臨床醫(yī)學(xué)概論-循環(huán)系統(tǒng)-冠心病

1、臨床醫(yī)學(xué)概論臨床醫(yī)學(xué)概論第二章循環(huán)系統(tǒng)第二章循環(huán)系統(tǒng)第第 五五 節(jié)節(jié)上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀臨床醫(yī)學(xué)院上海中醫(yī)藥大學(xué)普陀臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室“冠心病冠心病” 冠脈粥樣硬化使管腔阻塞致心肌缺血冠脈粥樣硬化使管腔阻塞致心肌缺血 缺氧引起心臟病。與冠脈功能性改變?nèi)毖跻鹦呐K病。與冠脈功能性改變（痙攣），一并稱為冠狀動脈性心臟?。ǒd攣），一并稱為冠狀動脈性心臟?。ɑ蛉毖孕呐K?。ɑ蛉毖孕呐K?。?常見多發(fā)?。撼Ｒ姸喟l(fā)病： 以以40歲以上為多，男性多于女性歲以上為多，男性多于女性“冠心病冠心病”定義定義【冠心病分型】【冠心病分型】根據(jù)：根據(jù)： 冠脈阻塞程度、心肌供血不足發(fā)展程度冠脈阻塞程度、心肌

2、供血不足發(fā)展程度1隱匿型冠心病隱匿型冠心病 無癥狀、無癥狀、ECG改變改變2心絞痛型心絞痛型發(fā)作性胸骨后疼痛發(fā)作性胸骨后疼痛3心肌梗死型心肌梗死型心肌急性缺血性壞死心肌急性缺血性壞死4心力衰竭心力衰竭/心律失常型心律失常型 “缺血性心肌病缺血性心肌病”5猝死型冠心病猝死型冠心病原發(fā)心臟驟停原發(fā)心臟驟停一、心絞痛一、心絞痛 供血不足（冠心病供血不足（冠心?。┬募⌒募⌒孕浴靶慕g痛心絞痛”定義定義【病因和發(fā)病機(jī)制】【病因和發(fā)病機(jī)制】冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈狹窄或部分閉塞冠脈狹窄或部分閉塞擴(kuò)張能力下降擴(kuò)張能力下降血流量減少（滿足一般供氧）血流量減少（滿足一般供氧）心肌負(fù)荷加重心肌負(fù)荷加重( (勞累

3、、激動等勞累、激動等) ) 突發(fā)冠脈痙攣、休克、心動過速突發(fā)冠脈痙攣、休克、心動過速冠脈血流驟減冠脈血流驟減 心肌血液心肌血液不能滿足心肌代謝需要不能滿足心肌代謝需要心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧 心絞痛心絞痛“疼痛疼痛”直接原因直接原因 心肌耗心肌耗氧增加氧增加冠脈血冠脈血流劇減流劇減無氧代謝產(chǎn)物增加無氧代謝產(chǎn)物增加心臟內(nèi)植物神經(jīng)末梢心臟內(nèi)植物神經(jīng)末梢斑斑塊塊破破裂裂冠冠脈脈痙痙攣攣不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛心肌心肌梗死梗死穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛冠脈冠脈不完全閉塞不完全閉塞短暫缺血短暫缺血冠脈冠脈完全閉塞完全閉塞持續(xù)缺血持續(xù)缺血血血栓栓形形成成猝死猝死心肌心肌壞死壞死穩(wěn)定斑塊穩(wěn)

4、定斑塊冠脈冠脈狹窄狹窄心肌心肌缺血缺血心肌心肌損傷損傷病理解剖病理解剖 至少一支冠脈主支狹窄至少一支冠脈主支狹窄 達(dá)達(dá)75以上；側(cè)支循環(huán)以上；側(cè)支循環(huán) 較好者，在狹窄程度更較好者，在狹窄程度更 加嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)心絞痛加嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)心絞痛 510為冠脈痙攣為冠脈痙攣 冠脈小動脈病變等所致冠脈小動脈病變等所致主支狹窄主支狹窄狹窄狹窄75%側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)缺血區(qū)【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】1癥狀癥狀典型心絞痛特點(diǎn)典型心絞痛特點(diǎn)（l） 部位部位胸骨體上、中段后胸骨體上、中段后 波及心前區(qū)波及心前區(qū) 界限不清楚界限不清楚 放射放射（2）性質(zhì)）性質(zhì)壓榨、悶痛或緊縮感壓榨、悶痛或緊縮感 發(fā)作時(shí)被迫停止活動發(fā)

