鼻竇炎抗菌治療新進展

1、目 錄 鼻竇炎的危害 鼻竇炎的抗菌治療原則 抗菌藥物的選擇鼻竇炎的發(fā)病率 美國2006年有3千多萬18歲以上成年人患鼻竇炎1 占美國人口14% 因空氣質量下降，發(fā)病率逐年升高 我國城市人口鼻竇炎的發(fā)病率大約在5-15% 21. National Center for Health Statistics /nchs/fastats/sinuses.htm2. 中華耳鼻喉-頭頸外科網 http:/ AHRQ的報告:估計美國每年花費5.8億美元用于治療鼻竇炎1鼻竇炎在需處方抗生素疾病中排第五212%的抗生素處方用于治療鼻竇炎3 MEDSTAT調研：19901992年

2、間，鼻竇炎患者活動受限達7千3百萬天4因誤工間接導致的損失或生產力降低與醫(yī)療費用相比更為巨大1. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. In Evidence Report/Technology Assessment, Vol. 9. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 118, 1999.2. McCaig LF, and Hughes JM. Trends in

3、 antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 273):214219, 1995.3. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA. 1997; 278: 901-4. 4. K

4、aliner MA, Osguthorpe JD, Fireman P, et al. Sinusitis: Bench to bedside: Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg (suppl)116:120, 1997.鼻竇炎給患者帶來的痛苦癥狀鼻竇炎發(fā)病的臨床癥狀各異，危害極大急性鼻竇炎1 ：鼻塞流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)面部疼痛和滿脹感嗅覺減退或消失慢性鼻竇炎1 ：鼻堵塞面部疼痛或滿脹感變色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏嗅覺減退或喪失1. Kim W Ah-See. 英國醫(yī)學雜志中文版. 2007

5、;10(3):161-164.2. Reprinted from Australian Family Physician. 2008;37(4):306-310.鼻竇炎給患者帶來的痛苦并發(fā)癥 框內并發(fā)癥框格前蜂窩織炎、框內蜂窩織炎、眶骨膜下膿腫， 眶內壁與眶骨膜下積膿、框內膿腫、球后視神經炎 顱內并發(fā)癥硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、海綿竇炎 其他疾病咽炎、扁桃體炎反復發(fā)作、中耳炎、頑固性氣管炎、支氣管炎和支氣管擴張、支氣管哮喘、胃腸功能紊亂鼻咽癌鼻竇炎對生活質量的影響 鼻竇炎的癥狀導致了患者生存質量(QOL)明顯降低1,2 國際上開發(fā)了很多評價鼻竇炎患者QOL的量表3SF-

6、36、RSOM-31、SNOT-20、RSDI、RhinoQol Gliklich等4使用SF-36調查顯示慢性鼻竇炎患者QOL計分：1. Metson RB. Laryngoscope 2000;3:2428.2. Alobid I. Allergy 2005;60:452458.3. C. M. van Oene. Allergy. 2007, 62: 1359-1371.4. Gliklich RE. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, 113: 104-109.軀體疼痛軀體疼痛社會功能社會功能活力活力總體健康總體健康充血性心力衰竭心絞痛慢性阻塞性肺病背脊

7、疼痛等慢性病患者普通人群顯著低于顯著低于鼻竇炎對生活質量的影響國內研究： 使用SNOT-20量表的研究1顯示，影響QOL的主要問題是：必須擤鼻涕、流黏稠鼻涕、頭暈和鼻涕向后流注意力不集中、缺乏高質量睡眠 使用SF-36量表的研究2發(fā)現病史對患者QOL影響最大，病史越長，其QOL越低：患者長期鼻塞、流涕等癥狀，造成鼻腔通氣引流不良引起睡眠障礙、注意力不集中等生理影響并且妨礙社交功能，也在心理健康方面造成很大影響1.左可軍, 許庚, 史劍波, 等. 慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者的生存質量調查. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2OO6, 41(10): 748-752.2.張永波, 王啟榮, 古林濤, 等

8、. 慢性鼻竇炎鼻息肉生活質量評估及影響因素分析. 山東大學學報(醫(yī)學版) . 2007, 45(11): 1178-81.目 錄 鼻竇炎的危害 鼻竇炎的抗菌治療原則 抗菌藥物的選擇是否需要抗菌治療？ 2007年OtolaryngologyHead and Neck Surgery一篇系統(tǒng)綜述1，2008年Lancet Infect Dis2和Lancet3各發(fā)表了一篇薈萃分析，探討鼻竇炎治療是否需要抗生素1. Richard M. Rosenfeld, et al. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S32-S45. 2. Matt

