計(jì)成內(nèi)分泌科臨床藥師修改

1、 目 錄 工作模式 具體工作介紹內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作 07年衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地 09年美國太平洋大學(xué)合作帶教基地 10年衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地 成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組 多科合作開展甲狀腺激素使用管理一、內(nèi)分泌科臨床藥師工作模式時(shí)間時(shí)間星期一星期一星期二星期二星期三星期三星期四星期四星期五星期五上午上午早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測早交班、查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測大交班、查房/藥學(xué)咨詢門診參加主任門診；患者教育早交班；主任大查房；查看醫(yī)囑監(jiān)測下午下午藥師門診、醫(yī)囑審核藥學(xué)查房，用藥分析，建藥歷；醫(yī)囑審核 藥學(xué)查房，病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；病例討論；病區(qū)ADR調(diào)查；醫(yī)囑審核藥學(xué)查房；醫(yī)囑審核；糖尿病知

2、識(shí)大課堂備注備注藥師在日常工作中，需要根據(jù)具體情況參與科外會(huì)診；隨時(shí)接受咨詢；對(duì)于新入院和出院教育進(jìn)行關(guān)注，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、教育。 二、具體工作介紹 患者教育 醫(yī)囑審核 藥師門診一、患者教育糖尿病患者健康教育與評(píng)估流程患者教育（1）入院評(píng)估每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況；對(duì)于非初診的糖尿病患者，除記錄一般情況外，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估。（2）入院教育告之患者病房的常見藥物，并詳細(xì)說明其作用及注意事項(xiàng)；并且發(fā)放教育資料。糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析自變量自變量 B S.E. Wald p OR 95.0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Lower Up

3、per收入收入 2.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.3882.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.388用藥種數(shù)用藥種數(shù) 0.605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.9660.605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.966對(duì)用藥不依從對(duì)用藥不依從 1.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130 0.7241.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130 0.724危害性的認(rèn)識(shí)危害性的認(rèn)識(shí) 對(duì)藥物作用的對(duì)藥物

4、作用的 1.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.0521.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.052認(rèn)識(shí)程度認(rèn)識(shí)程度 健康教育健康教育 1.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0.4731.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0.473家庭關(guān)心家庭關(guān)心 1.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.084 0.6461.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.084 0.646對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)醫(yī)生信任程度 1.30

5、4 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 1.304 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析J .中國藥房, 2010,21(45).（3）住院期間的教育 對(duì)患者進(jìn)行藥物知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項(xiàng)等, 血糖自我監(jiān)測等。對(duì)患者進(jìn)行床邊藥學(xué)查房，有針對(duì)性的教育，內(nèi)容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監(jiān)測計(jì)劃。計(jì)成.臨床藥師對(duì)提高藥學(xué)服務(wù)滿意度的研究.中國藥房，2012,02糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析自變量自變量回歸系數(shù)回歸系

6、數(shù)r r 標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤卡方值卡方值P P值值OROR值值血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測2.3821.1584.2350 0.04010.830用藥種類用藥種類-0 0.9240 0.5153.2210 0.0730 0.397用藥頻次用藥頻次5.3232.7543.7360 0.053205.065對(duì)疾病重視對(duì)疾病重視程度程度-3.6350 0.87517.2620 0.0000 0.026對(duì)用藥重要對(duì)用藥重要性認(rèn)知程度性認(rèn)知程度0 0.8560 0.5522.4100 0.0 0212.354健康教育健康教育-1.0130 0.5333.6080 0.0570 0.363計(jì)成,葛衛(wèi)紅. 2010年臨床藥學(xué)

7、學(xué)術(shù)年會(huì),二等獎(jiǎng)（4）出院教育：出院時(shí)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次教育效果評(píng)價(jià)。在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，進(jìn)行個(gè)體化出院教育，內(nèi)容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項(xiàng)等；血糖自我監(jiān)測；糖化血紅蛋白監(jiān)測；糖尿病的控制目標(biāo)等。工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂工作效果舉例：糖尿病知識(shí)大課堂 患者，有“1型糖尿病”8年，一直應(yīng)用胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，血糖波動(dòng)較大，時(shí)有低血糖發(fā)生。1月前測血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步控制血糖入院。 該患者入院后1周參加病區(qū)的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素

8、治療的誤區(qū)，胰島素種類、使用方法和注意事項(xiàng)等。 患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進(jìn)食。 措施 一方面：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導(dǎo)致胰島素作用時(shí)間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩(wěn)，建議其餐前30分鐘皮下注射； 一方面：與其床位醫(yī)生溝通，告知患者真實(shí)病情?；颊呓邮芩帋熃ㄗh，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖癥狀，出院繼續(xù)使用胰島素治療。010203

9、040評(píng) 分患者接受藥學(xué)服務(wù)前后的評(píng)分2服務(wù)前服務(wù)后*p0.01臨床藥學(xué)科研課題 “紫禁城藥師國際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統(tǒng)基本信息既往病史檢查數(shù)據(jù)治療方案隨訪方案初診信息相關(guān)病史檢查數(shù)據(jù)治療方案檢查方案復(fù)診信息達(dá)標(biāo)評(píng)估初診評(píng)估出院評(píng)估隨訪評(píng)估評(píng)估系統(tǒng)患者聯(lián)絡(luò)隨訪提示隨訪系統(tǒng)階段血糖歷史病程藥物治療數(shù)據(jù)管理科研用藥檢索統(tǒng)計(jì)二、醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核舉例（醫(yī)囑審核舉例（1 1） 患者有 2型糖尿病、糖尿病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復(fù)方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。 臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯(lián)用，兩者均可導(dǎo)致血鉀升高，