5、作時(shí)被迫停止活動（3）誘因體力活動、激動、飽餐）誘因體力活動、激動、飽餐 寒冷、吸煙、休克等寒冷、吸煙、休克等 勞累或激動當(dāng)時(shí)發(fā)作，在相似條件下發(fā)生勞累或激動當(dāng)時(shí)發(fā)作，在相似條件下發(fā)生（4）持續(xù)時(shí)間）持續(xù)時(shí)間 35 min內(nèi)漸消失內(nèi)漸消失 硝酸酯類制劑舌下含，迅速緩解硝酸酯類制劑舌下含，迅速緩解 數(shù)日至數(shù)周數(shù)日至數(shù)周 1 次，可一日數(shù)次次，可一日數(shù)次2體征體征 一般無特殊體征一般無特殊體征 心率快、血壓高、表情緊張、皮膚多汗心率快、血壓高、表情緊張、皮膚多汗 聽診可聞及奔馬律聽診可聞及奔馬律 暫時(shí)性心尖部收縮期雜音暫時(shí)性心尖部收縮期雜音 乳頭肌缺血、功能失調(diào)致二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌缺血、功能失調(diào)

6、致二尖瓣關(guān)閉不全【輔助檢查】【輔助檢查】0.1mV， ，伴，伴T波倒置波倒置 活動平板、踏車試驗(yàn)活動平板、踏車試驗(yàn) 陽性：陽性：ST段下移段下移0.lmV 、0.08s 禁忌：急性心梗、禁忌：急性心梗、UAP、心衰、心衰 嚴(yán)重心律失?；蛉硇约膊?yán)重心律失常或全身性疾病 STT改變、心律失常等出現(xiàn)時(shí)間改變、心律失常等出現(xiàn)時(shí)間 以及病人活動與出現(xiàn)癥狀之間關(guān)系以及病人活動與出現(xiàn)癥狀之間關(guān)系 靜息時(shí)灌注缺損：心肌梗死后瘢痕部位靜息時(shí)灌注缺損：心肌梗死后瘢痕部位 運(yùn)動后灌注缺損：缺血區(qū)周圍血流增多運(yùn)動后灌注缺損：缺血區(qū)周圍血流增多 適應(yīng)證為：適應(yīng)證為： 明確冠脈病變明確冠脈病變 介入治療或介入治療或C

7、ABG者者 胸痛不能除外心絞痛者胸痛不能除外心絞痛者l 管腔縮小管腔縮小 7075以上嚴(yán)重影響供血以上嚴(yán)重影響供血 5070有臨床意義有臨床意義【診斷依據(jù)】【診斷依據(jù)】典型發(fā)作特點(diǎn)典型發(fā)作特點(diǎn) + 檢查結(jié)果檢查結(jié)果 + 年齡、性別、易患因素年齡、性別、易患因素除外：其他原因胸痛、心前區(qū)不適除外：其他原因胸痛、心前區(qū)不適檢查：疼痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查：疼痛發(fā)作時(shí)心電圖 + 輔助檢查輔助檢查確診：冠狀動脈造影確診：冠狀動脈造影1心絞痛分型心絞痛分型（1）勞累型心絞痛）勞累型心絞痛 WHO“診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)”： 穩(wěn)定型穩(wěn)定型：發(fā)作性質(zhì)發(fā)作性質(zhì)13個(gè)月無明顯改變個(gè)月無明顯改變 誘因、時(shí)間、部位及藥物效果均

