延緩兒童近視進展的干預措施

1、延緩兒童近視進展的干預措施一、 前言v近視的發(fā)生率在許多國家和地區(qū)發(fā)展非常高，在美國、歐洲成年人的近視發(fā)生率在20-50，在中國、香港、臺灣和新加坡，青少年近視的發(fā)生率在60-80。v近視進展的速度在青少年期間最快，通常在16歲后逐漸趨于穩(wěn)定。v近視發(fā)生的年齡越小，發(fā)生高度近視(近視度數(shù)6.0DS)的危險性相對就越高。v高度近視與潛在的致盲病變相關，如視網(wǎng)膜脫離、青光眼等。通常高度近視者的生活和日常視覺活動受到影響。同時，近視引起的社會經(jīng)濟后果也非常嚴重。所以對近視發(fā)生、發(fā)展的預防和控制非常重要。二、近視的發(fā)生、發(fā)展以及影響因素v經(jīng)典臨床研究表明以眼軸作為主要指標的眼球生長在1 3歲停止，但是

2、這些研究通常以正視眼作為研究對象，而近視兒童的眼軸持續(xù)至青少年后期。vGoss對屈光不正、眼軸長度和身高進行橫向研究，結果表明眼軸生長延續(xù)時間比經(jīng)典研究中的要長，近視者眼軸變長的停止年齡在女性要早于男性。近視者眼軸停止延長的年齡與身高停止增長的年齡相仿。北京順義學齡兒童屈光不正和視力損害的調(diào)查v趙家良等在北京順義進行了5884名515歲學齡兒童屈光不正和視力損害的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)屈光不正占視力下降原因的89.5， 5歲兒童基本沒有近視(-0.5D)，但是在歲兒童中分別為36.7(男生)和55(女生)。對新加坡和中國廈門的兒童近視發(fā)生率進行比較研究v由于這三類兒童遺傳特征比較接近，因此認為引起它們之間

3、近視發(fā)生率差異的主要是環(huán)境因素。廈門城區(qū)廈門郊區(qū)新加坡城區(qū)調(diào)查人數(shù)132104146近視發(fā)生率9139123Grosvenor比較了79名年輕成人的眼屈光成分及其3年之內(nèi)的變化結果v結果說明：v (1) 不管眼軸變長發(fā)生在正常發(fā)育期之前、之中還是之后，結果是眼軸長度變長，而晶狀體和同齡正視眼區(qū)別很?。籿 (2)當近視逐漸加深時，進展是由于眼軸變長沒有被晶狀體屈光力減少所補償。三、影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素v影響近視發(fā)生、發(fā)展的主要因素是年齡、性別和種族.vLin等將臺灣全島根據(jù)發(fā)達程度分區(qū)，并根據(jù)各階層人群比例抽樣，總共調(diào)查年齡718歲的10，889名學生。v眼軸的增長與近視的進展相對應。v與往

4、年資料相比臺灣兒童近視發(fā)生率呈上升趨勢，在年紀小的組中變化最為明顯。對新加坡學生的研究v 對1005名79歲新加坡學生進行詳細視光學檢查，并且對學生父母進行詳細的問卷調(diào)查詢問近距離工作情況其他危險因素，如父母近視、社會經(jīng)濟地位、光線曝露史也進行評估。v結果發(fā)現(xiàn)，除了社會經(jīng)濟因素之外，近距離工作與兒童近視最相關。v而且越年輕閱讀和近視的聯(lián)系越大。最近的流行病學調(diào)查v比較新的兩個大的流行病學調(diào)查Framingham Offspring EyeStudy和Beaver Dam Eye Study報道在近年出生的人口中，近視發(fā)生率顯著上升。v這意味著環(huán)境因素可能是最可能引起該上升趨勢的原因，盡管尚未能

5、完全排除其他原因。美國國家眼科研究院的研究v美國國家眼科研究院(NEI)對特定兒童人群進行研究來對近視的臨床病因進行分類，調(diào)查了501名515歲的兒童。平均隨訪34月，75的兒童隨訪時間超過16個月。開始出現(xiàn)近視的年齡57歲1115歲近視進展-.D年-0.28 D年初檢時近視程度超過1D 等于或小于lD近視進展平均速率.48D年.41D年性別在青春前期(8、10歲)對近視的進展存在影響，女孩的近視進展比男孩快(p=0003)。近視的進展在白人和非白人兒童之間沒有差別v結論：如果發(fā)生近視年齡越早、初診度數(shù)越高，近視進展越快。 四、近視發(fā)生、發(fā)展的可能機制v盡管機制尚未完全明了，兒童早期的正視化過

6、程和其后的近視進展由環(huán)境和遺傳因素共同起作用的。1、遺傳v最近研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過家譜分析，青少年期發(fā)生的近視與簡單的孟德爾遺傳法則并不完全一致。說明青少年近視具有更加復雜的遺傳特征，可能包括環(huán)境因素的影響。2、環(huán)境因素v形覺剝奪？v近距離工作？vZylbermann對名遺傳背景相似的猶太歲青少年研究，發(fā)現(xiàn)近距離工作和近視關系密切普通學校男生近視發(fā)生率，東正教學校發(fā)生率高達v差別如此大，因為東正教學校學生每天閱讀小時，包括不同大小字體的文章，同時還要將身體前后搖晃v認為長時間近距離工作并伴隨搖擺引起離焦造成近視發(fā)生發(fā)展4、近視發(fā)生、發(fā)展機制假說v關于近視進展致病機制的學說通常都包含近距離工作中長時間

