荊曉岳-胃十二指腸疾病教案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱(chēng)外科學(xué)授課題目胃十二指腸疾病 Disorders of Stomach and Duodenum授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科裝訂線(xiàn)時(shí)間分配胃十二指腸的解剖與生理 5分鐘 胃十二指腸潰瘍的外科治療 15分鐘 胃十二指腸潰瘍?nèi)蟛l(fā)癥的診斷及治療 15分鐘 胃十二指腸潰瘍手術(shù)原則方式及術(shù)后并發(fā)癥 25分鐘 胃癌的診斷及治療方法及鑒別診斷 20分鐘合計(jì) 80分鐘課時(shí)目標(biāo)1.熟悉胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)； 2.掌握其手術(shù)適應(yīng)癥； 3.熟悉其手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥； 4.熟悉其主要手術(shù)并發(fā)癥的診斷及治療原則； 5.熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷治療原則。

2、授課重點(diǎn)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥。授課難點(diǎn)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的診斷及治療。授課形式大班多媒體授課授課方法講授法 講解配合啟發(fā)性提問(wèn)，舉出臨床病例加以說(shuō)明。參考文獻(xiàn)1、外科學(xué)（第七版） 吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社出版思考題1.為何十二指腸球部潰瘍的外科治療是做胃大部切除術(shù)？ 2.胃大部分切除術(shù)后近期最常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？ 3.胃十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則有那些？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字 ） 課程負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 年 月 日 基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）第一節(jié) 解剖生理概要胃的血管，淋巴、神經(jīng) 胃的生理：運(yùn)動(dòng)、分

3、泌 十二指腸的解剖、生理 1、十二指腸位于幽門(mén)和空腸之間，呈“C”型，長(zhǎng)約25cm，分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部 2、分泌堿性腸液，G細(xì)胞分泌胃泌素 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療一、病因： 1、胃酸過(guò)高 2、胃黏膜屏障受損 ： 如某些藥物 3、HP4、其它因素：精神神經(jīng)因素、體質(zhì)、某些疾病如胃泌素瘤等 二、十二指腸潰瘍的外科治療 臨床特點(diǎn)： 1、見(jiàn)于任何年齡，尤為歲左右男性 2、饑餓痛、夜間痛、進(jìn)食緩解 3、燒灼痛、鈍痛，常伴返酸、噯氣 4、查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方 5、鋇餐、內(nèi)鏡檢查多可明確 外科適應(yīng)癥： 1、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：出血、穿孔、瘢痕狹窄性幽門(mén)梗阻 2、嚴(yán)格內(nèi)科治療

4、無(wú)效的頑固性潰瘍術(shù)式： 胃大部切除術(shù)（胃遠(yuǎn)端2/33/4） 畢式：殘胃與十二指腸吻合 畢式：殘胃與近端空腸吻合 迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性 三、 胃潰瘍的外科治療 臨床特點(diǎn)： 1、發(fā)病年齡在40-50歲之間，男性較多 2、胃痛無(wú)規(guī)律，多為進(jìn)食后疼痛 3、查體：壓痛點(diǎn)在臍部偏左 4、體重減輕、貧血、癥狀加重應(yīng)注意惡 5、鋇餐、胃鏡檢查 外科適應(yīng)證：較寬 1、內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā) 2、年齡 > 45歲 腹白線(xiàn)因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)；手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降低的原因。病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成

5、。 疝囊是壁層腹膜的憩室樣的突出部，由疝囊頸和疝囊體組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，又稱(chēng)疝門(mén)，亦即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。各種疝通常即以疝門(mén)部位作為命名依據(jù)，疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織。臨床類(lèi)型 腹外疝有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性等類(lèi)型。易復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回納入腹腔的，稱(chēng)為易復(fù)性疝。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱(chēng)難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連是導(dǎo)致內(nèi)容物不能回納的常見(jiàn)原因。 另有少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝

6、囊；尤其是骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝稱(chēng)為滑動(dòng)疝，也屬難復(fù)性疝。臨床類(lèi)型嵌頓性疝 疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)為嵌頓性疝。病發(fā)生嵌頓后，如其內(nèi)容物為腸管，腸壁及其系膜可在疝門(mén)處受壓，先使靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及其系膜漸借助圖片講解借助圖片講解基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）3、巨大（>3.0cm）惡變 4、并發(fā)癥：梗阻、出血、穿孔等 5、復(fù)合潰瘍 手術(shù)方式： 1、首選 Billrot