8、相似誘因、時(shí)間、部位及藥物效果均相似 初發(fā)型初發(fā)型：初發(fā)時(shí)間不滿初發(fā)時(shí)間不滿 1 個(gè)月個(gè)月 穩(wěn)定型數(shù)月無發(fā)作，再出現(xiàn)未滿穩(wěn)定型數(shù)月無發(fā)作，再出現(xiàn)未滿 1 個(gè)月個(gè)月 惡化型惡化型：穩(wěn)定型近穩(wěn)定型近 3 個(gè)月里疼痛頻率、個(gè)月里疼痛頻率、 程度、誘因等變化較大，并進(jìn)行性惡化程度、誘因等變化較大，并進(jìn)行性惡化 可發(fā)展為心肌梗死、猝死可發(fā)展為心肌梗死、猝死 亦可恢復(fù)成穩(wěn)定型亦可恢復(fù)成穩(wěn)定型（2）自發(fā)性心絞痛）自發(fā)性心絞痛 可發(fā)展為心肌梗死或猝死可發(fā)展為心肌梗死或猝死 臥位型：臥位型：休息熟睡時(shí)發(fā)生，不易為藥物緩解休息熟睡時(shí)發(fā)生，不易為藥物緩解 變異型：變異型：繼發(fā)于冠脈痙攣繼發(fā)于冠脈痙攣 靜息狀態(tài)下發(fā)病

9、，同臥位型靜息狀態(tài)下發(fā)病，同臥位型 心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高段均抬高 急性冠脈功能不全：急性冠脈功能不全：中間綜合征中間綜合征 休息和睡眠中，持續(xù)休息和睡眠中，持續(xù) 30 minl h 無心?？陀^證據(jù)無心梗客觀證據(jù) 梗死后心絞痛梗死后心絞痛： 急性心梗后急性心梗后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛（3）混合性心絞痛）混合性心絞痛 特點(diǎn)：心肌需氧明顯特點(diǎn)：心肌需氧明顯/無明顯增加時(shí)發(fā)生無明顯增加時(shí)發(fā)生 原因：冠脈狹窄，冠脈血流儲備量減少原因：冠脈狹窄，冠脈血流儲備量減少 并經(jīng)常波動并經(jīng)常波動 “不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛” 穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間中間狀態(tài)：穩(wěn)定型心絞痛和

10、心肌梗死之間中間狀態(tài)：初發(fā)性、惡化性、自發(fā)性心絞痛初發(fā)性、惡化性、自發(fā)性心絞痛2鑒別診斷鑒別診斷（1）急性心肌梗死急性心肌梗死l 疼痛較心絞痛劇烈，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)疼痛較心絞痛劇烈，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)l 常伴休克、心律失常和心力衰竭常伴休克、心律失常和心力衰竭l 含硝酸甘油不能使疼痛徹底緩解含硝酸甘油不能使疼痛徹底緩解l 心電圖心電圖“心梗心?！碧卣鳎禾卣鳎篠T段抬高，異常段抬高，異常Q波波l 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血清酶增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血清酶增高（2）心臟神經(jīng)官能癥）心臟神經(jīng)官能癥（3）肋間神經(jīng)痛）肋間神經(jīng)痛（4）其他心血管?。海┢渌难懿。簂 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉

11、不全l 風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎l 肥厚型心肌病等疾病肥厚型心肌病等疾病【治療原則】【治療原則】1發(fā)作時(shí)治療發(fā)作時(shí)治療 （1）休息）休息 發(fā)作時(shí)立即休息發(fā)作時(shí)立即休息 （2）藥物治療口含硝酸酯制劑）藥物治療口含硝酸酯制劑2緩解期治療緩解期治療 應(yīng)避免已知誘發(fā)因素應(yīng)避免已知誘發(fā)因素 并服用抗心絞痛藥物并服用抗心絞痛藥物3常用抗心絞痛藥物常用抗心絞痛藥物（l）硝酸酯制劑硝酸酯制劑硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯 / 緩釋制劑緩釋制劑（2）阻滯劑阻滯劑美托洛爾美托洛爾 減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力耗氧減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力耗氧 與硝酸酯類合用與硝酸酯類合

12、用 支氣管哮喘、心動過緩、重度心衰者不宜支氣管哮喘、心動過緩、重度心衰者不宜（3）鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑地爾硫卓地爾硫卓 抑制心肌收縮，降低耗氧，解除冠脈痙攣抑制心肌收縮，降低耗氧，解除冠脈痙攣 阻滯劑合用會過度抑制心臟阻滯劑合用會過度抑制心臟 停用時(shí)要逐漸減量，避免誘發(fā)冠脈痙攣停用時(shí)要逐漸減量，避免誘發(fā)冠脈痙攣 4外科治療主動脈外科治療主動脈 冠狀動脈旁路移植術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）5介入性治療介入性治療 創(chuàng)傷性小、療效確切、可重復(fù)性創(chuàng)傷性小、療效確切、可重復(fù)性 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 冠狀動脈內(nèi)旋切或旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)旋切或旋磨術(shù) 冠狀動脈內(nèi)支架