9、hew E Falagas, et al. Lancet Infect Dis. 2008, 8: 54352.3. Jim Young, et al. Lancet. 2008, 371: 90814.治愈治愈薈萃分析結論：應用抗菌藥物效果優(yōu)于安慰劑組鼻竇炎患者病原體變遷情況患者比例患者比例%時 間病毒病毒需氧菌需氧菌厭氧菌厭氧菌Itzhak Brook. Current issues in the management of acute bacterial sinusitis in children. International Journal of Pediatric Otorhinol

10、aryngology. 2007, 71: 1653-1661.使用抗生素治療更早緩解癥狀Dan Merenstein. Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A randomized double-blind clinical trial. The Journal of Family Practice. 2005, 54(2): 144-151.抗菌治療的必要性l美國每年有2千萬急性細菌性鼻竇炎病例l容易導致嚴重的后遺癥：l包括腦膜炎、腦膿腫、眼眶蜂窩織炎、眼眶膿腫11. Richard M. R

11、osenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.抗菌藥物應用遵循3R原則Right Patient合適的患者合適的患者正確的正確的抗菌藥物抗菌藥物Right Antibiotic恰當的時機恰當的時機Right Time由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，鼻炎時，鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也常因鼻炎引起。因此，目前推薦使用的名詞是鼻-鼻竇炎(rhinosinusitis)，以替代鼻竇炎一詞鼻竇炎的分類200

12、7年美國SAHP臨床指南1將鼻竇炎分為3類：急性鼻-鼻竇炎病毒性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎亞急性鼻竇炎慢性鼻-鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻-鼻竇炎1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.急性鼻竇炎主要致病菌組成Huang WH. Am J Rhinol. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91.（包括厭氧菌）包括厭氧菌）隨著肺炎鏈球菌等菌株耐藥率的增加混合感染多見，合

13、并厭氧菌比例較高經驗性選擇抗菌藥物治療呼吸道感染包括急性細菌性鼻竇炎面臨重大挑戰(zhàn)Jack B. Anon Clin Infect Dis. 2005; 41:S16776.來自全球8項隨機對照臨床試驗Meta分析比較呼吸喹諾酮和-內酰胺類對急性鼻竇炎的療效結論：在臨床可評價的患者中應用呼吸喹諾酮更易獲得臨床成功(OR 1.29, 95% CI 1.031.63) Karageorgopoulos DE, et al. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacteri

14、al sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2008, 178(7): 845-54.莫西沙星 VS 阿莫西林經驗性抗菌治療急性細菌性鼻竇炎治療不當的轉歸急性細菌性鼻竇炎危害：急性細菌性鼻竇炎若未治療或治療不當可造成不可逆轉的改變及轉變?yōu)槁员歉]炎1急性細菌性鼻竇炎易導致患者生活質量下降；同時增加患者經濟負擔21、SIEGERT R. et al. RESPIRATORY MEDICINE. 2000;94:337-344.2、J.M. KLOSSEK et al. Int J Clin Pract.

15、 2005;59:230-238.3、Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.慢性鼻竇炎的危害：慢性鼻竇炎嚴重影響患者生活質量慢性鼻竇炎常合并有獲得性免疫缺陷癥、囊性纖維化和哮喘，對于臨床治療是嚴峻的挑戰(zhàn)3急性鼻竇炎遷延為慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念慢性鼻竇炎規(guī)范治療由手術前、后系統(tǒng)的全身和局部藥物治療、正確手術方式的選擇、連續(xù)的手術后隨訪和處理構成的綜合性治療過程手術目標和基本原則為粘膜炎癥的良性轉歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標結構重建、清除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為手術基本原則特殊注意不