7、h 式胃大部切除術(shù) 2、高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù) 3、如癌變按胃癌根治術(shù) 四、胃十二指腸急性穿孔 病因病理：多為幽門(mén)附近的胃或十二指腸前壁穿孔化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌多）感染中毒性休克 臨床特點(diǎn)： 1、長(zhǎng)時(shí)間潰瘍病史 2、誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累 3、突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴(kuò)散，面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速 4、查體：板狀腹、寂靜腹、全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音（+） 5、輔助檢查：氣腹（80%）、WBC、腹穿可抽到滲出液 診斷和鑒別診斷： 1、診斷：病史+臨床表現(xiàn)（癥狀體征）+檢查（KUB、腹穿） 2、鑒別診斷：急性胰腺炎、急性闌尾炎 非手術(shù)

8、治療： 1、適應(yīng)證：年齡小、病史短、癥狀輕、穿孔小、空腹、時(shí)間短、一般情況好 2、治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、針刺 3、觀察：6-8h 癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)手術(shù) 手術(shù)治療： 1、單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 2、胃大部分切除術(shù)：出血、梗阻史、<12h、腹腔炎癥、水腫輕 五、胃十二指腸潰瘍大出血 病因： 1、潰瘍侵蝕基底血管破裂 2、多數(shù)病人可自止，約30%可再出血 臨床表現(xiàn)： 1、黑便及嘔血 2、失血表現(xiàn)：頭暈、眼花、心慌 400ml3、休克表現(xiàn) 800ml4、輔助檢查：急性失血表現(xiàn)、急診胃鏡 鑒別診斷：其他上消化道大出血，腸壁逐漸失去其光澤，彈性和蠕動(dòng)能力，終于變黑壞死。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t

9、色或暗紅色血水，如繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。感染嚴(yán)重時(shí)，可引起疝外被蓋組織的蜂窩織炎。積膿的疝囊可自行穿破或誤被切開(kāi)引流而發(fā)生糞瘺（腸瘺）。 嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上很難截然區(qū)分。腸管嵌頓或紋窄時(shí)，臨床上還同時(shí)伴有急性機(jī)械性腸梗阻。特殊類(lèi)型 有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)人疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱(chēng)為腸管壁疝或Richter疝。 如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是 Mec kel憩室）則稱(chēng) Littre疝。有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況稱(chēng)為逆行性嵌頓。在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性

10、疝時(shí)，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以策安全。 兒童的疝，因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。第二節(jié) 腹 股 溝 疝 腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為骼前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線(xiàn)。 腹股溝和可分為斜疝和直疝兩種。 疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝，斜疝是最多見(jiàn)的腹外疝。 疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)人陰囊，為腹股溝直疝。腹股溝區(qū)解剖概要    腹股溝區(qū)的

11、解剖層次由淺而深，有以下各層：1)皮膚、皮下組織和淺筋膜。2)腹外斜?。浩湓邝那吧霞c臍之間連線(xiàn)以下移行為腱膜，即腹外斜肌腱膜。該腱膜下緣在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚形成腹股溝韌帶。韌帶內(nèi)側(cè)端一小部分纖維又向后、向下轉(zhuǎn)折而形成腔隙韌帶（陷窩韌帶），為股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶，這些韌帶在腹股溝梳傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)中極為重要。腹外斜肌腱膜纖維在恥骨配合多媒體了解疝形成的病因借助圖片講解基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）1、食道靜脈曲張破裂出血 2、膽道出血 3、胃癌出血 4、應(yīng)急性潰瘍等 手術(shù)適應(yīng)證： 1、出血量大，短期內(nèi)出現(xiàn)休克 2、短期（6-8h