13、安置術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù) （PCI） 冠狀動脈內(nèi)激光成形術(shù)冠狀動脈內(nèi)激光成形術(shù) 冠狀動脈內(nèi)超聲成形術(shù)冠狀動脈內(nèi)超聲成形術(shù)【預(yù)防預(yù)防】 預(yù)防動脈粥樣硬化預(yù)防動脈粥樣硬化 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形/支架術(shù)支架術(shù)（PCI）二、心肌梗死二、心肌梗死 冠脈病變基礎(chǔ)（粥樣斑塊）冠脈病變基礎(chǔ)（粥樣斑塊）冠脈冠脈血供急劇減少血供急劇減少 / 中斷中斷心肌心肌持久持久嚴(yán)重嚴(yán)重缺血缺血性性壞死壞死斑斑塊塊破破裂裂冠冠脈脈痙痙攣攣不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛心肌心肌梗死梗死穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛冠脈冠脈不完全閉塞不完全閉塞短暫缺血短暫缺血冠脈冠脈完全閉塞完全閉塞持續(xù)缺血持續(xù)缺血血血栓栓形形成成猝死猝

14、死心肌心肌壞死壞死穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊冠脈冠脈狹窄狹窄心肌心肌缺血缺血心肌心肌損傷損傷【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病因：主要病因：主要冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 偶為偶為冠脈栓塞、炎癥等冠脈栓塞、炎癥等 管腔嚴(yán)重狹窄管腔嚴(yán)重狹窄部分阻塞粥樣部分阻塞粥樣斑塊破裂斑塊破裂血栓血栓血供急劇減少、中斷（側(cè)支未建）血供急劇減少、中斷（側(cè)支未建）嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)急性缺血達(dá)急性缺血達(dá)1h以上以上心肌梗死心肌梗死其他原因：其他原因： 冠脈灌注量銳減冠脈灌注量銳減心肌供氧不足心肌供氧不足 左心負(fù)荷顯增、兒茶酚胺分泌增多左心負(fù)荷顯增、兒茶酚胺分泌增多 心肌需氧量驟增心肌需氧量驟增冠脈明顯供

15、血不足冠脈明顯供血不足n 粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破裂粥樣硬化斑塊內(nèi)膜破裂誘發(fā)血小板聚集誘發(fā)血小板聚集血栓形成血栓形成：23 血栓自溶血栓自溶13 梗死后梗死后24 h造影血管完全阻塞造影血管完全阻塞 心肌梗死后心律失常、休克、心力衰竭心肌梗死后心律失常、休克、心力衰竭 冠脈灌注進(jìn)一步降低冠脈灌注進(jìn)一步降低 壞死范圍擴(kuò)大壞死范圍擴(kuò)大2病理和病理生理變化病理和病理生理變化（1）冠狀動脈病變）冠狀動脈病變廣泛彌漫粥樣硬化廣泛彌漫粥樣硬化，可累及，可累及 1、2 3 支支受累血管腔受累血管腔狹窄狹窄，橫切面，橫切面減少減少75以上以上完全阻塞的血管大多有完全阻塞的血管大多有血栓形成血栓形成（2）心肌病變）心

16、肌病變l 112 h： 凝固性壞死凝固性壞死 QMI并發(fā)并發(fā)： 心包炎癥、附壁血栓、心臟破裂、室壁膨脹瘤心包炎癥、附壁血栓、心臟破裂、室壁膨脹瘤 NQMI（小透壁性）（小透壁性）l 1 2周：壞死心肌周：壞死心肌“肌溶灶肌溶灶” 吸收吸收 纖維化纖維化肉芽組織肉芽組織l 6 8周：瘢痕愈合周：瘢痕愈合陳舊性心梗陳舊性心梗（3）病理生理）病理生理 心室收縮、舒張功能改變心室收縮、舒張功能改變血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化 嚴(yán)重程度取決于：梗塞部位、程度、范圍嚴(yán)重程度取決于：梗塞部位、程度、范圍 “” ： 級級無明顯心衰無明顯心衰 級級左心衰竭左心衰竭 級級肺水腫肺水腫 級級心源性休克心源性休克【臨