10、尤其對(duì)于糖尿病腎病患者，會(huì)導(dǎo)致血鉀急劇升高 ，故建議嚴(yán)密監(jiān)測患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉(zhuǎn)。醫(yī)囑審核舉例（2）發(fā)現(xiàn)和解決存在的或潛在的藥物不良反應(yīng) 病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調(diào)脂等綜合處理。 臨床藥師分析：患者同時(shí)使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時(shí)，導(dǎo)致血漿濃度升高，增加ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)； 普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經(jīng)肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工

11、酶代謝，極少引起藥物在體內(nèi)的蓄積， 故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發(fā)生率。 臨床藥師建議：將調(diào)脂的治療方案改為：普伐他汀20mg qn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。計(jì)成,葛衛(wèi)紅,高山. 內(nèi)分泌科臨床藥師參與臨床治療的實(shí)踐和體會(huì)J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008,28（19）.針對(duì)措施 匯總：每月底將審核的問題總結(jié)、匯總，在早交班時(shí)通報(bào)，并向醫(yī)療負(fù)責(zé)醫(yī)生及科室主任匯報(bào)，以引起臨床的重視； 授課：將平時(shí)問題匯總，并針對(duì)主要問題進(jìn)行分析，總結(jié)成幻燈，定期對(duì)管床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行講解，并在培訓(xùn)前后對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估，從而促進(jìn)合理用藥概念的深化，以保證醫(yī)

12、囑問題的減少； 培訓(xùn)：定期就存在的難點(diǎn)按藥理分類系統(tǒng)進(jìn)行培訓(xùn)，集中授課，并在授課前后對(duì)其知識(shí)掌握程度進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)囑匯總醫(yī)囑匯總工作效果藥師教育前后不合理用藥醫(yī)囑例數(shù)比較計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 藥學(xué)干預(yù)對(duì)促進(jìn)合理用藥的效果分析J.中國藥房 , 2011,22(26). 藥師干預(yù)接受率 Z=3.17，P=0.002（P0.05）不合理用藥醫(yī)囑數(shù) Z=2.37，P=0.018（P0.05）計(jì)成,葛衛(wèi)紅,張海霞. 內(nèi)分泌科臨床藥師促進(jìn)合理用藥的效果分析J.藥學(xué)與臨床研究 , 2011,19(02). 三、內(nèi)分泌藥師門診工作 人員組成：1名醫(yī)生和1名藥師 工作任務(wù)： 醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的診斷、治療方案的確定等

13、； 藥師負(fù)責(zé)藥物的選擇、教育、隨訪等。流程圖流程圖入診出診計(jì)成,葛衛(wèi)紅,初瑮榮. 臨床藥師參與內(nèi)分泌門診模式的探討與體會(huì)J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 , 2010,30(3). 參與診療舉例參與診療舉例 患者，男，80歲，獨(dú)居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。 醫(yī)師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？ 主要口服藥物主要口服藥物胰腺胰腺血糖水平肌肉和肌肉和脂肪脂肪肝臟肝臟雙胍類雙胍類TZDs雙胍類雙胍類磺脲類格列奈類格列奈類TZDs-糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑胃腸道胃腸道雙胍類雙胍類西格列

14、汀( DPP-4 抑制劑 )活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4

15、inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄的攝取葡萄的攝取R： 1. 飲食控制；適量運(yùn)動(dòng)； 2. 規(guī)律監(jiān)測血糖，定期復(fù)查糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能； 3. 磷酸西格列汀片 100mg po qd； 4. 定期到內(nèi)分科隨診。單獨(dú)開設(shè)臨床藥師門診九層之臺(tái)，起于累土；千里之行，始于足下。內(nèi)分泌科臨床藥師目前工作 07年衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地 09年美國太平洋大學(xué)合作帶教基地 10年衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地 成立全院糖皮質(zhì)激素管理小組 多科合作開展甲狀腺激素使用管理糖尿病患者用藥依從率影響因素的多

16、因素分析自變量自變量 B S.E. Wald p OR 95.0% C.I.for EXP(B) Lower Upper Lower Upper收入收入 2.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.3882.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.388用藥種數(shù)用藥種數(shù) 0.605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.9660.605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.966對(duì)用藥不依從對(duì)用藥不依從 1.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130

17、 0.7241.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130 0.724危害性的認(rèn)識(shí)危害性的認(rèn)識(shí) 對(duì)藥物作用的對(duì)藥物作用的 1.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.0521.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.052認(rèn)識(shí)程度認(rèn)識(shí)程度 健康教育健康教育 1.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0.4731.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0.473家庭關(guān)心家庭關(guān)心 1.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.

18、084 0.6461.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.084 0.646對(duì)醫(yī)生信任程度對(duì)醫(yī)生信任程度 1.304 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 1.304 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 計(jì)成，葛衛(wèi)紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析J .中國藥房, 2010,21(45).糖尿病患者出現(xiàn)低血糖影響因素的多因素分析自變量自變量回歸系數(shù)回歸系數(shù)r r 標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤卡方值卡方值P P值值OROR值值血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測2.3821.1584.2350 0.04010.830用藥種類用藥種類-0 0.9240 0.5153.2210 0.0730 0.397用藥頻次用藥頻次5.3232.7543.7360 0.053205.065對(duì)疾病重視