手術(shù)管理制度檢查表術(shù)前后

1、手術(shù)管理制度檢查表患者姓名： 性別：男/女 年齡： 歲 手術(shù)科室： 手術(shù)前診斷： 擬施手術(shù)名稱： 手術(shù)后診斷： 實(shí)際手術(shù)名稱： 手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)者： 第一助手： 第二助手： 手術(shù)級(jí)別：一/二/三/四級(jí) 麻醉醫(yī)師： 麻醉方式： 術(shù)前制度落實(shí)情況，檢查時(shí)間：術(shù)前一日10時(shí)到18點(diǎn)（17時(shí)）審核內(nèi)容審核方法審核要點(diǎn)審核結(jié)果備注術(shù)前檢查制度現(xiàn)場(chǎng)查看病歷1.血常規(guī)有/無(wú)2.尿常規(guī)有/無(wú)3.大便常規(guī)有/無(wú)4.凝血常規(guī)有/無(wú)5.肝功有/無(wú)6.腎功有/無(wú)7.血糖有/無(wú)8.電解質(zhì)有/無(wú)9.血型有/無(wú)10.血型不規(guī)則抗體篩查有/無(wú)11.感染性疾病篩查有/無(wú)12.心電圖有/無(wú)13.胸片有/無(wú)14.腫瘤患者應(yīng)有病理檢查

2、結(jié)果有/無(wú)術(shù)前病例討論制度現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、術(shù)前病例討論記錄本及根據(jù)記錄內(nèi)容詢問(wèn)討論參加人員1.三級(jí)以上及疑難危重新開展手術(shù)均需進(jìn)行病例討論；本病例是否需要討論？有無(wú)病例討論？是/否有/無(wú)2.科主任或副高以上主持是/否3.護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加；是/否4.討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本上，參加人員手工簽字。是/否5.討論是否真實(shí)。是/否6.討論格式是否規(guī)范是/否重大手術(shù)審批制度現(xiàn)場(chǎng)查看病歷是否屬于重大手術(shù)（破壞性、新開展、危險(xiǎn)性較大、危重、特殊手術(shù)）是/否有無(wú)重大審批有/無(wú)手術(shù)分級(jí)管理制度現(xiàn)場(chǎng)查看病歷，查看手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是否符合手術(shù)分級(jí)權(quán)限是/否手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度查看病歷，詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

3、師共同評(píng)估是/否評(píng)估分值2分時(shí)，由科主任組織病例討論是/否手術(shù)知情同意告知制度查看病歷，詢問(wèn)患者家屬談話醫(yī)師為主刀醫(yī)師是/否下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑前完成是/否談話內(nèi)容包括手術(shù)方式、手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥、替代方案、手術(shù)費(fèi)用等內(nèi)容齊全是/否缺少內(nèi)容：簽字順序：談話醫(yī)師先簽署是/否病歷書寫規(guī)范與管理制度現(xiàn)場(chǎng)查看病歷入院記錄是/否24小時(shí)內(nèi)完成有/無(wú)簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否首程有/無(wú)8小時(shí)內(nèi)完成是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否術(shù)前小結(jié)在術(shù)前一日是/否簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否術(shù)前討論記錄有/無(wú)簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單有/無(wú)

4、簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否知情同意書有/無(wú)簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否是否需要會(huì)診是/否 需要會(huì)診者有無(wú)會(huì)診記錄有/無(wú)需要會(huì)診者填寫麻醉前訪視記錄有/無(wú)簽字.格式.內(nèi)容是否符合要求是/否麻醉術(shù)前訪視/麻醉知情同意告知制度現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人，查看病歷主麻醫(yī)師是否親自到病房隨訪是/否術(shù)前訪視記錄是否規(guī)范是/否簽署麻醉知情同意書有/無(wú)圍手術(shù)期合理用藥查看病歷、查看抗菌藥物使用權(quán)限是否應(yīng)使用預(yù)防性抗菌藥物是/否處方用藥是否規(guī)范是/否處方醫(yī)師是否有權(quán)限是/否檢查者： 檢查日期： 術(shù)后制度執(zhí)行情況檢查表，檢查時(shí)間：術(shù)后1-3天每日下午隨訪審核內(nèi)容審核方法審核要點(diǎn)審核結(jié)果備注術(shù)后相關(guān)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看病歷

5、手術(shù)記錄有/無(wú)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成是/否手術(shù)者書寫（特殊情況下第一助手寫，手術(shù)者簽字）是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術(shù)后首次病程記錄有/無(wú)術(shù)后即時(shí)完成是/否 手術(shù)醫(yī)師書寫是/否 簽字、內(nèi)容及格式是否規(guī)范是/否術(shù)后病程記錄有/無(wú) 術(shù)后每日有記錄，連記三天是/否 簽字、內(nèi)容與格式是否規(guī)范是/否 術(shù)后三天手術(shù)者查房1次有/無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄有/無(wú) 簽字、內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術(shù)后麻醉訪視記錄有/無(wú) 簽字內(nèi)容、格式是否規(guī)范是/否術(shù)后麻醉訪視制度現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者麻醉醫(yī)師是否親自到病房進(jìn)行隨訪是/否術(shù)后病情觀察詢問(wèn)患者如出現(xiàn)不適醫(yī)務(wù)人員是否能及時(shí)指導(dǎo)處理是/否非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看記錄，到醫(yī)務(wù)部查看上報(bào)