17、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 與梗塞大小、部位、側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)與梗塞大小、部位、側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)1先兆先兆： 發(fā)病前數(shù)日發(fā)病前數(shù)日 數(shù)周數(shù)周活動心悸、氣急、煩躁等活動心悸、氣急、煩躁等以初發(fā)型和惡化型心絞痛最為突出以初發(fā)型和惡化型心絞痛最為突出心電圖：一過性心電圖：一過性ST段抬高段抬高/壓低，壓低，T波倒置波倒置/增高增高 2癥狀癥狀（1）最早出現(xiàn)最早出現(xiàn) 清晨，清晨， 部位、性質(zhì)同心絞痛，程度重，時(shí)間長部位、性質(zhì)同心絞痛，程度重，時(shí)間長 休息、口含硝酸甘油多不能緩解休息、口含硝酸甘油多不能緩解 煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感 少數(shù)無疼痛，發(fā)病表現(xiàn)為：休克或心衰少數(shù)無疼痛

18、，發(fā)病表現(xiàn)為：休克或心衰 部分首發(fā)以放射性疼痛部分首發(fā)以放射性疼痛：上腹痛上腹痛、上肢、牙痛、上肢、牙痛（2）全身癥狀）全身癥狀38左右。發(fā)病左右。發(fā)病2448h出現(xiàn)，持續(xù)出現(xiàn)，持續(xù)1周周（3）胃腸道癥狀）胃腸道癥狀惡心、嘔吐，脹氣。呃逆惡心、嘔吐，脹氣。呃逆（4）心律失常）心律失常起病后起病后12周周 伴頭暈、昏厥等伴頭暈、昏厥等室性心律失常室性心律失常：頻發(fā)室早、成對頻發(fā)室早、成對 短陣室速、多源性、短陣室速、多源性、RonT室顫先兆室顫先兆房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯較常見：和束支傳導(dǎo)阻滯較常見： 前壁心梗伴房室傳導(dǎo)阻滯前壁心梗伴房室傳導(dǎo)阻滯梗塞廣泛、危重梗塞廣泛、危重（5）休

19、克與低血壓）休克與低血壓 起病后數(shù)小時(shí)起病后數(shù)小時(shí) 1 周內(nèi)，周內(nèi)， 心肌廣泛壞死心肌廣泛壞死伴容量不足等其他因素伴容量不足等其他因素疼痛緩解后收縮壓疼痛緩解后收縮壓80 mmHg煩躁不安、面色蒼白、脈細(xì)快、大汗淋漓煩躁不安、面色蒼白、脈細(xì)快、大汗淋漓尿少、神志不清尿少、神志不清（6）心力衰竭）心力衰竭 梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào) 嚴(yán)重者嚴(yán)重者，可發(fā)生右心衰，可發(fā)生右心衰3體征體征（1）心臟體征）心臟體征心臟濁音界輕、中度大，心率增快心臟濁音界輕、中度大，心率增快 / 減慢減慢 心尖部心尖部S1減弱、奔馬律，心包摩擦音減弱、奔馬律，心包摩擦音 心尖區(qū)粗糙心

20、尖區(qū)粗糙SM乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）血壓）血壓超急期可增高，幾乎所有患者超急期可增高，幾乎所有患者 血壓均較梗死前降低，血壓均較梗死前降低，多數(shù)不能恢復(fù)至梗死前多數(shù)不能恢復(fù)至梗死前（3）其他）其他與心律失常、休克或心衰有關(guān)體征與心律失常、休克或心衰有關(guān)體征【輔助檢查輔助檢查】1心電圖心電圖（1）特征性改變）特征性改變Q波心肌梗死波心肌梗死： 寬而深的寬而深的Q波波 ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T波倒置波倒置 （梗死區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）（梗死區(qū)對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）無無Q波心肌梗死（波心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死）： 無病理性無病理性Q波，普遍波，普遍ST段壓低段壓