16、能寄希望于單純依靠手術的方式解決，手術本身并不能直接治療炎癥 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎 藥物治療后藥物治療后 慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念時間概念手術前期(術前準備期)：7-14 天手術中期(住院治療期)：8-10 天手術后期(術后隨訪期)：3- 6 月藥物種類抗菌藥物(莫西沙星、阿莫西林+克拉維酸、二代頭孢)不提倡多種抗菌藥物聯合使用使用時間：術后2周停藥全身糖皮質激素：一般情況下出院停藥局部糖皮質激素：(3-6個月)內舒拿、雷諾考特、輔舒良全身局部抗組胺藥物：開思亭、恩理司、愛賽平等黏液促排劑(3個月)：吉諾通等中藥類：鼻淵舒等(3個月)局部處理鼻內鏡隨訪、局部清理的時機和技術 經驗性選擇抗

17、菌藥物的原因經驗性選擇抗菌藥物的原因 由于缺乏充分的目標治療的依據，其中最重要的是臨床微生物學檢查結果滯后 合理經驗性選擇抗菌藥物的意義合理經驗性選擇抗菌藥物的意義 及時、快速控制病情 減輕病情對患者QOL的影響 避免不必要的經濟消耗1(過度治療引起浪費或治療保守延誤時機引起浪費)1. Yoshimi Anzai, et al. The cost-effectiveness of the management of acute sinusitis. Am J Rhinol. 2007, 21: 444-451.選擇正確的抗菌藥物目 錄 鼻竇炎的危害 鼻竇炎的抗菌治療原則 抗菌藥物的選擇合理選擇

18、抗菌藥物原則 能夠全面覆蓋相應常見致病菌，耐藥率低或不易發(fā)生耐藥 感染部位藥物組織濃度高 臨床有效率高 給藥途徑簡易、安全、藥物相互作用少常用抗菌藥物MIC90(mg/L)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌厭氧消化鏈球菌脆弱擬桿菌PSSPPISPPRSP莫西沙星50.1250.12510.258左氧氟沙星2240.25140.516頭孢克洛-16-頭孢曲松0.51482128-頭孢吡肟0.250.5111-1、王睿.等，Chin J Lab Med. 2004，27(11): 739-746 。2、Ellie JC, et al. Antimicrob.Agent

19、s Chemother. 2006; 50: 148-155.PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌；：青霉素敏感肺炎鏈球菌；PISP：青霉素中介肺炎鏈球菌；：青霉素中介肺炎鏈球菌；PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌；：研究中未測定或無活性。：青霉素耐藥肺炎鏈球菌；：研究中未測定或無活性。莫西沙星廣譜覆蓋常見致病菌莫西沙星在鼻竇組織中濃度較高濃度濃度(g/ml)一項研究顯示：給藥3小時及4小時后，莫西沙星在鼻竇中具有很高的藥物濃度11. Borges Dinis et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:142-146.一項對一項對20例需進行外科手術治療的慢性鼻

20、竇炎患者進行的隨機、開放、單中心研究，分別于術前例需進行外科手術治療的慢性鼻竇炎患者進行的隨機、開放、單中心研究，分別于術前3小時及小時及4小時給予小時給予莫西沙星莫西沙星400mg，隨后評價藥物在血漿及鼻竇中的濃度。，隨后評價藥物在血漿及鼻竇中的濃度。莫西沙星快速、有效清除致病菌SPEEDSPEED研究細菌清除率細菌清除率(%)使用莫西沙星治療2、3、4天時，基線各種急性鼻竇炎致病菌的清除率Horacio Ariza et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006, 6:8一項前瞻性、單組、開放、多中心研究，共入選192例影像學和臨床證實為急性

21、鼻竇炎的成年患者，給予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治療前和治療后2、3、4天使用鼻內鏡提取中鼻道分泌物樣本；目的在于評價莫西沙星治療急性鼻竇炎患者時細菌清除率的時間莫西沙星治療急性細菌性鼻竇炎療效卓越 SPEEDSPEED研究治療成功率治療成功率()莫西沙星治療急性細菌性鼻竇炎的成功率可達94.7%Horacio Ariza et al. BMC Ear, Nose and Throat Disorders. 2006, 6:8一項前瞻性、單組、開放、多中心研究，共入選192例影像學和臨床證實為急性鼻竇炎的成年患者，給予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治療前和治療后2、3、4天

