004;43:21426.LDL-C60mg/dLLDL-C60m

17、g/dL的患者，他汀治療可改善生存率的患者，他汀治療可改善生存率LDL-C60mg/dl (n=6,107)，其中，其中CHD（43%）、）、DM（47%)平均隨訪時間：平均隨訪時間： 2.01.4年年Circulation. 2007;116:613-6.7存活比例存活比例050010001500他汀他汀非他汀非他汀P=0.001時間（天時間（天）29%未調(diào)整因素：HR: 0.81, 95% CI, 0.68 to 0.9635%因素調(diào)整后：HR: 0.65; 95% CI, 0.53 to 0.80與未使用他汀組相比，他汀治療在未調(diào)整因素時，使死亡率顯著降低29%，調(diào)整因素

18、后，死亡率顯著降低35%。Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved SurvivalCirculation. 2007;116:613-618.即使即使LDL-C40mg/dLLDL-C40mg/dL的患者，應(yīng)用他汀也可改善生存率的患者，應(yīng)用他汀也可改善生存率基線基線LDL-C（mg/dL）1210864040-4950-59P=0.24P=0.08420年死亡率年死亡率(%)非他汀非他汀他汀他汀P=0.03因素調(diào)整后，HR, 0.51

19、; 95% CI, 0.33 to 0.79他汀治療使死亡率降低49%，且LDL-C40mg/dL的患者組在所有三組中獲益最多。Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved SurvivalStephen D. et al. Current Opinion in Lipidology 2006;17:626630死亡死亡/MI/UA/血血管重建管重建/卒卒中中CV死亡死亡/MI/卒中卒中/ACS死亡死亡/MI/心心臟驟停臟驟停主要心血主要心

20、血管事件管事件主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)16%（P=0.005)2.095 vs. 62普伐他汀普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT11%（P=0.14)2.081 vs. 66辛伐他汀辛伐他汀 安慰劑安慰劑20mg vs. 40/80mgACS4497A to Z11%（P=0.07）4.8104 VS. 81辛伐他汀辛伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL22（P40%80mg/dL 40% (2.07mmol/L) (2.07mmol/L)高危高危 100mg/dL 30-40%100mg/dL 30-40% (2

21、.6mmol/L) (2.6mmol/L)中高危中高危 130mg/dL 30-40%130mg/dL 30-40% (3.4mmol/L) (3.4mmol/L) 可選可選100mg/dL(2.6mmol/L)原則三問題四問題四他汀他汀每日劑量每日劑量 (mg)510204080阿托伐他汀阿托伐他汀1.51, 31%1.79, 37%2.07, 43%2.36, 49%2.64, 55%氟伐他汀氟伐他汀0.46, 10%0.74, 15%1.02, 21%1.30, 27%1.58, 33%洛伐他汀洛伐他汀-1.02, 21%1.40, 29%1.77, 37%2.15, 45%普伐他汀普伐

22、他汀0.73, 15%0.95, 20%1.17, 24%1.38, 29%1.60, 33%辛伐他汀辛伐他汀1.08, 23%1.31, 27%1.54, 32%1.78, 37%2.01, 42%降降LDL-C超過超過30（ 標(biāo)準(zhǔn)劑量）的他汀及其劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量）的他汀及其劑量藥物治療組24，000人 安慰劑組 14，000人Law MR. BMJ, 2003;326:1423Mayo Clin Proc. 2008;83(12):1316-1325原則四動脈粥樣硬化的持續(xù)性動脈粥樣硬化的持續(xù)性!謝謝！4S(辛伐他汀辛伐他汀)CARE(普伐他汀普伐他汀)LIPID(普伐他汀普伐他汀)WOSCO

23、PS(普伐他汀普伐他汀)AFCAPS/TexCAPS(洛伐他汀洛伐他汀)LDL-C降幅達(dá)降幅達(dá)25%-35%總死亡率總死亡率30% 主要冠脈事件主要冠脈事件35%總死亡率總死亡率22% 主要冠脈事件主要冠脈事件31%主要冠脈事件主要冠脈事件25% 心血管死亡心血管死亡24%主要冠脈事件主要冠脈事件37%總死亡率總死亡率23% 主要冠脈事件主要冠脈事件29%二級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)www.n

24、/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf 問題一問題一ASCOT-BPLAASCOT-LLA3.3年年5.5年年原安慰劑組原安慰劑組全部改為全部改為10mg/日日原安慰劑組在原安慰劑組在3.3-5.5年接受年接受10mg/日治療日治療Eur Heart J.2008;29(4):499-508.The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm: extended observations 2 years after trial closure.他汀類：他汀類：“6%6%”原則原則10204080LDL的下降 (%)m