21、低0.lmV 但但aVR、Vl導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高 或?qū)ΨQ性或?qū)ΨQ性T波倒置（波倒置（“冠狀冠狀 T 波波”）（2）動態(tài)變化）動態(tài)變化：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi) 異常高大、兩肢不對稱異常高大、兩肢不對稱T波波急性期急性期：數(shù)小時(shí)后數(shù)小時(shí)后單向曲線單向曲線 12d內(nèi)病理性內(nèi)病理性Q波，波，R波降低波降低 ST段抬高數(shù)日段抬高數(shù)日2周回落周回落，T波平坦倒置波平坦倒置亞急性期（近期）亞急性期（近期）：數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月 ST段在基線，段在基線，Q波持續(xù)存在，倒置波持續(xù)存在，倒置T波漸淺波漸淺陳舊期（慢性期）陳舊期（慢性期）：數(shù)月后：數(shù)月后 ST段和段和T波不變，留下壞死性波不變，留下壞死性Q波

22、波AMI時(shí)時(shí)ECG動態(tài)變化動態(tài)變化 6h： 12h：36h： 72h： 18d（3）心電圖定位）心電圖定位前間隔心梗：前間隔心梗： V1、V2廣泛前壁心梗：廣泛前壁心梗：V1 V6高側(cè)壁心梗：高側(cè)壁心梗： V7、V8正后壁心梗：正后壁心梗： V9、V10右室心梗：右室心梗： V1、V3R、V4R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死ECG急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死ECG2顯示心肌梗死部位和范圍顯示心肌梗死部位和范圍觀察梗死后室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁膨脹瘤觀察梗死后室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁膨脹瘤測定左心室射血分?jǐn)?shù)測定左心室射血分?jǐn)?shù)判斷心室功能判斷心室功能3了解心室壁運(yùn)動了解心室壁運(yùn)動 左心室功能、室壁膨脹瘤

23、左心室功能、室壁膨脹瘤乳頭肌功能失調(diào)乳頭肌功能失調(diào)4實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多、血沉增快白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多、血沉增快起病后起病后2448h，可持續(xù)可持續(xù)13周周（2）血清）血清增高增高 起病起病 6h 612h 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH） 810h 4h 準(zhǔn)確反映梗死范圍，高峰提前判斷溶栓成功準(zhǔn)確反映梗死范圍，高峰提前判斷溶栓成功（3）血）血增高增高 3h（TnT、TnI）【診斷依據(jù)診斷依據(jù)】1診斷診斷 高度警惕：突發(fā)加重而持久胸痛、胸悶高度警惕：突發(fā)加重而持久胸痛、胸悶 突發(fā)心律失常、休克、心衰突發(fā)心律失常、休克、心衰短期內(nèi)心電圖和血清心肌酶等動態(tài)觀察短期內(nèi)心

24、電圖和血清心肌酶等動態(tài)觀察無無Q波、小透壁性心肌梗死波、小透壁性心肌梗死心肌酶價(jià)值更大心肌酶價(jià)值更大2鑒別診斷鑒別診斷（1）心絞痛）心絞痛（2）急性心包炎）急性心包炎 急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎 疼痛發(fā)熱同時(shí)，呼吸咳嗽疼痛加重疼痛發(fā)熱同時(shí)，呼吸咳嗽疼痛加重 全身癥狀不重。一過性心包摩擦音全身癥狀不重。一過性心包摩擦音 ECG：除：除aVR導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高 T波倒置，無異常波倒置，無異常Q波波（3）急腹癥急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 膽石癥等均有上腹部疼痛，并可伴休克膽石癥等均有上腹部疼痛，并可伴休克

25、詳問病史，細(xì)致查體，心電圖和心肌酶詳問病史，細(xì)致查體，心電圖和心肌酶 3并發(fā)癥并發(fā)癥（l）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率發(fā)生率50 缺血壞死收縮障礙，二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全缺血壞死收縮障礙，二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全 心尖部收縮中期喀喇音、吹風(fēng)樣收縮晚期雜音心尖部收縮中期喀喇音、吹風(fēng)樣收縮晚期雜音 后乳頭肌斷裂后乳頭肌斷裂下壁心梗，心衰肺水腫、死亡下壁心梗，心衰肺水腫、死亡（2）室壁膨脹瘤室壁膨脹瘤520 ，左心室，左心室 ST段持續(xù)性抬高段持續(xù)性抬高 超聲心動圖、放射性核素、左心室造影超聲心動圖、放射性核素、左心室造影 局部心緣突出，搏動減弱、反常搏動局部心緣突出，搏動減弱、反常搏動