12、）輸血600-900ml無(wú)好轉(zhuǎn) 3、短期內(nèi)反復(fù)出血 4、正在進(jìn)行潰瘍藥物治療 5、年齡 > 60歲 6、出血同時(shí)存在梗阻、穿孔 手術(shù)方式： 1、胃大部切除術(shù) 2、潰瘍血管貫穿縫扎及周?chē)芙Y(jié)扎 3、迷走神經(jīng)切斷+引流術(shù)/胃竇切除術(shù) 六、胃十二指腸瘢痕性幽門(mén)梗阻 病理： 1、痙攣性 2、水腫性 3、瘢痕性（需手術(shù)） 幽門(mén)梗阻胃內(nèi)容物滯留嘔吐低氯低鉀堿中毒 臨床表現(xiàn)： 1、嘔吐 2、查體：上腹隆起、胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音 3、X線(xiàn)鋇餐：6h尚有25%存留 處理原則： 1、糾正代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良 2、禁食、胃腸減壓及溫鹽水洗胃 3、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合迷切（老年人） 4、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前

13、1w胃腸減壓、溫鹽水洗胃、糾正水、電解質(zhì)紊亂第三節(jié) 胃癌一、概況 1、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第3位 2、多見(jiàn)于4060歲 3、男：女=3：1二、病因 1、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等 2、外在因素：理化生物（熏制食物、HP） 3、慢性胃?。合⑷狻?、慢性萎縮性胃炎 三、病理結(jié)節(jié)上外方形成一三角形的裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。腱膜深面與腹內(nèi)斜肌之間有骼腹下神經(jīng)及骼腹股溝神經(jīng)通過(guò)，在施行疝手術(shù)時(shí)應(yīng)避免其損傷。3）腹內(nèi)斜肌和腹橫?。焊箼M肌在精索內(nèi)后側(cè)與腹內(nèi)斜肌融合而形成腹股溝鐮或稱(chēng)聯(lián)合腱止于恥骨結(jié)節(jié)。4）腹橫筋膜：腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成骼恥束，現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)

14、特別強(qiáng)調(diào)這一結(jié)構(gòu)。在腹股溝中點(diǎn)上方2厘米、腹壁下動(dòng)脈外側(cè)處，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而造成一個(gè)卵圓形裂隙，即為腹股溝深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。深環(huán)內(nèi)側(cè)的橫筋膜組織較增厚，稱(chēng)凹間韌帶。5）腹膜外脂肪和壁層腹膜。上述可見(jiàn)，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙存在，在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2部分，腹壁強(qiáng)度較為薄弱，這就是腹外疝好發(fā)于腹股溝區(qū)的重要原因。腹股溝管解剖 腹股溝管大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成年人腹股溝管的長(zhǎng)度為45cm。腹股溝管的內(nèi)口即深環(huán)，外口即淺環(huán)。它們的大小一般可容一指尖。以?xún)?nèi)環(huán)為起點(diǎn)，腹股溝管的走向由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。腹股

15、溝管的前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；管的后壁為腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌，腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。女性腹股溝管內(nèi)有子宮圓韌帶通過(guò)，男性則有精索通過(guò)。直疝三角（Hesselbach三角），直疝三角的外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。發(fā)病機(jī)制： 腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。 先天性解剖異常：與睪丸下降有關(guān)，如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全；就成為先天性斜疝的疝疝囊，右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。 后天性腹壁薄弱或缺損：腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可把凹間韌帶牽向

16、上外方，在腹內(nèi)斜肌深面關(guān)閉了腹股溝深環(huán)。腹內(nèi)斜肌收縮時(shí)弓狀下緣即被拉直而向腹股溝韌帶靠攏，有利于覆蓋精索并加強(qiáng)腹股溝管前壁。臨床表現(xiàn)和診斷 重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。開(kāi)始時(shí)腫塊較小，僅僅通過(guò)深環(huán)剛進(jìn)入腹股溝管，疝環(huán)處僅有輕度墜脹感，此時(shí)診斷較為困難?；緝?nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 2、進(jìn)展期胃癌： Borrman分型 結(jié)節(jié)、局限潰瘍、浸潤(rùn)潰瘍、彌漫浸潤(rùn) 四、組織學(xué)分類(lèi) 1、腺癌（乳頭狀、管狀、黏液、印戒細(xì)胞） 2、腺鱗 3、鱗狀細(xì)胞癌 4、未分化癌 5、未分化類(lèi)癌 五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑 1、直接蔓延 2、淋巴轉(zhuǎn)移：16組淋巴結(jié) 3、