22、使用鼻內鏡提取中鼻道分泌物樣本；目的在于評價莫西沙星治療急性鼻竇炎患者時細菌清除率的時間莫西沙星治療AS的最新臨床研究TOPAS研究癥狀緩解平均需要癥狀緩解平均需要3.01.2天，癥狀消除平均需要是天，癥狀消除平均需要是3.61.7天 莫西沙星可快速(3天)、徹底清除致病菌，減少復發(fā)和轉為慢性 莫西沙星治療急性細菌性鼻竇炎臨床療效高達94.9TOPAS研究結論研究結論莫西沙星不良反應發(fā)生率低不良反應發(fā)生率不良反應發(fā)生率()一項自2001年10月到2002年6月對2405例鼻竇炎患者應用莫西沙星治療的研究，結果顯示僅9例患者(0.4%)發(fā)生12次與藥物相關不良反應，且多為胃腸道反應Elieset

23、 W al. Clin Drug Invest. 2004;24(8):431-439.一項自一項自2001年年10月月2002年年6月進行的開放性、非對照研究，對月進行的開放性、非對照研究，對2405例鼻竇炎患者給予莫西沙星治療，目的在于例鼻竇炎患者給予莫西沙星治療，目的在于評價藥物的療效及安全性。評價藥物的療效及安全性。莫西沙星 肝腎雙通道代謝安全性更好 腎功能障礙：腎功能障礙： 包括肌酐清除率包括肌酐清除率30ml/min的重度患者的重度患者 輕度肝功能損害：血漿白蛋白輕度肝功能損害：血漿白蛋白3.1 3.5克克/分升；血清膽紅質分升；血清膽紅質1.5 5毫克分升；無毫克分升；無腹水；無

24、腦癥；凝血酶原時間稍延長（腹水；無腦癥；凝血酶原時間稍延長（3s） 中度肝功能損害中度肝功能損害:血漿白蛋白血漿白蛋白2.5 3.0克分升；血清膽紅質克分升；血清膽紅質5.1 10毫克分升；毫克分升；無或少量腹水，治療后消失；輕度腦癥；凝血酶原時間延長（無或少量腹水，治療后消失；輕度腦癥；凝血酶原時間延長（6s）美國鼻竇變態(tài)反應健康協會(2004年)推薦急性鼻竇炎抗菌藥物治療建議Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1*C44.*禁用于兒童。禁用于兒童。癥狀較輕、過去4 6周未曾使用

25、抗菌藥物的成人患者初始治療方案72小時無效后的調整治療方案阿莫西林/克拉維酸(1.75 - 4 g/250 mg/d)、阿莫西林(1.5 - 4 g/d)頭孢泊肟、頭孢呋新酯或頭孢地尼加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉維酸4g/250mg頭孢三嗪癥狀較輕、過去4 6周曾使用抗菌藥物或者癥狀較重的成人患者初始治療方案72小時無效后的調整治療方案喹諾酮(如加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)大劑量阿莫西林/克拉維酸(4 g/250 mg/d)頭孢三嗪：1 g/d IM或IV(連用5天) 可以覆蓋革蘭氏陽性和陰性菌的聯合用藥大劑量阿莫西林或克林霉素+頭孢克肟大劑量阿莫西林或克林霉素+利福平。利

26、福平不應單獨使用，也不宜連續(xù)使用超過10 14天需對患者進行再評估指南年份推薦內容美國耳鼻喉學和頭頸外科學學會抗生素治療指南1 12008莫西沙星治療成人中重度或之前治療過的或可能細菌治療成人中重度或之前治療過的或可能細菌耐藥的急性細菌性鼻竇炎的替代藥物耐藥的急性細菌性鼻竇炎的替代藥物美國鼻竇炎和變態(tài)反應疾病健康組織成人鼻竇炎臨床實踐指南2 220072007莫西沙星用于初始治療失敗時和多藥耐藥致病菌感染的急性鼻竇炎美國耳鼻喉學和頭頸外科學學會急性鼻竇炎治療指南32004莫西沙星治療成人中重度、或近期有抗生素應用史、治療成人中重度、或近期有抗生素應用史、或或7272小時內其他抗生素治療無效的急

27、性鼻竇炎小時內其他抗生素治療無效的急性鼻竇炎德國42003阿莫西林經驗性治療鼻竇炎，有阿莫西林經驗性治療鼻竇炎，有5%-10%5%-10%的患者出現非的患者出現非過敏性皮炎；對于病情更嚴重過敏性皮炎；對于病情更嚴重 的的 患者，或有危險因患者，或有危險因素者，或一線治療失敗者選用素者，或一線治療失敗者選用莫西沙星莫西沙星作為替代藥作為替代藥口服抗生素對西班牙呼吸道病原菌的活性52003中毒性上頜竇炎、額竇炎或蝶竇炎，或有嚴重基礎疾病的患者選用莫西沙星治療成人急性細菌性鼻竇炎在初級保健中的診治（加拿大）62002如果阿莫西林治療如果阿莫西林治療727296 96 h h癥狀無改善，或阿莫西林癥狀

