湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司棒材廠二線提質(zhì)改造安裝工程項目12.9起觸電事故調(diào)查報告

1、2021年12月9日8時35分左右，湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司棒材廠二線提質(zhì)改造安裝工程項目發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡。一、事故有關(guān)情況項目有關(guān)情況湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司（以下簡稱“華菱湘鋼公司”）棒材廠第二棒材線為一條BD+連軋的半連續(xù)式大棒生產(chǎn)線，為解決機械自動化程度落后、提升產(chǎn)品質(zhì)量、滿足高端產(chǎn)品市場開發(fā)等需求，進行提質(zhì)改造。提質(zhì)改造的內(nèi)容包括1050/9501850二輥可逆式開坯機機列、BD區(qū)液壓系統(tǒng)、BD區(qū)傳動控制系統(tǒng)（基礎(chǔ)自動化）、BD區(qū)配套輔助設(shè)施等內(nèi)容。華菱湘鋼公司委托湖南建鋼工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱“建鋼監(jiān)理公司”）對棒二線提質(zhì)改造工程建設(shè)項目實施施工階段監(jiān)理，將棒

2、二線改造電氣設(shè)備安裝工程項目發(fā)包給中冶京誠（湘潭）重工設(shè)備有限公司（以下簡稱“湘重公司”），湘重公司將承接項目中的電纜敷設(shè)、低壓設(shè)備安裝等項目（不含高壓設(shè)備改造）分包給湖南建湘工程建設(shè)有限公司施工（以下簡稱“建湘公司”）。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過 2021年12月8日16時30分左右，湘鋼棒材廠電氣車間主任張某波、點檢員楊某森、點檢員劉某二等人與湘重公司李某強、建湘公司趙某河召開例會總結(jié)當(dāng)日施工情況并安排布置12月9日工作任務(wù)。當(dāng)晚20時左右，李某強向謝某義匯報，根據(jù)工程進度將12月9日更換電流互感器（按照合同約定系湘重公司作業(yè)項目）等擬作業(yè)內(nèi)容及具體施工人數(shù)發(fā)送到棒二線

3、改造項目的微信群里。 12月9日7時15分左右，謝某義通過電話安排湘重公司電氣成套項目部翟某寅組織作業(yè)人員去棒二線一主電高壓室更換AH2、AH3高壓柜電流互感器。翟某寅答復(fù)因原計劃去更換AH2、AH3高壓柜電流互感器的作業(yè)人員要參與湘鋼四號高爐大修改造項目電氣施工，要謝某義另外聯(lián)系施工力量。8時左右，謝某義在項目部班前會告知李某強，要求李某強尋找有更換AH2、AH3高壓柜電流互感器能力的隊伍。8時30分左右，因AH2、AH3高壓柜電纜線系林某二組織敷設(shè)，李某強在組織傳動柜倒運裝車時打電話詢問林某二是否能推薦有資質(zhì)的隊伍來更換高壓柜互感器，林某二答復(fù)“有人作業(yè)”后詢問李某強是要更換電流互感器還是

4、零序互感器，李某強告知林某二是要更換高壓柜后面的電流互感器。8時35分左右，林某二未經(jīng)工作票審批，從站在棒二線一主電高壓室門口點檢員楊某森身旁路過時未向楊某森報告，獨自溜入棒二線一主電高壓室，在未斷電的情況下使用工具強行破壞帶電10KV運行的AH1高壓柜（棒二線提質(zhì)改造安裝工程項目不涉及該高壓柜）接地刀閘聯(lián)鎖保護，打開AH1高壓柜柜門，爬入AH1高壓柜內(nèi)被電擊，同時引發(fā)跳閘斷電。（棒材廠棒二線一主電室及一主電室內(nèi)的高壓室平面圖）（二）應(yīng)急救援情況正在棒二線一主電高壓室門口的楊某森及電工龔某聽到一主電高壓室內(nèi)發(fā)出響聲，同時發(fā)現(xiàn)照明跳閘，立即進入一主電高壓室查看，發(fā)現(xiàn)林某二上半身在AH1高壓柜內(nèi)，

5、立即拿高壓試電筆及手套，測量人體不帶電后，將林某二從AH1高壓柜內(nèi)拖出并翻身后，龔某立即對林某二做心肺復(fù)蘇，楊某森于8時36分左右撥打120急救電話并去路口等待救護車。此時電氣車間張某波、羅某賢、李某等人先后進入高壓室進行救援，龔某、羅某賢、李某輪流為林某二做心肺復(fù)蘇。市中心醫(yī)院南院救護車于8時47分左右趕到現(xiàn)場，并于9時19分左右將林某二送入市中心醫(yī)院南院急診科搶救，因林某二傷勢過重于當(dāng)日11時15分宣布死亡。三、事故原因分析（一） 直接原因林某二違反外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書相關(guān)約定，未經(jīng)許可獨自溜入一主電高壓室且強行破壞帶電（10KV）的AH1號水處理變壓器高壓柜門連鎖保護裝置，冒險

6、爬入AH1號水處理變壓器高壓柜內(nèi)造成觸電身亡。（二）間接原因1.建湘公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題（1）安全教育培訓(xùn)不到位。建湘公司對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)時，未確保作業(yè)人員嚴格遵守外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書約定的安全意識。其項目施工工期為50日，為該項目制定的教育培訓(xùn)計劃系項目專職安全員從網(wǎng)上下載的年度教育培訓(xùn)計劃，與實際情況不相符，未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全生產(chǎn)意識。（2）督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位。建湘公司未嚴格督促林某二遵守外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書相關(guān)約定。林某二未做到必須嚴格遵守并執(zhí)行湘重公司、華菱湘鋼公司的安全管理規(guī)章制度，嚴禁隨意動

7、用、操作各種機械和電氣設(shè)備、儀器儀表、閥門開關(guān)等；未經(jīng)許可，不得擅自進入生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域（施工、逗留）。（3）未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。建湘公司未依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)為項目部的項目負責(zé)人、專職安全員、現(xiàn)場班組長等崗位制定崗位職責(zé)及各自職責(zé)范圍內(nèi)對安全生產(chǎn)應(yīng)付責(zé)任的制度，未對建湘公司項目部各崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況開展監(jiān)督考核，確保安全生產(chǎn)。（4）項目部負責(zé)人的安全生產(chǎn)知識和管理能力未經(jīng)考核合格且未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。建湘公司項目部負責(zé)人趙某河未經(jīng)主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格。四、建議依法給予行政處罰的單位和人員1.建湘公司安全教育培訓(xùn)不到位、督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位、未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、任命的項目部負責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。對該起事故應(yīng)負責(zé)任，建議由湘潭市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。2.陳某霞，男，建湘公司總經(jīng)理。未組織建立并落實建湘公司項目部全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并實施建湘公司項目部安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位。對該起事故負主要負責(zé)人責(zé)任。建議由湘潭市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。3.趙某河，男，建湘公司項目部項目負責(zé)人。安全生產(chǎn)知識和管理能力未經(jīng)考核合