17、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 4、腹腔種植六、臨床病理分期 七、臨床表現(xiàn)： 早期無(wú)特異性，重者并發(fā)癥表現(xiàn)，晚期上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、全身消耗 輔助檢查：胃鏡活檢、鋇餐、CEA、OB八、早期診斷： 1、>40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變 2、胃癌前期病變應(yīng)定期系統(tǒng)檢查 3、綜合應(yīng)用檢查手段：X鋇餐、胃鏡+活檢、胃液細(xì)胞學(xué) 九、手術(shù)治療： 1、根治原則：按癌腫位置整塊切除胃全部或大部及大小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)，重建消化道 2、切除范圍離腫瘤邊緣至少5cm 3、切除淋巴結(jié)范圍：分3站、4種術(shù)式 4、近端胃大部分切除應(yīng)切除食管下段3-4cm遠(yuǎn)端胃大切應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm十、綜合治

18、療： 1、全身治療：化療（5-Fu、 MMC、 ADM）、生物免疫治療、中醫(yī)中藥等 2、局部治療：放療、腹腔灌注、動(dòng)脈介入 第四節(jié) 胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后胃出血： 1、原因：術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底； 術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死、術(shù)后10-20天，吻合口縫線(xiàn)處感染 2、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)）保守?zé)o效、失血性休克 再次手術(shù)易復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無(wú)其他癥狀。腫塊常在站立、行走咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇。用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊可向腹腔回納而消失?；丶{后，以

19、手指通過(guò)陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴(kuò)大、腹壁軟弱；此時(shí)如矚病人咳嗽，指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，但一旦移去手指，則可見(jiàn)疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、光滑、叩之呈鼓音?；丶{時(shí)常先有阻力；一旦回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進(jìn)入腹腔時(shí)發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅(jiān)韌呈濁音，回納緩慢。難復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷 除脹痛稍重外，其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。滑動(dòng)性斜疝疝塊除了不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀，滑入疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸可能在疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)被誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開(kāi)，應(yīng)特別注意。嵌頓性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷

20、強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因臨床上表現(xiàn)為腫塊突然增大。并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊張發(fā)硬 且有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜、局部疼痛常較輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔 吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。自行回納的機(jī)會(huì)較少。絞窄性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷臨床癥狀多較嚴(yán)重。但在腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解。因此，疼痛減輕而腫塊仍在者，不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。腹股溝直疝臨床表現(xiàn)和診斷 常見(jiàn)于年老體弱者，其主要臨床表現(xiàn)是當(dāng)病人直立時(shí)，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其它癥狀。直疝絕不進(jìn)入陰

21、囊，極少發(fā)生嵌頓。膀胱有時(shí)可進(jìn)入陰囊 成為滑動(dòng)性直疝，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以注意。鑒別診斷：需與如下常見(jiàn)的疾病相鑒別睪丸鞘膜積液:睪丸鞘膜積液時(shí)腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，其上界可以消楚地摸到；用透光試驗(yàn)檢查腫塊，睪丸鞘膜積液多為透光（陽(yáng)性）。腹股溝斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸；睪丸鞘膜積液時(shí)，睪丸在積液中間，不能捫及實(shí)質(zhì)感的睪丸。交通性鞘膜積液：每日起床后或站立活動(dòng)時(shí)腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺(jué)后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊其體積也可逐漸縮小。透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。精索鞘膜積液：牽拉同側(cè)睪丸可見(jiàn)腫塊移動(dòng)。急性腸梗阻提問(wèn)：1、斜疝的鑒別診斷有那些？借助圖片講解基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）二、十二指腸殘端瘺：

22、 1、原因：殘端包埋不好，血運(yùn)差；近端空腸有梗阻內(nèi)壓增高 2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛+腹膜炎 3、治療：術(shù)后1-2天，殘端縫合+十二指腸內(nèi)引流 術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù)術(shù)后引流管持續(xù)負(fù)壓吸引抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營(yíng)養(yǎng) 三、胃腸吻合口破裂或瘺： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過(guò)大、低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差 2、治療：早期發(fā)現(xiàn)：立即手術(shù)修補(bǔ) 晚期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺營(yíng)養(yǎng)支持 + 抗炎后期經(jīng)久不愈需再次手術(shù) 四、術(shù)后梗阻： 1、輸入段梗阻（畢多見(jiàn)）： A、急性完全性（扭曲、過(guò)長(zhǎng)，過(guò)短、成角）上腹劇痛、頻繁嘔吐、吐后不緩、不含膽汁手術(shù)解除梗阻 B、慢性