28、無改善，或阿莫西林治療失敗，推薦選用治療失敗，推薦選用莫西沙星莫西沙星1.DAVID N.F. FAIRBANKS, M.D. Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 13th Edition. . 2007.2.Richard M. Rosenfeld, David Andes, et al. Clinical practice guideline: Adults sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Sur

29、gery. 2007, 137: S1-S31. 3. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jan;130(1 Suppl):1-45.4.Deutsche Gesellschaft fr Hans-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Leitlinie Antibiotiktherapie bei Infektionen an Kopf und Hals (January 2003).5.Sociedad Espaola de Quimioterapia y Sociedad Espaola de O

30、torrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial. Rev Esp Quimioterap. 2003;16:239-25(1).6.Desrosiers M et al. J Otolaryngol. 2002;32:1-12.多國權威指南推薦莫西沙星用于急性鼻竇炎治療在真正需要抗菌藥物治療的患者中，我們應當考慮給予某一類藥物中活性最強的藥物，作為最有效的方式，這不僅可以達到最佳的治療效果，而且可以預防耐藥的出現 Doern GV. Clin Infect Dis. 2001;33(Suppl 3):S187-92.謝謝！鼻竇炎的分類2007年美國SAH

31、P臨床指南1將鼻竇炎分為3類：急性鼻-鼻竇炎病毒性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎亞急性鼻竇炎慢性鼻-鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻-鼻竇炎1. Richard M. Rosenfeld, et al. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery. 2007, 137: S1-S31.急性鼻竇炎主要致病菌組成Huang WH. Am J Rhinol. 2004 Nov-Dec; 18(6): 387-91.（包括厭氧菌）包括厭氧菌）急性細菌性鼻竇炎治療不當的轉歸急性細菌性鼻竇炎危害：急性細菌性

32、鼻竇炎若未治療或治療不當可造成不可逆轉的改變及轉變?yōu)槁员歉]炎1急性細菌性鼻竇炎易導致患者生活質量下降；同時增加患者經濟負擔21、SIEGERT R. et al. RESPIRATORY MEDICINE. 2000;94:337-344.2、J.M. KLOSSEK et al. Int J Clin Pract. 2005;59:230-238.3、Majima Y et al. Am J Med. 2004;117(9A)20s-25s.慢性鼻竇炎的危害：慢性鼻竇炎嚴重影響患者生活質量慢性鼻竇炎常合并有獲得性免疫缺陷癥、囊性纖維化和哮喘，對于臨床治療是嚴峻的挑戰(zhàn)3急性鼻竇炎遷延為慢性鼻

33、竇炎慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療合理選擇抗菌藥物原則 能夠全面覆蓋相應常見致病菌，耐藥率低或不易發(fā)生耐藥 感染部位藥物組織濃度高 臨床有效率高 給藥途徑簡易、安全、藥物相互作用少指南年份推薦內容美國耳鼻喉學和頭頸外科學學會抗生素治療指南1 12008莫西沙星治療成人中重度或之前治療過的或可能細菌治療成人中重度或之前治療過的或可能細菌耐藥的急性細菌性鼻竇炎的替代藥物耐藥的急性細菌性鼻竇炎的替代藥物美國鼻竇炎和變態(tài)反應疾病健康組織成人鼻竇炎臨床實踐指南2 220072007莫西沙星用于初始治療失敗時和多藥耐藥致病菌感染的急性鼻竇炎美國耳鼻喉學和頭頸外科學學會急性鼻竇炎治療指南32004莫西沙星治療成人中重度、或近期有抗生素應用史、治療成人中重度、或近期有抗生素應用史、或或7272小時內其他抗生素治療無效的急性鼻竇炎小時內其他抗生素治療無效的急性鼻竇炎德國42003阿莫西林經驗性治療鼻竇炎，有阿莫西林經驗性治療鼻竇炎，有5%-10%5%-10