7、持續(xù)調(diào)節(jié)，比較一致的觀點是過度調(diào)節(jié)牽拉鞏膜，導致眼內(nèi)壓升高，造成后鞏膜擴展，眼軸變長，從而產(chǎn)生近視。張力性調(diào)節(jié)(TA)和近視的聯(lián)系v對87名716歲兒童進行檢查，在玩視頻電子游戲前后各18分鐘張力性調(diào)節(jié)的變化。結果說明張力性調(diào)節(jié)最小初始值和最大內(nèi)偏移見于近視的獲得和進展期。近視與眼動參數(shù)的關系v用測量分離性隱斜，發(fā)現(xiàn)近距離內(nèi)隱斜是青少年近視的危險因素v認為內(nèi)隱斜者為放松調(diào)節(jié)性輻輳而維持融像，習慣性放松調(diào)節(jié)（減少輻輳）導致調(diào)節(jié)滯后近視離焦理論v近視初發(fā)兒童對模糊像的調(diào)節(jié)反應是不足（調(diào)節(jié)滯后）的，可能會導致持續(xù)性模糊，從而通過一系列機制分別作用于視網(wǎng)膜色素上皮細胞、脈絡膜黑色素細胞、鞏膜成纖維細胞

8、，導致鞏膜前后徑變長，出現(xiàn)了近視。正常調(diào)節(jié)滯后距離越近滯后越多眼軸變長近視v視網(wǎng)膜像質的下降伴隨調(diào)節(jié)紊亂，在眼軸延長和近視進展中起著作用。v近視初發(fā)兒童的模糊驅使性調(diào)節(jié)下降，雖然只伴隨小量的對真實視標調(diào)節(jié)下降，但是這些下降已經(jīng)有意義。六、對近視發(fā)生、發(fā)展控制的研究、漸進多焦點鏡片v延緩近視進展的方法是改善視網(wǎng)膜朦像。近期一項研究，盡管樣本較小()，用漸進多焦點鏡片試圖提高視網(wǎng)膜上朦像清晰度，（因為漸進多焦點鏡片能夠提供遠、中、近區(qū)域連續(xù)的清晰視覺）。研究中912歲的中國兒童配戴漸進鏡2年，結果近視進展和眼軸增加明顯小于配戴單光鏡的兒童。該研究的結果表明漸進鏡對于控制兒童近視具有積極效果。vLe

9、ung JT，Brown B在香港進行了2年的研究，評估漸進鏡對兒童近視控制的效果。實驗選錄912歲的兒童，隨機分組，每半年進行1次隨訪。v他們認為漸進鏡可以緩解近視進展。v1998年由美國國家眼科研究院（NEI）牽頭，聯(lián)合新英格蘭視光學院、休斯敦大學視光學院等4所高等院校，采用隨機、雙盲的方法對近400名美國近視兒童進行漸變鏡控制近視的研究，與單光鏡進行對照。同期中國的溫州醫(yī)學院和北京同仁醫(yī)院、上海五官科醫(yī)院也采用類似的實驗設計對300名中國近視兒童進行漸變鏡控制近視的研究。v同樣得到漸進鏡可以緩解近視進展的結論、v1980年代后期在美國休斯敦大學開始試驗用RGP來控制兒童近視進展。實驗錄用

10、了100名近視兒童，年齡為813歲，驗配原則是與角膜曲率K讀數(shù)匹配的。對照組則使用單光框架眼鏡。v隨訪為期3年，每隔6個月進行1次檢查。100名錄用兒童中還有56人完成了3年的研究，他們的近視增加為048D3年，而框架眼鏡對照組的近視平均增加量為153D3年。v隱形眼鏡配戴組中，3年期間角膜平均平坦037D，眼軸平均增長048 mm?？蚣苎坨R配戴組在3年研究期間角膜曲率并不顯著改變。v因此結論認為RGP鏡片延緩近視的效果有部分是角膜變平坦。v還研究了中止配戴RGP鏡片后發(fā)生的變化，結果表明如果中止配戴，RGP鏡片對近視進展控制的效果也逐漸消失。v但是545個月內(nèi)，這些兒童的近視平均增加仍顯著小

11、于配戴框架眼鏡的兒童。3、藥物v視網(wǎng)膜像離焦通過生化途徑促進眼軸變長，導致近視加深。v盡管眼球調(diào)控的精確機制尚不清楚，但是有證據(jù)表明多種藥物，包括M受體拮抗劑如阿托品和哌冷西平，對于阻止近視進展有效。v有研究表明M受體拮抗劑可以減少小雞鞏膜粘多糖和DNA的合成，因此設想這些藥物可能直接作用于鞏膜，可能是通過毒性機制。v 1阿托品有效延緩近視進展，但伴隨一些不良反應，如畏光、視近模糊，病人依從性差。vShih等觀察用不同濃度阿托品(0.1、0.25、.5)控制近視效果。與對照組相比，所有阿托品組的近視進展要慢。結果說明各種濃度的阿托品對近視控制都有明顯的效果，而05阿托品最為有效。vTruong HT等使用單眼形覺剝奪的小雞實驗，證明哌冷西平通過非毒性機制控制近視有效。v另外，煙堿膽堿