26、（3）心?。┬募」Ｋ篮缶C合征梗死后綜合征10 心梗后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心梗后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn) 表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎/肺炎、發(fā)熱、胸痛肺炎、發(fā)熱、胸痛 對壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)，對壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)，繼發(fā)自身免疫性疾病繼發(fā)自身免疫性疾病（4）栓塞栓塞16 心梗后心梗后12周周 左室附壁血栓脫落左室附壁血栓脫落 腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞 下肢靜脈血栓脫落下肢靜脈血栓脫落肺動脈栓塞肺動脈栓塞（5）心臟破裂心臟破裂較為少見較為少見 梗死梗死 1 周內(nèi)發(fā)生，心室游離壁破裂周內(nèi)發(fā)生，心室游離壁破裂 心臟壓塞而猝死心臟壓塞而猝死【治療原則治療原則】主要原則：主要

27、原則：保護(hù)維持心功能保護(hù)維持心功能 挽救瀕死的心肌挽救瀕死的心肌 防止梗死面積的擴(kuò)大防止梗死面積的擴(kuò)大 縮小心肌缺血的范圍縮小心肌缺血的范圍 處理嚴(yán)重并發(fā)癥：心律失常、泵衰竭處理嚴(yán)重并發(fā)癥：心律失常、泵衰竭1一般治療一般治療（1）休息保持環(huán)境安靜，防止不良刺激）休息保持環(huán)境安靜，防止不良刺激（2）吸氧最初數(shù)日間斷或持續(xù)吸氧）吸氧最初數(shù)日間斷或持續(xù)吸氧（3）監(jiān)測心率、血壓、心電圖、呼吸）監(jiān)測心率、血壓、心電圖、呼吸 血流動力學(xué)，避免猝死發(fā)生血流動力學(xué)，避免猝死發(fā)生【治療原則治療原則】（4）護(hù)理）護(hù)理第第1周應(yīng)絕對臥床周應(yīng)絕對臥床 易消化、低鈉、低脂流食易消化、低鈉、低脂流食 保持大便通暢保持大便

28、通暢 輕微活動輕微活動防止靜脈血栓形成防止靜脈血栓形成2止痛止痛（1）杜冷丁、嗎啡）杜冷丁、嗎啡（2）罌粟堿）罌粟堿（3）口含硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯）口含硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯 3心肌再灌注心肌再灌注（1）溶栓療法）溶栓療法80年代重大進(jìn)展年代重大進(jìn)展 降低病死率、改善預(yù)后降低病死率、改善預(yù)后 機(jī)制：機(jī)制：纖維蛋白纖維蛋白溶解酶原溶解酶原激活劑激活劑 血栓纖溶酶原血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶溶栓溶栓冠脈再通冠脈再通 常用藥物：常用藥物：尿激酶、鏈激酶、尿激酶、鏈激酶、rt-PA 溶栓治療早開始溶栓治療早開始 l h，死亡率降，死亡率降1.6 鏈激酶抗原性，發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)鏈激酶抗原性，發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng) 半年內(nèi)不宜重復(fù)使用半年內(nèi)不宜重復(fù)使用（2） 溶栓治療后冠脈再阻塞溶栓治療后冠脈再阻塞 急診急診PTCA直接直接PTCA 再通率高，再梗死率低再通率高，再梗死率低 對高?；颊呓档筒∷缆首饔蔑@著對高危患者降低病死率作用顯著 4糾正心律失常糾正心律失常室早、室速室早、室速利多卡因利多卡因室顫室顫非同步直流電非同步直流電除顫除顫二、三度二、三度AVB、心率緩慢、心率緩慢臨時(shí)臨時(shí)起搏器起搏器5抗休克抗休克血容量不足血容量不足