23、不完全性（過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短）進(jìn)食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁手術(shù)解除梗阻 2、吻合口梗阻： 機(jī)械性（吻合口小、內(nèi)翻過(guò)多） 進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食物、不含膽汁 手術(shù)解除梗阻 3、輸出段梗阻： 機(jī)械性（粘連、壓迫） 進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐為食物、膽汁 上消化道造影 若不能自行解除需手術(shù)五、胃排空障礙： 胃排空障礙（流質(zhì)改半流時(shí)）殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹（非機(jī)械性因素、動(dòng)力不足）禁食、胃腸減壓、胃動(dòng)力藥、補(bǔ)液、激素、忌手術(shù) 六、傾倒綜合征（進(jìn)食10-20min）： 1、病因：高滲食物入空腸大量細(xì)胞外液入腸腔循環(huán)血量；腸管膨脹5-羥色胺釋放腸蠕動(dòng) 2、治療：少食多餐，勿食甜、熱食

24、物， 進(jìn)餐后平臥5-7min極少數(shù)2年以上未愈者手術(shù) 七、低血糖綜合征（進(jìn)食2-4h）： 1、病因：食物快速進(jìn)入空腸葡萄糖吸收血糖胰島素分泌 2、治療同傾倒綜合征陰睪擠壓時(shí)可出現(xiàn)特有的脹痛感覺(jué):如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更為清除。急性腸梗阻非手術(shù)治療 l歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。因?yàn)閶胗變焊辜】呻S軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能。年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅(jiān)韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物發(fā)生粘連的可能。手術(shù)治療 最有效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)。如有慢性咳嗽、排尿困難·、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓力增高情況或糖尿病存在

25、時(shí)，手術(shù)前應(yīng)先予處理，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)。 手術(shù)方法可歸納為傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁。疝囊高位結(jié)扎術(shù)： 結(jié)扎偏低只是把一個(gè)較大的疝囊轉(zhuǎn)化為一個(gè)較小的疝囊，不能達(dá)到治療目的。嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)，單純囊高位結(jié)扎常能獲得滿(mǎn)意的療效，不需施行修補(bǔ)術(shù)。有些絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，通常也采取單純疝囊高位結(jié)扎，避免因感染使修補(bǔ)失敗，腹壁的缺損應(yīng)在以后另作擇期手術(shù)加強(qiáng)之。加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁：Ferguson法是加強(qiáng)腹股溝管前壁最常用的方法。它是在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌

26、帶上。加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁：修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有四種：Bassini法，把精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。Halsted法把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。McVay法是在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱至恥骨梳韌帶上。Shouldice法 現(xiàn)代觀念認(rèn)為，所有成年腹股溝疝病人，都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損。本法就是將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。淺環(huán)通常在修補(bǔ)術(shù)中顯露疝

27、囊前切開(kāi)，縫合切口時(shí)可再塑，使其縮小。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)代術(shù)手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。1989年 美國(guó)新澤西州疝治療中心 率先開(kāi)展提出問(wèn)題：1、斜疝和直疝如何鑒別?提出問(wèn)題：疝修補(bǔ)的方式有幾種？基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）八、堿性反流性胃炎： 1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進(jìn)食加重+制酸無(wú)效；膽汁性嘔吐；體重 2、治療：嚴(yán)重者Roux-y吻合改道 九、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）： 1、病因：胃切除不夠、輸入段過(guò)長(zhǎng)、潰瘍曠置未切除胃竇黏膜（近端空腸耐酸力減弱） 2、治療：迷走神經(jīng)切斷+切除潰瘍 十、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥： 1、營(yíng)養(yǎng)不足 2、貧血（缺鐵性、巨幼紅細(xì)胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉 4、骨?。幮怨琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松） 十一、殘胃癌：良性病變手術(shù)后5年 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10%2、胃潴留：術(shù)后胃無(wú)張力所致（高選迷切） 3、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致 4、胃小彎壞死（見(jiàn)于高選迷切）5、腹瀉：胃腸道功能紊亂1993年 推出定型產(chǎn)品(美國(guó)巴德 BARD疝環(huán)充填式補(bǔ)片)1997年 北京 中國(guó)首例嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝具備下